Бічний аміотрофічний склероз

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Аміотрофічний бічний склероз
ALS Coronal.jpg
МКХ-10 G12.2
DiseasesDB 29148
MedlinePlus 000688
eMedicine neuro/14

Аміотрофічний бічний склероз (також відомий як захворювання моторних нейронів, Мотонейронне захворювання, хвороба Шарко, в англомовних країнах — хвороба Лу Геріга) — невиліковне дегенеративне захворювання центральної нервової системи, що повільно прогресує. При захворюванні уражаються верхні (моторна кора головного мозку) і нижні (передні роги спинного мозку і ядра черепно-мозкових нервів) рухові нейрони, що призводить до паралічу і атрофії м'язів.

Хвороба вперше описана в 1869 році Жаном-Мартеном Шарко.

Зміст

Історія відкриття та дослідження[ред.ред. код]

До Шарко[ред.ред. код]

Вперше термін «бічний аміотрофічний склероз» було використано в 1874 році Жаном-Мартеном Шарко. Але відокремленню бічного його в окрему нозологічну одиницю передувала серія відкриттів, пов'язаних з фізіологією моторної системи та хворобами, пов'язаними з БАС.

Аман Дюшен

Ще в 1811 році Чарльз Белл, а слідом за ним Франсуа Мажанді в 1822 році довели, що передній корінець складається з рухових волокон, в той час як задній – з чутливих (так званий закон Белла-Мажанді). Той самий Белл в 1830 році спостерігав жінку з прогресуючим паралічем кінцівок та язика, але зі збереженою чутливістю. Розтин показав, що передня частина спинного мозку була змінена, а задня була нормальною. Всі ці відкриття та вже існуючі серед тогочасних фізіологів думки про можливість нейрогенної атрофії м'язів вказували на те, що ушкодження передніх рогів може призвести до паралічу.

В 1850 році Франсуа Аран описав синдром, який він назвав прогресуючою м'язевою атрофією (виникає при ушкодженні мотонейронів передніх рогів і протікає за типом периферичного паралічу). Аман Дюшен стверджував, що описав такий самий синдром на рік швидше, але не опубліковував роботи. Між вченими конфлікту не виникло, але під впливом Дюшена Аран стверджував, що прогресуюча м'язова атрофія має міогенне походження. В 1853 році Крувельє, дослідивши такий же випадок та виконавши аутопсію, прийшов до висновку про нейрогенне походження хвороби. В 1859 році Фроманн та Дюменіль незалежно один від одного опублікували опис прогресуючої м'язевої атрофії з бульбарними розладами. В 1860 році Дюшен відокремив прогресуючий бульбарний параліч від прогресуючої м'язевої атрофії (грунтуючись на різниці у швидкості виникненні бульбарних розладів). В той же рік Люїс описав зміни в мотонейронах передніх рогів при ПМА.

Жан-Мартен Шарко[ред.ред. код]

Жан-Мартен Шарко

В 1869 році Жан-Мартен Шарко разом з Аліксом Жоффруа дав детальний опис хвороби (але ще не виділив її, як окрему нозологічну одиницю), яка згодом ним же буде названа «бічним аміотрофічним склерозом». Його припущення базувалися як на даних розтину, так і на даних клініки. Так, при розтині ним було відмічено, що пошкодження зазнають не тільки мотонейрони передніх рогів, але й бічні стовпи спинного мозку. Ними була описана детальна клінічна картина: симптоми, що відносилися до пошкодження верхнього мотонейрону (гіперрефлексія, спастичність), симптоми пошкодження нижнього нейрона (атрофія м'язів, фасцикуляції), бульбарні розлади (втрата міміки, гугнявість, відкритий рот, дисфагія), відсутність ментальних та чутливих розладів, відсуьність розладів з боку органів малого тазу. Шарко відділив бічний аміотрофічний склероз від прогресуючої м'язової атрофії, грунтуючись на повільному розвитку останнього, відсутності ураження довгастого мозку та відстуності спастичності.

Подальші дослідження[ред.ред. код]

Олексій Якович Кожевніков

В 1875 році Вільгельм Ерб описав первинний бічний склероз, однак, він не вважав його окремим від бічного аміотрофічного склерозу захворювнням. В 1883 році Жюль Дежерін об'єднав бічний аміотрофічний склероз та прогресуючий бульбарний параліч, а в 1892 році і Вільям Говерс об'єднав бічний аміотрофічний склероз, прогресуючий бульбарний параліч та первинний бічний склероз, вважаючи, що ці захворювання є проявов ураження моторної системи і відмінність між ними полягає у рівні ушкодження (верхній та/або нижній мотонейрони) та швидкості прогресування. В тому ж 1883 році Кожевніков першим на теренах Російської імперії описав бічний аміотрофічний склероз.

В 1900 році появилося перше повідомлення про високий рівень смертності від бічного аміотрофічного склерозу серед племені Чаморро на Гуамі. В 1911 році про такий же високий рівень захворювності на півострові Кії повідомив Міура. У 1933 році Волтер Брейн створив новий термін — «хвороба мотонейрона» — і об'єднав у цій категорії усі види ушкодження мотонейрона. В 1936 році Окайя вперше описав комплекс БАС-паркінсонізм на Гуамі. Ці ж самі явища (високий рівень бічного аміотрофічного склерозу та комплекси БАС-паркінсонізм) з 1952 по 1954 роки спостерігали Хірано, Курланд, Кьорнер, Арнольд та Малдер. Остаточно комплекс БАС-паркінсонізм-деменція (Гуам-тип бічного аміотрофічного склерозу) був описаний Асао Хірано в 1961 році. В 1963 році Гайдушек описав випадок БАСу в Новій Гвінеї. В 1955 році Малдер та Курланд вперше описали сімейний тип бічного аміотрофічного склерозу.

Пошуки етіології були різнонаправленими. Говерс вважав, що основою розвитку хвороби є генетично обумовлений дефект метаболізму нейронів. В СРСР проводилися дослідження для підтвердження вірусної теорії хвороби. Макакам-резус вводилися суспензії від хворих з БАС; це викликало стан подібний на БАС, однак такі ж дослідження в США не дали результату. Успішнінішими були дослідження впливу екзотоксинів для Гуам-типу хвороби: було встановлено роль токсинів, що містяться в саго для розвитку бічного аміотрофічного склерозу. Протягом 80-90-х років XX століття був проведений ряд генетичних досліджень. Було встановлено про роль мутації гена SOD1. Протягом «генетичних» досліджень було встановлено роль цілої низки генів для розвитку БАСу, серед них SETX, при якому розвивається ювенільний бічний аміотрофічний склероз та особливо гена TARDBP (TDP-43), мутації якого спостерігаються і при спорадичному, і при сімейному типі хвороби.

Анатомічні основи[ред.ред. код]

При БАС ушкоджуються нейрони як в корі (верхній мотонейрон), так і нейрони в довгастому мозку та спинному мозку (нижній мотонейрон). Саме тому важливе чітке розуміння анатомії моторної системи.

Перший мотонейрон розміщений в ядрах передніх рогів спинного мозку або в ядрах довгастого мозку. Його аксони безпосередньо прямують до м'яза і забезпечують його моторну іннервацію. При ушкодженні цього нейрона (чи аксона) виникає периферичний («млявий») параліч, який характеризується атонією, атрофією, фасцикуляціями м'яза та відсутністю рефлексів (арефлексія). Другий мотонейрон розміщений в прецентральній звивині; його аксони прямують до нейронів в довгастому та спинному мозку. При його ушкодженні (чи аксона) виникає центральний («спастичний») параліч, який характеризується гіпертонусом, відсутністю атрофії та появою патологічних рефлексів.

Мотонейрон, який розміщений в довгастому чи спинному мозку називається нижнім, а мотонейрон в корі – верхнім. Такі назви даються нейронам як через їхнє розташування в ЦНС, так і через те, що верхній нейрон контролює діяльність нижнього. Шлях від верхнього нейрона до нижнього називається кірково-спинномозковим шляхом (лат. tractus corticospinalis), якщо нижній нейрон розміщенний в спинному мозку і кірково-ядерним (лат. tractus corticonuclearis), якщо в довгастому мозку. Ці шляхи належать до пірамідних шляхів, тобто до тих шляхів, завдяки яким людина здатна до усвідомлених рухів.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Якщо не враховувати ендемічні регіони, то показники захворюваності та поширеності є однаковими для всього світу. Показник захворюваності складає 0,2—2,4 випадки на 100 000 населення. Показник поширеності — 0,8—7,3 випадки на 100 000 населення. Популяційний ризик становить 1:400. Для ендемічних районів, до яких відносяться райони Хобара та Козагава півострову Кії, що розташований на острові Хонсю, острови Гуам, Тініан та Рота, що відносяться до Маріанських островів та південне узбережжя Західної Нової Гвінеї, показники можуть бути в сто раз вищі. Співвідношення між хворими чоловіками та жінками складає 1,3—1,5:1 і спадає з кожною новою декадою. В районі 65-70 років співвідношення вирівнюється, хоча це може бути пов'язано з вищою тривалістю жіночого життя і, як наслідок, більшою кількістю жінок такого віку, ніж чоловіків. Расові співвідношення (якщо не враховувати ендемічні регіони) є вивченими недостатньо. Американські дані свідчать про співвідношення між білими та іншими расами становить 1,6:1, хоча ряд дослідників вважає, що вивчення поширеності БАСу між небілими расами значно поступається вивченню цієї ж поширеності між білими американцями. Пік захворювання припадає на 55-75 років, а віковий діапазон сягає 20-80 років. БАС після 75 років трапляється рідко і таким чином не належить до вікових хвороб; з іншого боку вік є одним з чинників ризику. Виживаність сягає 2-3 років після встановлення діагнозу бічного аміотрофічного склерозу з бульбарним дебютом та 3-5 років у випадку іншого дебюту. 90% випадків бічного аміотрофічного склерозу відносяться до спорадичного типу. 5-10% випадків відносяться до сімейного типу бічного аміотрофічного склерозу, з них 10-20% пов'язані з мутацією гена SOD1, 5-10% пов'язано з геном TARDBP і 3-4% з геном FUS.

Фактори ризику[ред.ред. код]

Єдиними безсумнівними факторами, які підвищують ризик захворіти на спорадичний бічний аміотрофічний чклероз є вік та стать. З огляду на співвідношення хворих чоловіків та жінок стає зрозуміло, що чоловіча стать підвищує шанси на діагноз. У старших людей хвороба діагностується частіше, ніж у молодих; існує припущення, що зі значним старінням людства (яке особливо спостерігається у розвинутих країнах) діагнози «бічного аміотрофічного склерозу» та інших нейродегенеративних хвороб ствитимуться частіше.

Було проведено багато досліджень, метою яких було знайти інші потенційні фактори. До таких можна з різним ступенем вірогідності:

  • куріння – дослідження в Нідерландах показали, що співвідношення курців та некурців, які хворі на боковий аміотрофічний склероз, складає 1,38:1. Як саме куріння сприяє розвитку хвороби ще не з'ясовано;
  • спорт та травма – дослідження серед італійських футболістів показало, що їх ризик захворіти значно вищий, ніж у решти популяції (з 2000 по 2006 роки було діагностовано 5 випадків бокового аміотрофічного склерозу). Вважається, що цьому сприяють генетичні фактори та екзогенні фактори, наприклад, гербіциди. Дослідження з колишніми футболістів з НФЛ показали, що смертність від нейродегенеративних хвороб, в тому числі і боковго аміотрофічного склерозу в чотири рази вища, ніж очікувалося. Це можна пов'язати з травматичністю спорту, але дослідження в Швеції з хворими з травмами голови та в Рочестері, Міннесота, з гравцями футбольної команди, не знайшли ніякої залежності мід цими явищами, тому травма та спорт залишаються дискутабельними факторами ризику;
  • довгий час вважалося що у ветеранів Другої світової війни, В'єтнамської війни і в тих, хто воював в Перській затоці захворюваність на боковий аміотрофічний склероз вища середнього пуляційного показника. Однак останні дослідження не підтвердили таку закономірність;
  • такі фактори, як електричні ушкодження, важкі умови праці, праця фермером є слабо доведеними факторами ризику розвитку цієї хвороби.

Алкоголь, контакт з тваринами, алергія, хвороби в дитячому віці, проживання в сільській місцевості, менопауза, гастректомія чи злоякісні процеси в анамнезі непов'язані з вищим ризиком виникнення бокового аміотрофічного склерозу.

Етіологія[ред.ред. код]

Згідно сучасних уявлень, БАС є поліетіологічним захворюванням, тобто таким, яке виникає внаслідок дії декількох патологічних факторів, як екзогенних, так і ендогенних: генних мутацій, особливостей метаболізму нейронів, екзотоксинів, вірусів.

Екзотоксини[ред.ред. код]

Теорія про виникнення хвороби через вплив токсинів є однією з найперших. Так, було помічено, що серед жителів островів Гуам та Рота БАС є значно поширеніший, ніж серед інших популяцій. Також, було виявлено, що концентрація алюмінію та заліза у воді є вищою, ніж норма, в той час, як концентрація кальцію та магнію – нижча. Була запропонована гіпотеза про те, що низький рівень кальцію спричиняє вторинний гіперпаратиреоїдизм та збільшення прогикнення алюмінію в мотонейрони, що в свою чергу спричиняє їх загибель (шляхом порушення фосфорилювання нейрофіламентів та підвищення їх Fe2+-залежного вільнорадикального пошкодження).

Іншою токсичними речовинами виступають β-метиламіно-L-аланін (BMMA) та циказину, які містяться в листі та насінні сагової пальми (саго є традиційним харчовим інгредієнтом жителів цих островів). BMMA є ексайтотоксином (тобто впливає на NMDA-рецептори). Циказин здатний проникати через гемато-енцефалічний бар'єр та проникати в нейрони. Тут він перетворюється на метилазоксиметанол, який активує вільнорадикальну реакцію; як наслідок – метилювання білків, внутрішньоклітинна продукція патологічних хімічних утворень та дегенерацію нейрона. Підтвердження дії рослинних токсинів підкріплюється також наявнісю інших нейродегенеративних захворювань, спричинених рослинними токсинами: латиризм, хвороба Конзо.

Серед учасників війн (Другої світової, В'єтнамської, війни в Перській затоці) рівень поширеності БАС також вищий (приблизно в два рази), що дозволило припустити роль у розвитку хвороби ФОС.

Вірусна теорія[ред.ред. код]

Існує ряд вірусів, які є тропними стосовно мотонейронів. Найвідомішим з них є поліовірус, який викликає поліомієліт. При цій хворобі уражаються нижні мотонейрони і при найгіршому розвитку виникають паралічі. Крім того, у тих хто перехворів на поліомієліт значно частіше розвивається БАС, ніж у решти популяції. Іншими вірусами, які також впливають на ЦНС та ПНС, а отже розглядаються як потенційні збудники, є ВІЛ, герпевіруси, вірус Коксакі, ентеровіруси.

Вірусна теорія базується на можливості вірусів довгий час перебувати в організмі, в середині клітин, і при цьому ніяк не проявлятися (відсутність запалення та будь-який клінічних проявів). При цьому можлива ситуація, коли навіть при детальному дослідженні не вдається знайти вірусні частки. В 50-х роках XX століття, при введені суспензії тканини мозку хворих тварин здоровим, в останніх виникали симптоми БАСу. Проте, подальші дослідження не довели виникнення хвороби при введенні суспензії. При сучасних дослідженнях із застосуванням ПЛР роль вірусів в розвитку хвороби залишається неясною: з одного боку наявні реакції активації імунітету у хворих на БАС при введенні антигену поліовірусу, знайдені сліди ентеровірусів, чітко описаний зв'зок СНІДу та ушкоджень нервової системи, а з іншого боку – чітких доказів розвитку хвороби під дією вірусу не знайдено.

Генетичні мутації[ред.ред. код]

Супероксиддисмутаза 1[ред.ред. код]

Ряд випадків БАСу пов'язують з мутацією в гені, який кодує утворення супероксиддисмутази 1 – важливого антиоксидантного ферменту, який міститься в цитозолі клітини. Сама СОД1 є димером з двома ідентичними β-ланцюгами та активним центром з Cu+ (використовується для участі в реакціях з радикалами); іншим елементом є цинк (Zn), який стабілізує структуру фермента. Мутації в гені приводять до «мутантної» нестабільної будови при якій «стабілізуючий» атом Zn може втрачатися, а також підвищується доступ вільних радикалів до Cu+ , і як наслідок – до утворення ще сильніших радикалів.

Існує кілька версій, які пояснюють виникнення хвороби при мутації гена. Перша з них логічно пов'язана з втратою антиоксидантної функції мутантного фермента і утворенням токсичних радикалів, таких як пероксинітрит (ONOO-), радикал оксиду азоту (•NO), пероксид водню (H-O2), гідроксильний радикал (•OH), синглетний кисень та інші. Однак ряд досліджень у тварин з «нокаутованим» геном SOD1 невиявили ознак хвороб. Теж саме стосується і деяких мутацій в гені (існує велика кількість місенс-мутацій в гені SOD1, які по різному будуть проявлятися), до прикладу Gly93 → Ala та Gly37 → Arg не впливають на активність фермента, а Gly89 → Arg – проявляється зниженням функції.

Саме тому була запропонована теорія про виникнення нової цитотоксичної здатності у СОД1. Механізм такої здатності пояснюється втратою Zn ферментом, розпадом на мономери, які агрегують з білками клітини та утворюють нерозчинні сполуки, які сприяють прискоренню апоптозу.

Інші мутації[ред.ред. код]

Ген Локус Мутований білок Ген Локус Мутований білок Примітки
ALS2 2q33.2 Алсин ALS3 18q21  ???
SETX (ALS4) 9q34.13 Сенатаксин SPG11 (ALS5) 15q14 Спатаксин
FUS (ALS6) 16p11.2 FUS ALS7 20p13  ???
VAPB (ALS8) 20q13.33 VAPB ANG (ALS9) 14q11.1 Ангіогенін
TARDBP (ALS10) 1p36.22 TAR ДНК-зв'язуючий білок FIG4 (ALS11) 6q21 5-фосфатаза
OPTN (ALS12) 10p13 Оптиневрин ATXN2 (ALS13) 12q23-q24.1 Атаксин-2
VCP (ALS14) 9p13 Валозін-вмісний білок UBQLN2 (ALS15) Xp11.21 Убіквілін-2
SIGMAR1 (ALS16) 9p13 рецептор сигма-1 CHMP2B (ALS17) 3p12.1 Хроматин-модифікуючий протеїн 2B
PFN1 (ALS18) 17p13.3 Профілін-1 ERBB4 (ALS19) 2q33.3-q34 ErbB-4
HNRNPA1 (ALS20) 12q13.1 Гетерогенний ядерний рибонуклеопротеїн А1 MATR3 (ALS21) 5q31.2 матрин-3
ALS-FTD1 9q21-q22 ??? C9orf72 (ALS-FTD2) 9p21.2 C9orf72
UNC13A 19p13.12 UNC13-гомолог А DAO 12q24 Оксидаза D-амінокислот
DCTN1 2p13 Динактин NEFH 22q12.1-q13.1 Нейрофіламент, важкий пептид
PRPH 12q12 периферин SQSTM1 5q35 секвестома-1
TAF15 17q11.1-q11.2 TBP-асоційований факτор 15 SPAST 2p24 спастин
ELP3 8p21.1 гомолог протеїну-3 елонгації LMNB1 5q23.2 ламін B1

Патогенез[ред.ред. код]

Процеси та механізми розвитку бічного аміотрофічного склерозу залишаються не до кінця з'ясованими через відсутність знань про причину хвороби. З одного боку, не зважаючи на різні типи БАС, патогенез є подібним. З іншого боку не до кінця з'ясовані процеси, які переважають при тому чи іншому типі. Також не відомо, які процеси є первинними, а які вторинними (наприклад, надлишок глутамату може спричиняти збільшення кількості внутрішньоклітинного кальцію, а той в свой чергу сприятиме пероксидним реакціям, або навпаки, надлишок кальцію сприяє утворенню вільних радикалів, ті ушкоджують глію і це веде до надміру глутамату). Загалом до реакцій, які мають місце у патогенезі бічного аміотрофічного склерозу, відносять:

  • ексайтотоксичність
  • ушкодження вільними радикалами
  • дисфункція мітохондрій
  • активація апоптозу
  • агрегація патологічних білків
  • порушення білків цитосклету та порушення аксонального транспорту
  • порушення пов'язані з нейротрофічними факторами
  • патологія глії
  • порушення пов'язані з РНК

Ексайтотоксичність[ред.ред. код]

Ексайтотоксичність – це ушкодження нейронів, яке спричиняється надмірним впливом глутамату та інших збуджуючих амінокислот (аспартат, екзогенні ексайтотоксини). У 40% хворих на спорадичний аміотрофічний склероз в спинномозковій рідині був присутній підвищений рівень глутамату. При БАС наявне зменшення внутрішньоклітинного глутамату і зростання позаклітинного; найбільше зменшення внутрішньоклітинного глутамату наявне в моторній корі та нейронах переднього рогу спинного мозку. Окрім глутамату, в клітинах наяне зменшення N-ацетиласпартатглутамату (NAAG), який може розщеплюватися до глутамату. Дослідження хворих на хворобу Гуам показало, що в саго наявні ексайтотоксини. Таким чином, ексайтотоксичність пристуня у патогенезі бічного аміотрофічного склерозу.

Надмір глутамату пов'язують з порушенням в системі утилізації цієї збуджуючої амінокислоти. Так, переоксидні реакції ведуть до ушкодження на рівні РНК в астроцитах, які продукують EAAT2 (англ. exitatory amino acid transporter). EAAT2 — це білок, який покликаний швидко очистити позаклітинний простір від глутамату і, таким чином, зменшити патогенний вплив на нейрони. Оскільки цього не відбувається, то велика кількість глутамату взаємодіє з AMPA-рецепторами, NMDA-рецепторами та каїнатними рецепторами. Наявні дані про те, що мотонейрони гинуть, якщо в них відбувається мала експресія субодиниці Glu-R2 в AMPA-рецепторах, яка відповідає за вихід кальцію. Надлищок кальцію входить через VGCC-канали та активує ензими, які в подальшому посилюють утворення вільних радикалів, ушкодження мітохондрій, порушення фосфорилювання білків, активацію апоптозу. Додатковий фактор, який підсилює ексайтотоксичність – це наявність антитіл до α-субодиниці VGCC-каналів. Роль ексайтотоксичності неоднозначний, адже у 50-60% немає змін пов'язаних з метаболізмом збуджуючих амінокислот. Наприклад, у мишей з нок-аутом гену GLT1 (та ж сама функція, що і у в EAAT2 в людей) гибелі мотонейронів не відбувається. Також, в мотонейронах, які стійкі до ексайтотоксичного ушкодження відбувається підвищена експресія кальційзв'язуючих білків. З іншого боку, ще неможливо сказати, що є первинним: ексайтотоксична дія чи пероксиді реакції і чи ексайтоксичність є наслідок чи передумовою смерті нейрона.

Патоморфологічна картина[ред.ред. код]

Воллерівська дегенерація переднього та частково бічного канатиків (в яких відповідно проходять передній та бічний кірково-спинномозкові шяхи) та атрофія переднього спинномозкового корінця

Макроскопічні зміни[ред.ред. код]

Макроскопічні зміни при хворобі полягають у стоншенні передніх корінців спинного мозку, моторних нервів. Колір з білого міняється на сірий (втрата мієліну). Найчастіше ці зміни виявляють у шийному відділі. Візуально сам спинний мозок може виглядати нормально, але при поперечному розрізі можна помітити стоншення бічного канатика у ділянці проходження кірково-спинномозкових шляхів. Головний мозок майже завжди виглядає нормально, хоча в одиничних випадках зустрічається атрофія передцентральної звивини. Зміни виявляються і у м'язовій системі: м' язи атрофовані та фібротичні. Макроскопічні зміни є неспецифічними, а тому недостатніми для поставлення діагнозу. Вирішальне слово залишається за мікроскопічними змінами.

Мікроскопічні[ред.ред. код]

Зміни при БАС: A-B – здоровий спинний мозок; B-C – спинний мозок хворого з БАС та зменшення кількості мотонейронів у ньому (B); E-F-G – поступова атрофія мотонейрона; H – накопичення дефектного ДНК в ядрі; I – акумуляція проапоптичного p53 в клітині; J – накопичення каспази-3 в клітині

Мікроскопічні зміни зустрічаються з різною частотою, залежно від того чи це верхній, чи нижній мотонейрон, чи це кортико-спінальний шлях. Їхня частота різниться також в залежності від форми БАСу (спорадична, спадкова, ендемічна). Загалом є мікроскопічні зміни, які трапляються завжди чи майже завжди (зменшення кількості нейронів, їхня атрофія), а є такі, які дуже рідкісні (тільця Леві, астроцитоз). Ознаки також бувають патогномонічними для БАС (тільця Буніної), або такими, які можуть виникати і при інших хворобах чи при старінні (внутрішньоклітинні ліпофусцинові депозити).

Постійні зміни[ред.ред. код]

Найхарктернішими ознаками є зменшення кількості нейронів, їхня атрофія, а також ліпофусцинові депозити.

При мікроскопуванні кори головного мозку виявляється зменшення кількості клітин Беца (V шар) у моторній корі. Однак, лише цією ділянкою процес не обмежується: зміни кількості нейронів в V шарі знаходять і в премотрних ділянках, і в скроневій корі, і в тім'яній корі. Найбільш виражені кількісні зміни зустрічаються в шийному відділі спинного мозку. Серед черепних нервів найчастіші зміни виникають в моторних ядрах V, VII та XII пар черепних нервів. Найменше до цього процесу долучаються ядра Онуфровіча, ядра бічного рогу спинного мозку та ядра окорухових нервів. Популяція великих мотонейронів страждає більше, ніж популяція малих.

Атрофія полягає в зменшенні розмірів нейрона, його темному кольорі, наявності пікнотичного ядра, перебіганні хроматолізу, вкроченням, дезорганізацією, деформацією та розпадом дендритів. Варто зазначити, що фрагментація дендритів спостерігається і при старінні людини.

Як у верхніх нейронах, так і у нижніх знаходять ліпофусцинові депозити. Вони є кислотостійкими жовтими чи оранжевими глобулами. При електронній мікроскопії в них виявляють мембранні перетинки та часточки. Акумуляція ліпофусцину також зустрічається при старінні організму.

Майже постійні зміни[ред.ред. код]

Тільця Буніної

Такими, що майже завжди зустрічаються (не зустрічаються у рідкісних випадках) змінами є акумуляція нейрофіламентів, тільця Буніної, базофільні включення, гіалінові включення, убіквітиновані включення. Всі ці ознаки зустрічаються у нейронах передніх рогів спинного мозку.

Нейрофіламенти – це протеїни, один з класів проміжних філаментів, які виконують роль цитоскелету нейрона, а саме підтримують нормальну структуру аксона. При БАС відбувається накопичення нейрофіламентів, як в перикаріоні, так і у відростках (накопичення може бути дифузним, що характерне для спорадичної форми, або фокальним – характерне для сімейної форми). При БАС нейрофіламенти не накопичуються поза клітиною, що є відмінним від інших хвороб. Причина їх накопичення ще достеменно невідома: її пов’язують як з неправильним утворенням цих філаментів, так і з порушенням їх транспорту або неправильною деградацією. Нейрофіламенти, що накопичуються в аксонах спричиняють розширення останніх, які називаються сфероїдами. Сфероїди наявні на ранніх етапах хвороби. Сфероїди зустрічаються у старіючому організмі, але в значно менших кількостях. Окрім накопичення нейрофіламенти піддаються надмірному фосфорилюванню та нітруванню, що веде до порушення аксонального транспорту та утворення вільних радикалів.

Тільця Буніної – еозинофільні гранулярні цитоплазматичні включення, які є патогномонічними для бічного аміотрофічного склерозу. Їх можна побачити поблизу близькорозташованих до перикаріону сфероїдів. При електронній мікроскопії тільце Буніної складається з різних уламків клітинних структур: фрагментів ендоплазматичного ретикулума, філаментів, які є товстішими, ніж нейрофіламенти, ліпофусцинових включень, уламків мітохондрій. Тільця Буніної зустрічаються при ранніх та помірних ступенях розвитку хвороби. Вперше описані Буніною в 1962 році.

Гіалінові включення (левіподібні тільця) – еозинофільні тільця, які нагадують за своєю будовою тільця Леві, що зустрічаються при хворобі Паркінсона та деменції з тільцями Леві. Ультрастуктурно складаються філаментів, відмінних від будь-яких цитоскелетних філаментів. Убіквітиновані включення також характерні БАСу. В нормі убіквітин потрібний для нелізосомального убіквітин-залежного протеолізу – процесу необхідного для знищення зайвих білків та попередження накопичення їх в цитоплазмі. При БАС цей процес є порушеним.

Базофільні включення найчастіше зустрічаються у передніх рогах спинного мозку та являють собою базофільні кулеподібні утвори.

Нечасті та рідкісні включення[ред.ред. код]

До таких мікроскопічних знахідок відносяться лімфоцитарна інфільтрація, тільця Леві, які зустрічаються при комплексі деменція-паркінсонізм-БАС, вакуолізація, наявність гетеротопічних нейронів, астроцитоз, активація мікроглії, поліглюкозидні тільця (тільця Лафора та крохмальні тільця (лат. corpora amylacea)).

До таких знахідок також належать зміни не у нервовій тканині – зменшення кількості колагену в шкірі та еластину, продукція незрілого колагену; з боку печінки – набряклі мітохондрії в гепатоцитах.

Класифікація[ред.ред. код]

Єдиної класифікації бічного аміотрофічного склерозу немає через відсутність єдиної думки про його чітку етіологію. Нижче наведено американську та радянську класифікації. Американська класифікація ділить бічний аміотрофічний склероз на три основні типи: спорадичний, сімейний та Західно-Тихоокеанський. Орім того в цю класифікацію включені інші хвороби мотонейрона; таким чином класифікація показує те, що всі вони є спільними за місцем ураження, але кожна хвороба проявляється дещо інакше:

Тип бічного аміотрофічного склерозу
Варіанти даного типу
Спорадичний
  • Класичний бічний аміотрофічний склероз
  1. з бульбарним дебютом
  2. з шийним дебютом
  3. з грудним дебютом
  4. з респіраторним дебютом
  5. з поперековим дебютом
  6. з дифузним дебютом
  • Прогресуючий бульбарний параліч
  • Первинний бічний склероз
  • Прогресуюча м'язова атрофія
Сімейний
  • Аутосомно-домінантний
  1. Асоційований з мутацією SOD1
  2. Асоційований з мутацією іншого гена (без мутації SOD1)
  • Аутосомно-рецесивний
  1. Асоційований з мутацією SOD1
  2. Асоційований з мутацією іншого гена (без мутації SOD1)
Західно-Тихоокеанський комплекс БАС-паркінсонізм-деменція

Клініцисти користуються класифікацією Norris, запропонованою в 1993 році:

Хвороба мотонейрона Відсоток від усіх випадків Критерій
Бічний аміотрофічний склероз 80% Наявність ураження і верхнього, і нижнього мотонейронів
Прогресуючий бульбарний параліч 10% Наявність ураження бульбарного мотонейрона
Прогресуюча м'язова атрофія 8% Наявність ураження тільки нижнього мотонейрона
Первинний бічний склероз 2% Наявність ураження тільки верхнього мотонейрона
Дебюти бічного аміотрофічного склерозу
  • Шийний
  • Грудний
  • Поперековий
  • Дифузний
Тип перебігу Критерії типу
Повільно прогресуючий Зменшення суми балів при оцінці за функціональнини шкалами протягом 12 і більше місяців
Середньо прогресуючий Зменшення суми балів при оцінці за функціональними шкалами протягом 6-12 місяців
Швидко прогресуючий Зменшення суми балів при оцінці за функціональними шкалами протягом менш як 6 місяців

На пострадянських теренах існує ще одна класифікація, створена у 1978 році Хондкаріяном:

Форми бічного аміотрофічного склерозу
  • бульбарна
  • шийно-грудна
  • поперекова-крижова
  • первинно-генералізована
  • висока
Варіанти бічного аміотрофічного склерозу
  • Змішаний (класичний) — рівномірне ураження як верхнього, так і нижнього мотонейронів
  • Пірамідний (висока форма) — переважне ураження верхнього мотонейрона
  • Сегментарно-ядерний — переважне ураження нижнього мотонейрона

МКХ-10 та термін «хвороба мотонейрона»[ред.ред. код]

Бічний аміотрофічний склероз відноситься до групи «Спінальна атрофія та споріднені синдроми» (код за МКХ-10 – G.12), до рубрики «Хвороби мотонейрона» (G.12.2). Окрім БАСу в цю рубрику входять ще чотири хвороби:

Оскільки усі ці п'ять патологій кодуються одним кодом, то це вказує на сильну спорідненість цих хвороб.

Вживання терміну «хвороба мотонейрона» у якості синоніма терміна «бічний аміотрофічний склероз» є некоректним, адже з цієї класифікації стає зрозуміло, що під «хворобою мотонейрона» розуміють ряд споріднених нозологічних форм, для яких характерне ураження верхнього та/або нижнього мотонейронів.

Етимологія, синоніми та епоніми[ред.ред. код]

Термін «бічний аміотрофічний склероз» утворений зі слів латинської та грецької мов. Слово аміотрофічний є похідним іменника «аміотрофія», який в свою чергу утворений заперечним префіксом а- грец. α-, слова «м'яз» (грец. μῦς) та слова «живлення» (грец. τροφος) і означає порушення живлення м'яза, його атрофію. Слово бічний (лат. lateralis) вказує на розташування патологічних змін в бічному канатику спинного мозку – місці, де проходить основна частина кірково-спинномозкових шляхів. Склероз (лат. sclerosis, в свою чергу від грец. σκληρός – твердий) – це слово, що означає розростання сполучної тканини, заміщення сполучною тканиною іншої тканини, «затвердіння» і вказує на зміни, які знаходять в бічних канатиках.

Окрім такої назви часто, як синонім, вживають термін «хвороба мотонейрона» (у країнах Британської співдружності цей термін частіше використовується, ніж термін «бічний аміотрофічний склероз»), але цей термін характеризує групу споріднених захворювань, а не тільки аміотрофічний склероз. Першим, хто описав бічний аміотрофічний склероз був Шарко, тому хворобу називають в його честь – «хвороба Шарко». На теренах колишнього СРСР бічний аміотрофічний склероз можуть називати «хворобою Шарко-Кожевнікова», через те, що Кожевніков першим в Російській імперії описав це захворювання. В США хворобу називають хворобою «Лу-Геріга», на честь відомого бейсболіста, який припинив кар'єру, а згодом і помер через цю хворобу.

Клінічна картина[ред.ред. код]

Вигляд хворого з бічним аміотрофічним склерозом. На фотографії A показано, як хворий не може стояти без посторонньої допомоги. На малюнку B показана виражена атрофія м'язів язика (бульбарний розлад). На малюнку C – атрофія м'язів пояса верхньої кінцівки та тулуба. Фотографія D – виражена атрофія підвищення великого пальця кисті (тенара). Ознаки, які наявні на трьох останніх фото – це ознаки периферійного параліча (атрофії)
Хворі з бічним аміотрофічним склерозом (мал. A), комплексом БАС-паркінсонізм (мал. B і C) та паркінсонізмом (мал. D)

Синдроми і симптоми[ред.ред. код]

Клініка бічного аміотрофічного склерозу складається зі спастико-атрофічного паралічу (поєднання синдромів верхнього та нижнього мотонейронів) та деяких інших симптомів.

Синдром верхнього мотонейрона[ред.ред. код]

Синдром верхнього мотонейрона, при якому розвивається центральний параліч, складається з двох груп симптомів: позитивних та негативних. До позитивних відносяться спастичність, гіперрефлексія, наявність патологічних рефлексів та клонус, дистонія. До негативних – слабкість, швидка втомлюваність, неможливість виконання тонких рухів. В основі розвитку позитивних симптомів є втрата контролю вище розташованого нейрона над нище розташованим, що веде до посилення «автономної» роботи останнього; в основі розвитку негативних симптомів лежить відсутність адекватного зв'язку нижнього нейрона з верхнім. Синдром верхнього мотонейрона виникає дещо швидше, ніж нижнього.

Слабкість виникає у тих м'язах, які в подальшому будуть паретичними чи паралізованими. При чому, вона може проявлятися в тих м'язах, які при дослідженні ЕМГ є неушкодженими, і при відсутності гіперрефлексії чи патологічних рефлексів. Це пояснюється первинним селективним ураженням клітин Беца, які є верхніми нейронами. Втома та неможливість виконання точних рухів є, по суті, наслідком слабкості. Незграбність проявляється при виконанні як точних навмисних рухів, так і при необдуманних спонтанних діях, рефлекторній діяльності.

Спастичність – це підвищений м'язовий тонус. При цьому рухи можливі, але сильно обмежені (це залежить від ступеня спастичності; при сильгому ступені відбувається деформація суглобу і важкість виконання рухів). При БАС (як і інших центральних паралічах) спастичність найбільше визначаєтсья в згиначах верхньої кінцівки та розгиначах нижньої. Ступінь спастичності визначається завдяки таблиці Ешворта. Гіперрефлексія (підсилення фізіологічних рефлексів) та клонус є ознаками будь-якого центрального паралічу. Непатогномонічними, але лише такими, що вказують на наявність центрального паралічу, є патологічні рефлекси, такі як рефлекс Россолімо, рефлекс Горнера і, особливо важливий для визначення порушень в пірамідному шляху, рефлекс Бабінського.

Синдром нижнього мотонейрона[ред.ред. код]

До симптомів синдрому нижнього мотонейрона належать м'язова слабість, атрофія, гіпорефлексія, фасцикуляції, гіпотонія та судоми. Цей синдром виникає пізніше, ніж синдром верхнього і поступово заміняє своїми симптомами ознаки останнього. Пізніше виникнення пояснюється тим, що ознаки периферичного паралічу виникають лише при загибелі приблизно 50-70% мотонейронів; до того часу ЦНС здатна до компенсації.

М'язева слабість при СНМ відрізняється від такої при синдромі верхнього мотонейрона тим, що в її основі лежить зникнення моторних одиниць. Спочатку слабкість характерна для дистальних відділів кінцівок (кисті, п'яти). Особливо часто хворі вперше звертаються зі слабкістю в ногах. Пізніше западає шия, обмежуються її рухи, виникають компесаторні вигини в хребті з метою підтримки осанки. Тісно зі слабістю пов'язана атрофія, яка по суті є її причиною. Атрофія проявляється зменшенням м'язевої маси. Первинно локалізовна там же, де і слабість, тобто в дистальних відділах кінцівок. В особливо пізніх стадіях відбувається така відчутна атрофія, що можливі деформації кисті (кистя у вигляді клешні) та п'яти («кінська стопа»). Зі зменшенням мотороних одиниць та смертю мотонейронів пов'язана і гіпорефлексія з гіпотонією.

Бульбарні розлади[ред.ред. код]

Центральний параліч при ураженні кірково-ядерного шляху до нейронів ядер бульбарної групи буде мати назву псевдобульбарного паралічу; периферичний параліч – бульбарного. Як і при ураженні спинного мозку, при БАС наявні ознаки і того, і іншого паралічів, при чому для обох паралічів вони будуть дуже подібні.

Дизартрія спочатку виникає при важких «вокальних» навантаженнях, наприклад при довгій лекції. Опісля вона виникає все частіше, допоки не стає постійною і пацієнт перестає розмовляти. Оскільки бульбарні нерви пов'язані з м'язами, що беруть участь у ковтанні виникає дисфагія. Погано пережована їжа (хвороба уражає і жувальні м'язи) потрапляє в гортань, через параліч надгортанника, і може спричинити аспіраційну пневмонію. В момент аспірації у хворого виникає сильний кашель; в здорової людини цей кашель дозволяє видалити стороннє тіло. Через слабкість м'язів хворого на бічний аміотрофічний склероз, стороннє тіло може викликати смерть не тільки через виникнення пневмонії, але й через обтурацію повітроносних шляхів та ларингоспазм. Також хворий втрачає масу через погане харчування. При вживанні рідини, через парез м'якого піднебіння, рідина може побадати в носову порожнину. При цьому пацієнт може задихнутися. Ще один наслідок дисфагії, уражень м'язів лиця та жувальних м'язів – це сіалорея. Слюна не проковтується і не затримується в ротовій порожнині через паралізований круговий м'яз рота.

Дебюти[ред.ред. код]

Дебюти бічного аміотрофічного склерозу згідно з американською класифікацією. Класичний БАС поєднує у собі три типи розладів (бульбарні, нижні та верхні мотонейрони певних відділів спинного мозку. У випадку наявності лише одного типу розладу діагностують ПБП, ПМА або ПБС)

Американська та радянська класифікації дають дещо відмінну характеристику дебютів бічного аміотрофічного склерозу.

Американська класифікація зважає на високу спорідненість між різними хоробами мотонейрона (прогресивний бульбарний параліч (ПБП), прогресивна м'язова атрофія (ПМА) та первинний бічний склероз (ПБС)). Тому, за цією класифікацією, розрізняють чотири типи дебюту БАС, які допомагають поставити правильний діагноз, не зважаючи на подібність хвороб:

  • Класичний дебют – характеризується наявністю уражень верхнього та нижнього мотонейронів у різних відділах з відповідною симптоматикою (центральний та нижній паралічі, спастичністю та атрофією груп м'язів, які іннервуються цими мотонейронами, фасцикуляціями). Хвороба може починатися у якомусь одному відділі (наприклад в шийному і тоді виникатиме шийний дебют хвороби, а якщо в грудному, то грудний дебют), але зазвичай швидко поширюється на інші.
  • ПБП-дебют – розпочинається з наростаючою слабкості в м'язах, що іннервуються бульбарними нервами та нервами мосто-мозочкового кута. Симптоми – дизартрія, дисфагія, фасцикуляції язика, парез м'ягкого піднебіння. Навіть на ранніх стадіях є ознаки ураження нижнього мотонейрона поза межами довгастого мозку. Якщо ж протягом перебігу захворювання таких ознак не виникає, тоді діагностують «прогресивний бульбарний параліч», тобто ізольоване ураження бульбарних мотонейронів, яке є рідкісним станом.
  • ПМА-дебют – описується переважанням на початку хвороби ознак ураження нижнього мотонейрона у певному чи певних відділах спинного мозку, що веде до синдрому нижнього мотонейрона. Якщо ж протягом перебігу хвороби симптомів ураження верхнього мотонейрона не виникло, то діагностують «прогресивну м'язову атрофію».
  • ПБС-дебют – характеризується переважанням ознак ураження верхнього мотонейрона (синдром верхнього мотонейрона) на початку у певному відділі спинного мозку. Якщо ж протягом перебігу хвороби не долучаються ознаки ураження нижнього мотонейрона, то діагностують «первинний бічний склероз».

Радянська класифікація більш детально розглядає початок хвороби у кожному відділі (шийномо-грудному, попереково-крижовому, бульбарному), описує також первинно-генералізований т високий дебюти та вказує на варіант ураження (чи переважно уражається верхній мотонейрон, чи нижній, чи обидвоє). Відповідно існують слідуючі дебюти:

  • Шийно-грудний, який може бути пірамідного варіанту (верхній мотонейрон), в сегментарно-ядерному варіанті (нижній мотонейрон) та класичному (обидва мотонейрони). При класичному варіанті виникає асиметричний (різне ураження кінцівок: якщо в одній руці вже можуть бути наявні яскраві розлади, то в іншій все може тільки починатися) верхній периферичний з елементами гіперрефлексії та деякими патологічними рефлексами та асиметричний нижній центральний парапарези. Останній чітко сформований опісля виникнення першого. Згодом процес стає симетричним і до нього додаються ураження інших відділів. Якщо ж наявний сегментарно-ядерний варіант, то первинно виникає асиметричний верхній периферичний парапарез, в той час як нижні кінцівки довгий час залишаються здоровими. Існує дисоціація між змінами у верхніх та нижніх кінцівках. Лише після виникнення чітко виражених змін у верхній кінцівці починає додаватися симптоматика у інших відділах. При пірамідному варіанті спочатку виникає верхній спастичний парапарез, опісля бульбарні розлади за псевдобульбарним типом та нижній спастичний парапарез. Якщо ж процес переважно починається у грудному відділі, то окрім парапарезів виникатиме проблема з диханням, через ураження іннервації дихальної мускулатури.
  • При класичному попереково-крижовому варіанті спочатку виникає нижній асиметричний млявий парапарез з елементами гіперрефлексії та іншими ознаками центрального паралічу і, через деякий час, верхній асиметричний спастичний парапарез з елементами аміотрофії. Характерна наявність дисоціації (різниці) між величиною дефіциту в нижній та верхній кінцівках, так як нижній периферичний парапарез виникає та проявляється швидше. Опісля додаються бульбарні розлади. При сегментарно-ядерному варіанті спочатку виникає млявий асиметричний нижній парапарез без елементів гіперрефлексії. Згодом такий же млявий і асиметричний прааліч виникає у верхній кінцівках. Найпізніше додаються бульбарні розлади. Характерні також респіраторні розлади. При пірамідному варіанті виникає нижній спастичний асиметричний парапарез з елементами атрофії м'язів, опісля – такий же верхній парапарез та псевдобульбарний параліч.
  • Дифузний (первинно-генералізовний) дебют характеризується виникненням периферичного асиметричного тетрапарезу з практично повною відсутністю озгак центрального паралічу. Паралельно розвивається бульбарний синдром. Виникають респіраторні розлади.
  • Бульбарний класичний варіант характеризується початковим прогресивним бульбарним паралічем з розвитоком дисфонії, дизартрії та інших бульбарних розладів та дихальними розаладами на початку хвороби. Опісля виникає верхній в'ялий асиметричний парапарез, згодом і нижній асиметричнйи в'ялий парапарез. І втого, і в іншого наявні певні ознаки верхнього парезу. При сегментарно-ядерному типі послідовність виникнення парезів та ж, але пірамідні знаки не спостерігаються. При пірамідному варіанті виникає псевдобульбарний параліч, опісля додається верхіній спастичний асиметричний парапарез, а тоді і такий самий нижній. Дихальні розлади виникають в кінці хвороби.
  • При високому варіанті БАС дебютує за типом первинного бічного склерозу, тобто з перевагою синдрому верхнього мотонейрона.

Діагноз[ред.ред. код]

Критерії діагнозу[ред.ред. код]

Для того, аби уніфікувати поставлення діагнозу «Бічний аміотрофічний склероз» в 1994 році, в Іспанії, були запровадженні «критерії Ель Ескоріаль». Вони складаються з критеріїв двох груп – A і B.

До A-критеріїв належать:

  • наявність ушкодження нижнього мотонейрона, що підтверджується клінічним, електрофізіологічним чи патофізіологічними досліженням
  • наявність ушкодження верхнього мотонейрона, що підтверджується клінічно
  • наявність прогресування ураження із захопленням нових відділів моторної іннервації, які виявляють при спостереженні за хворим

До B-критеріїв належать:

  • відсутність електрофізіологічних змін іншого захворювання, які б могли пояснити такі зміни
  • відсутність даних нейровізуалізації про інше захворювання, яке б могло пояснити такі зміни

Окрім критеріїв, моторну систему ділять на чотири відділи – стовбур головного мозку, шийний відділ спинного мозку, грудний відділ спинного мозку та попереково-крижовий відділ спинного мозку.

В 1998 році критерії були переглянуті (так звані «критерії Ейрлі-Хаус», або критерії Ламберта, або просто переглянуті «критерії Ель Ескоріаль»). Від попередніх вони відрізнялися більшою градацію при підозрі на наявність хвороби. Останні прийняті критерії – це «критерії Авадзі». В плані поставлення діагнозу вони не відрізняються від критеріїв Ламберта, однак, якщо до них електрофізіологічні зміни вважалися вторинними по відношенню до фізикальних, то з цього часу вони є рівноправними. Також, ці критерії дозволяють ставити діагноз швидше БАС швидше, ніж за іншими критеріями: на ЕМГ враховуються не тільки фібриляції, але й ранні фасцикуляції.

Градація вірогідності дагнозу відповідно до критеріїв така:

Діагностична категорія Переглянуті Ель Ескоріаль (ті ж самі для Авадзі)
Клінічно чіткий БАС Ознаки ураження верхнього та нижнього мотонейронів у трьох з чотирьох відділах
Клінічно ймовірний БАС Ознаки ураження верхнього та нижнього мотонейронів у двох відділах з деякими симптомами ушкодження верхнього мотонейрона, що локалізується вище проявів ушкодження нижнього мотонейрона
Клінічно ймовірний БАС — підтриманий лабораторними дослідженнями Ознаки ушкодження верхнього мотонейрона в одному відділі та ушкодження нижнього мотонейрона за даними ЕМГ у двох відділах
Клінічно можливий БАС Ознаки ураження верхнього та нижнього мотонейрона в одному відділі, або ознаки ураження тільки нижнього мотонейрона в двох відділах, або ознаки ураження верхнього і нижнього мотонейронів у двох анатомічних ділянках без симптомів залучення верхнього мотонейрона вище локалізації симптомів ураження нижнього

Дослідження[ред.ред. код]

Електроміографія та транскраніальна магнітна стимуляція[ред.ред. код]

Дуже важливим дослідженням для поставлення діагнозу є електроміографія (ЕМГ) – досліження електричної активності периферичного нейромоторного апарату. За методами ЕМГ можна розділити на стимуюючу та голкову. До стимулюючої ЕМГ відносять методики визначення швидкості поширення збудження по руховим та моторним волокнам, визначення F-хвиль, визначення H-рефлексу.

Першим, що оцінюють при стимуляційні ЕМГ є M-відповідь (її площа, амплітуда, поріг, коли вона викликається, чи наявний її декремент) – сумарна відповідь м'яза чи нерва, стимуляція якого відбувається. При БАС відбувається атрофія м'язових волокон, тому амплітуда M-відповіді по рухових нервах зменшується (по чутливих – ні). Однак, варто зазначити, що у випадку початку захворювання, коли атрофії ще не відбулися, амплітуда може бути нормальною. Дуже важливим елементом, який треба дослідити, є швидкість поширення збудження по чутливим та руховим нервам та наявність або відсутність блоку проведення. У випадку бічного аміотрофічного склерозу швидкість поширення збудження буде нормальною, або спадатиме не менше 70% від норми. Також будуть відсутні блоки проведення (вогнища поширеного демієлінізуючого процесу в нерві). Останнє необхідне для виключення мультифокальної моторної полінейропатії, яка може маскуватися під бічний аміотрофічний склероз з сегменто-ядерним (за типом прогресуючої м'язової атрофії) дебютом. У випадку спастичності амплітуда F-хвиль буде підвищуватися; у випадку загибелі периферичних мотонейронів – буде спадати. У останньому випадку F-хвилі можуть взагалі випадати. Латентність F-хвиль також зростає. При спастичнму паралічі поріг H-рефексу зменшується, а амплітуда зростає. При периферичному паралічі H-рефлекс має малу амплітуду або може зникати. При стимуляційній ЕМГ необхідно дослідити два нерви на руці (чутливий та моторний) та три нерви на нозі (два моторних та один чутливий) з боку найбільшого ураження.

При виконанні стандартної голкової ЕМГ оцінюють потенціал рухових одиниць, їх амплітуду та форму, перевіряюють електроміограму на наявність спонтанної активності м'язових волокон та спонтанної активності рухових одиниць. Потенціал рухової одиниці реєструюють у випадку навмисного скорочення м'яза. При бічному аміотрофічному склерозі будуть наявні потенціали з подовженою тривалістю та амплітудою і поліфазією. Подовження тривалості та амплітуди пояснюється виникненням нових терміналей (спраутинг) ще збереженого аксона до м'язвових волокон, які не іннервуються. На електроміограмі можна побачити елементи спонтанної активності м'язових волокон – потенціали фібриляцій та позитивні гострі хвилі. Ще одною ознакою, яка однак не завжди свідчить про патологію, є наявність спонтанної активності рухових одиниць – фасцикуляцій.

Також застосовують спеціальні методи голкової ЕМГ. При виконанні ЕМГ одиничного м'язового волокна перевіряють м'язову щільність, яка до 75% більша в хворих з бічним аміотрофічним склерозом та джиттер , який збільшується у хворих з БАС. При макро-ЕМГ оцінюють макропотенціали від рухових одиниць. Амплітуда цих потенціалів від рухових одиниць збільшена.

Метод транскраніальної магнітної стимуляції полягає стимуляції нервової тканини перемінним магнітним полем. Це дозволяє оцінити стан кірково-спинномозкових шляхів. У хворих з бічним аміотрофічним склерозом знижується чутливість до магнітного стимулу, збільшується час центрального проведення, підвищується поріг моторної відповіді.

Нейровізуалізація[ред.ред. код]

Для візуалізації стану нервової тканини використовують МРТ (КТ використують у пацієнтів, у яких проведення МРТ протипоказане, наприклад у тих, хто має кардіостимулятор). Зміни найкраще видно у T2-режимі. Найхарактернішими змінами є зменшення кількості нейронів, волерівська дегенерація аксонів, демієлінізація та відсутність ознак запалення.

При дослідженні кори можливі ділянки зменшеної щільності, хоча остання ознака не є постійною та специфічною. Наявність таких ділянок пов'язують з накопиченням заліза в астроцитах та мікроглії. Наявні симетричні ділянки підвищеної щільності за ходом кірково-спинномозкових шляхів, які найкраще виявляються в головному мозку, менше в спинному мозку. Ще одна можлива ознака – атрофія у лобній частці, яка полягає у зменшенні кількості білої речовини, а саме аферентних волокон до лобної кори. Зміни в білій речовині у вигляді гіпертензивних вогнищ знаходять у субкортикальних ділянках, вздовж волокон, що прямують від кори, утворюють променистий вінець, ніжки мозку та покрив моста. Ці зміни корелюють з патморфологічними змінами, які полягають у волерівській дегенерації та демієлінізації, заміні нормальної паренхіми сполучною тканиною. МРТ спинного мозку часто дає нормальну картину. З можливих змін можна відзначити помірні гіпертензивні ділянки у передніх рогах, «сплющення» передніх та бічних рогів (спинний мозок набуває форми оберненої підкови), однак ці зміни нечасті.

Варто зазначити, що МРТ не варто використовувати, коли є безсумнівні клінічні ознаки бічного аміотрофічного склерозу. Загалом діагноз «бічний аміотрофічний склероз» ставиться на основі клінічних даних.

Інші методи нейровізуалізації (ПЕТ, ОЕСКТ, функціональне МРТ) мають обмежене використання у практиці, однак мають великий потенціал для досліджень патофізіологічних процесів хвороби in vivo.

Лабораторні дослідження[ред.ред. код]

Лабораторні дослідження мало інформативні при бічному аміотрофічному склерозі. Визначають кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, ШОЕ, електроліти сироватки, протеїни сироватки, гормони щитоподібної залози та ТТГ, вітамін B12 та фолієва кислота, рівень глюкози. Всі ці дослідження потрібні для виключення найпоширенших станів, при яких виникає дисфункція ЦНС та для підтвердження БАС. Можливі наступні зміни з боку крові:

  • підвищення рівня креатинфосфокінази до 10 разів вище норми (але найчастіше рівень у два-три рази вищий норми)
  • незначне підвищення АЛТ, АСТ та ЛДГ
  • незначне підвищення рівня креатиніну (через міоліз)
  • гіпохлоремія та підвищена кількість гідрокарбонатів (через розвиток дихального алкалозу, який в свою чергу розвивається через дихальну недостатність)

З боку ліквору можливе незначне підвищення рівня білка (до 1 г/л).

Окрім цього, у деяких випадках та для диференційного діагнозу доцільним є провести вимір наступних показників:

  • Активність гексоамінідази A і B – особливо у ашкеназі – при диференціюванні між БАС та хворобою Тея-Сакса
  • Дослідження сечі на наявність важких металів – якщо є підозра на отруєння ними (місце роботи, наприклад)
  • Визначення антитіл до ацетилхоліновиз рецепторів та – диференційний діагноз з міастенією
  • Визначення анти-MAG – для виключення анти-MAG нейропатії
  • Визначення анти-Hu-антитіл – для виключення паранеопластичного процесу
  • Реакція Вассермана, серологічні дослідження на виявлення ВІЛу, борелії (лайм-бореліоз)
  • Антитіла до гангліозиду GM-1 – диференційний діагноз з мультифокальною моторною нейропатією
  • Визначення ревмофакторів, антинуклеарних антитіл, антитіл до ДНК – при підозрі на ревматичну гарячку, системний червоний вовчак

Біопсія м'язів[ред.ред. код]

Зазвичай біопсію м'язів виконують рідко. Вона необхідна у тих випадках, коли є нетипові клінічні та параклінічні ознаки процесу, такі як, наприклад, наявність розладу тільки нижнього мотонейрону, м'язова слабкість без фасцикуляцій або вони рідко трапляються, молодий вік хворого, у спадковому анамнезі – хворі на міопатії, дуже високий рівень креатинфосфокінази.

На ранніх стадіях можна побачити як атрофовані і малі м'язові волокна (і I, і II типів), так і нормальні волокна. Атрофовані волокна активно взаємодіюють з нікотинамідаденіндинуклеотидгідрогеназою. В полі зору видно окремо згруповані волокна певного типу, хоча нормально вони перемішані між собою (мозаїчна будова). Це свідчить про процеси реіннервації. На пізніх стадіях видно ознаки деіннервації: розкидані та атрофовані волокна певного типу.

В суспільстві та культурі[ред.ред. код]

Відомі люди з діагнозом «бічний аміотрофічний склероз»[ред.ред. код]

В мистецтві[ред.ред. код]

Існує ряд книжок та фільмів, в основному автобіографічні, які описують життя хворих на бічний аміотрофічний склероз. Одною з таких є документальна книга «Вівторки з Моррі», яка в свій час стала бестселлером. Книга являє собою хронологію зустрічей студента Мітча Елбома з професором соціології Моррі Шварцом. Книга була задумана Мітчом для того, аби оплатити медичні рахунки Моррі. В книжці розповідається про діалоги про життя, смерть, любов, стосунки, рідню. Інша книга – «Допоки я не скажу бувай» від Сюзан Спенсер-Вендел, в якій вона описує своє життя з бічним аміотрофічним склерозом. Ряд книжок були написані про Лу Геріга, наприклад, «Найщасливіша людина: життя та смерть Лу Геріга», «Лу Геріг: Найщасливіша людина», «Лу Геріг: Біографія». В 2014 році в світ вийшов фільм «Ти – не ти», який базується на однойменному романі Мішель Віджен. Фільм розказує про піаністку (грає Гіларі Свонк) з бічним аміотрофічним склерозом та її стосунки зі своєю доглядачкою (Еммі Россум), погляди та ставлення до навколишнього світу. Ще одним фільмом, який зачіпає тематику бічного аміотрофічного склерозу, є «Теорія всього». Це біографічна стрічка про Стівена Гокінга (грає Едді Редмейн), яка розказує про його взаємостосунки з майбутньою дружиною.

Ice Bucket Challenge[ред.ред. код]

Ice Bucket Challange – кампанія, яка була покликана підняти цікавість до проблеми бічного аміотрофічного склерозу та зібрати кошти для досліджень з метою боротьби проти цієї хвороби. Суть кампанії – або вилити собі на голову крижану воду, або перевести гроші на рахунок організації по боротьбі з БАС (звичайно виконувалося і те, і інше) Творцем кампанії є Піт Фрейтс, колишній бейсболіст Бостонського коледжу, якому був поставлений такий діагноз, хоча цю версію критикують, наводячи факти про те, що змагання з обливанням себе почалися задовго до Піта. Протягом літа кампанія стала неймовірно популярною як в США, так і в інших країнах. Серед відомих людей, які себе облили були Марк Цукерберг, Білл Гейтс, Джордж Буш. Серед відомих українців – Андрій Садовий, Марина Порошенко.

Примітки[ред.ред. код]

Література[ред.ред. код]

  • И. А. Завалишин Боковой амиотрофический склероз. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. — ISBN 978-5970412572. (рос.)
  • Andrew Eisen, Charles Krieger Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Synthesis of Research and Clinical Practice. — New York: Cambridge University Press, 2006. — 324 с. — ISBN 978-0521034265. (англ.)
  • Hiroshi Mitsumoto MD Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Guide for Patients and Families. — New York: Demos Health, 2009. — 450 с. — ISBN 978-1932603729. (англ.)
  • Hiroshi Mitsumoto, David A. Chad, Erik P. Pioro Amyotrophic Lateral Sclerosis. — Philadelphia: Oxford University Press, 1998. — 512 с. — ISBN 978-0803602694. (англ.)
  • Orla Hardiman, Colin P. Doherty Neurodegenerative Disorders: A Clinical Guide. — London: Springer, 2011. — 298 с. — ISBN 978-1849960106. (англ.)
  • Mark P. Mattson Pathogenesis of Neurodegenerative Disorders. — New Jersey: Humana Press, 2010. — 294 с. — ISBN 978-1617372155. (англ.)

Посилання[ред.ред. код]