Бічний аміотрофічний склероз

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Аміотрофічний бічний склероз
ALS Coronal.jpg
МКХ-10 G12.2
DiseasesDB 29148
MedlinePlus 000688
eMedicine neuro/14

Аміотрофічний бічний склероз (також відомий як захворювання моторних нейронів, Мотонейронне захворювання, хвороба Шарко, в англомовних країнах — хвороба Лу Геріга) — невиліковне дегенеративне захворювання центральної нервової системи, що повільно прогресує. При захворюванні уражаються верхні (моторна кора головного мозку) і нижні (передні роги спинного мозку і ядра черепно-мозкових нервів) рухові нейрони, що призводить до паралічу і атрофії м'язів.

Хвороба вперше описана в 1869 році Жаном-Мартеном Шарко.

Історія відкриття та дослідження[ред.ред. код]

До Шарко[ред.ред. код]

Вперше термін «боковий аміотрофічний склероз» було використано в 1874 році Жаном-Мартеном Шарко. Але відокремленню бокового його в окрему нозологічну одиницю передувала серія відкриттів, пов'язаних з фізіологією моторної системи та хворобами, пов'язаними з БАС.

Аман Дюшен

Ще в 1811 році Чарльз Белл, а слідом за ним Франсуа Мажанді в 1822 році довели, що передній корінець складається з рухових волокон, в той час як задній – з чутливих (так званий закон Белла-Мажанді). Той самий Белл в 1830 році спостерігав жінку з прогресуючим паралічем кінцівок та язика, але зі збереженою чутливістю. Розтин показав, що передня частина спинного мозку була змінена, а задня була нормальною. Всі ці відкриття та вже існуючі серед тогочасних фізіологів думки про можливість нейрогенної атрофії м'язів вказували на те, що ушкодження передніх рогів може призвести до паралічу.

В 1850 році Франсуа Аран описав синдром, який він назвав прогресуючою м'язевою атрофією (виникає при ушкодженні мотонейронів передніх рогів і протікає за типом периферичного паралічу). Аман Дюшен стверджував, що описав такий самий синдром на рік швидше, але не опубліковував роботи. Між вченими конфлікту не виникло, але під впливом Дюшена Аран стверджував, що прогресуюча м'язова атрофія має міогенне походження. В 1853 році Крувельє, дослідивши такий же випадок та виконавши аутопсію, прийшов до висновку про нейрогенне походження хвороби. В 1859 році Фроманн та Дюменіль незалежно один від одного опублікували опис прогресуючої м'язевої атрофії з бульбарними розладами. В 1860 році Дюшен відокремив прогресуючий бульбарний параліч від прогресуючої м'язевої атрофії (грунтуючись на різниці у швидкості виникненні бульбарних розладів). В той же рік Люїс описав зміни в мотонейронах передніх рогів при ПМА.

Жан-Мартен Шарко[ред.ред. код]

Жан-Мартен Шарко

В 1869 році Жан-Мартен Шарко разом з Аліксом Жоффруа дав детальний опис хвороби (але ще не виділив її, як окрему нозологічну одиницю), яка згодом ним же буде названа «боковим аміотрофічним склерозом». Його припущення базувалися як на даних розтину, так і на даних клініки. Так, при розтині ним було відмічено, що пошкодження зазнають не тільки мотонейрони передніх рогів, але й бічні стовпи спинного мозку. Ними була описана детальна клінічна картина: симптоми, що відносилися до пошкодження верхнього мотонейрону (гіперрефлексія, спастичність), симптоми пошкодження нижнього нейрона (атрофія м'язів, фасцикуляції), бульбарні розлади (втрата міміки, гугнявість, відкритий рот, дисфагія), відсутність ментальних та чутливих розладів, відсуьність розладів з боку органів малого тазу. Шарко відділив боковий аміотрофічний склероз від прогресуючої м'язової атрофії, грунтуючись на повільному розвитку останнього, відсутності ураження довгастого мозку та відстуності спастичності.

Анатомічні основи[ред.ред. код]

При БАС ушкоджуються нейрони як в корі (верхній мотонейрон), так і нейрони в довгастому мозку та спинному мозку (нижній мотонейрон). Саме тому важливе чітке розуміння анатомії моторної системи.

Перший мотонейрон розміщений в ядрах передніх рогів спинного мозку або в ядрах довгастого мозку. Його аксони безпосередньо прямують до м'яза і забезпечують його моторну іннервацію. При ушкодженні цього нейрона (чи аксона) виникає периферичний («млявий») параліч, який характеризується атонією, атрофією, фасцикуляціями м'яза та відсутністю рефлексів (арефлексія). Другий мотонейрон розміщений в прецентральній звивині; його аксони прямують до нейронів в довгастому та спинному мозку. При його ушкодженні (чи аксона) виникає центральний («спастичний») параліч, який характеризується гіпертонусом, відсутністю атрофії та появою патологічних рефлексів.

Мотонейрон, який розміщений в довгастому чи спинному мозку називається нижнім, а мотонейрон в корі – верхнім. Такі назви даються нейронам як через їхнє розташування в ЦНС, так і через те, що верхній нейрон контролює діяльність нижнього. Шлях від верхнього нейрона до нижнього називається кірково-спинномозковим шляхом (лат. tractus corticospinalis), якщо нижній нейрон розміщенний в спинному мозку і кірково-ядерним (лат. tractus corticonuclearis), якщо в довгастому мозку. Ці шляхи належать до пірамідних шляхів, тобто до тих шляхів, завдяки яким людина здатна до усвідомлених рухів.

МКХ-10 та термінологія[ред.ред. код]

Боковий аміотрофічний склероз відноситься до групи «Спінальна атрофія та споріднені синдроми» (код за МКХ-10 – G.12), до рубрики «Хвороби мотонейрона» (G.12.2). Окрім БАСу в цю рубрику входять ще чотири хвороби:

Оскільки усі ці п'ять патологій кодуються одним кодом, то це вказує на сильну спорідненість цих хвороб. Так, в деяких класифікаціях усі ці хвороби розглядаються як прояви БАСу. Різняться вони перебігом та топікою ураження (детальніше про класифікацію та диференційний діагноз у відповідних розділах).

Вживання терміну «хвороба мотонейрона», який часто використовують як синонім терміну «боковий аміотрофічний склероз» є некоректним, адже з цієї класифікації стає зрозуміло, що під «хворобою мотонейрона» розуміють ряд споріднених нозологічних форм, для яких характерне ураження верхнього та нижнього мотонейронів.

Етіологія[ред.ред. код]

Згідно сучасних уявлень, БАС є поліетіологічним захворюванням, тобто таким, яке виникає внаслідок дії декількох патологічних факторів, як екзогенних, так і ендогенних: генних мутацій, особливостей метаболізму нейронів, екзотоксинів, вірусів.

Екзотоксини[ред.ред. код]

Теорія про виникнення хвороби через вплив токсинів є однією з найперших. Так, було помічено, що серед жителів островів Гуам та Рота БАС є значно поширеніший, ніж серед інших популяцій. Також, було виявлено, що концентрація алюмінію та заліза у воді є вищою, ніж норма, в той час, як концентрація кальцію та магнію – нижча. Була запропонована гіпотеза про те, що низький рівень кальцію спричиняє вторинний гіперпаратиреоїдизм та збільшення прогикнення алюмінію в мотонейрони, що в свою чергу спричиняє їх загибель (шляхом порушення фосфорилювання нейрофіламентів та підвищення їх Fe2+-залежного вільнорадикального пошкодження).

Іншою токсичними речовинами виступають β-метиламіно-L-аланін (BMMA) та циказину, які містяться в листі та насінні сагової пальми (саго є традиційним харчовим інградієнтом жителів цих островів). BMMA є ексайтотоксином (тобто впливає на NMDA-рецептори). Циказин здатний проникати через гемато-енцефалічний бар'єр та проникати в нейрони. Тут він перетворюється на метилазоксиметанол, який активує вільнорадикальну реакцію; як наслідок – метилювання білків, внутрішньоклітинна продукція патологічних хімічних утворень та дегенерацію нейрона. Підтвердження дії рослинних токсинів підкріплюється також наявнісю інших нейродегенеративних захворювань, спричинених рослинними токсинами: латиризм, хвороба Конзо.

Серед учасників війн (Другої світової, В'єтнамської, війни в Перській затоці) рівень поширеності БАС також вищий (приблизно в два рази), що дозволило припустити роль у розвитку хвороби ФОС.

Вірусна теорія[ред.ред. код]

Існує ряд вірусів, які є тропними стосовно мотонейронів. Найвідомішим з них є поліовірус, який викликає поліомієліт. При цій хворобі уражаються нижні мотонейрони і при найгіршому розвитку виникають паралічі. Крім того, у тих хто перехворів на поліомієліт значно частіше розвивається БАС, ніж у решти популяції. Іншими вірусами, які також впливають на ЦНС та ПНС, а отже розглядаються як потенційні збудники, є ВІЛ, герпевіруси, вірус Коксакі, ентеровіруси.

Вірусна теорія базується на можливості вірусів довгий час перебувати в організмі, в середині клітин, і при цьому ніяк не проявлятися (відсутність запалення та будь-який клінічних проявів). При цьому можлива ситуація, коли навіть при детальному дослідженні не вдається знайти вірусні частки. В 50-х роках XX століття, при введені суспензії тканини мозку хворих тварин здоровим, в останніх виникали симптоми БАСу. Проте, подальші дослідження не довели виникнення хвороби при введенні суспензії. При сучасних дослідженнях із застосуванням ПЛР роль вірусів в розвитку хвороби залишається неясною: з одного боку наявні реакції активації імунітету у хворих на БАС при введенні антигену поліовірусу, знайдені сліди ентеровірусів, чітко описаний зв'зок СНІДу та ушкоджень нервової системи, а з іншого боку – чітких доказів розвитку хвороби під дією вірусу не знайдено.

Генетичні мутації[ред.ред. код]

Супероксиддисмутаза 1[ред.ред. код]

Ряд випадків БАСу пов'язують з мутацією в гені, який кодує утворення супероксиддисмутази 1 – важливого антиоксидантного ферменту, який міститься в цитозолі клітини. Сама СОД1 є димером з двома ідентичними β-ланцюгами та активним центром з Cu+ (використовується для участі в реакціях з радикалами); іншим елементом є цинк (Zn), який стабілізує структуру фермента. Мутації в гені приводять до «мутантної» нестабільної будови при якій «стабілізуючий» атом Zn може втрачатися, а також підвищується доступ вільних радикалів до Cu+ , і як наслідок – до утворення ще сильніших радикалів.

Існує кілька версій, які пояснюють виникнення хвороби при мутації гена. Перша з них логічно пов'язана з втратою антиоксидантної функції мутантного фермента і утворенням токсичних радикалів, таких як пероксинітрит (ONOO-), радикал оксиду азоту (•NO), пероксид водню (H-O2), гідроксильний радикал (•OH), синглетний кисень та інші. Однак ряд досліджень у тварин з «нокаутованим» геном SOD1 невиявили ознак хвороб. Теж саме стосується і деяких мутацій в гені (існує велика кількість місенс-мутацій в гені SOD1, які по різному будуть проявлятися), до прикладу Gly93 → Ala та Gly37 → Arg не впливають на активність фермента, а Gly89 → Arg – проявляється зниженням функції.

Саме тому була запропонована теорія про виникнення нової цитотоксичної здатності у СОД1. Механізм такої здатності пояснюється втратою Zn ферментом, розпадом на мономери, які агрегують з білками клітини та утворюють нерозчинні сполуки, які сприяють прискоренню апоптозу.

Інші мутації[ред.ред. код]

Ген Локус Мутований білок Ген Локус Мутований білок Примітки
ALS2 2q33.2 Алсин ALS3 18q21  ???
SETX (ALS4) 9q34.13 Сенатаксин SPG11 (ALS5) 15q14 Спатаксин
FUS (ALS6) 16p11.2 FUS-протеїн ALS7 20p13  ???
VAPB (ALS8) 20q13.33 Везикуло-асоційований мембранний протеїн-асоційований білок B/C ANG (ALS9) 14q11.1 Ангіогенін
TARDBP (ALS10) 1p36.22 TDP-43 FIG4 (ALS11) 6q21 5-фосфатаза
OPTN (ALS12) 10p13 Оптиневрин ATXN2 (ALS13) 12q23-q24.1 Атаксин-2
VCP (ALS14) 9p13 Вазолін-вмісний білок UBQLN2 (ALS15) Xp11.21 Убіквілін-2
SIGMAR1 (ALS16) 9p13 Сигма-1-рецептор CHMP2B (ALS17) 3p12.1 Хроматин-модифікуючий протеїн 2B
PFN1 (ALS18) 17p13.3 Профілін-1 ERBB4 (ALS19) 2q33.3-q34 ErbB-4
HNRNPA1 (ALS20) 12q13.1 HNRNPA1 MATR3 (ALS21) 5q31.2 матрин-3
ALS-FTD1 9q21-q22 ??? C9orf72 (ALS-FTD2) 9p21.2 C9orf72
UNC13A 19p13.12 UNC13-гомолог А DAO 12q24 Оксидаза D-амінокислот
DCTN1 2p13 Динактин NEFH 22q12.1-q13.1 Нейрофіламент, важкий пептид
PRPH 12q12 периферин SQSTM1 5q35 секвестома-1
TAF15 17q11.1-q11.2 TAF15-РНК-полімераза SPAST 2p24 спастин
ELP3 8p21.1 гомолог протеїну-3 елонгації LMNB1 5q23.2 ламін B1

Клінінічна картина[ред.ред. код]

Клініка бокового аміотрофічного склерозу складається зі спастико-атрофічного паралічу (поєднання синдромів верхнього та нижнього мотонейронів) та деяких інших симптомів.

Синдром верхнього мотонейрона[ред.ред. код]

Синдром верхнього мотонейрона, при якому розвивається центральний параліч, складається з двох груп симптомів: позитивних та негативних. До позитивних відносяться спастичність, гіперрефлексія, наявність патологічних рефлексів та клонус, дистонія. До негативних – слабкість, швидка втомлюваність, неможливість виконання тонких рухів. В основі розвитку позитивних симптомів є втрата контролю вище розташованого нейрона над нище розташованим, що веде до посилення «автономної» роботи останнього; в основі розвитку негативних симптомів лежить відсутність адекватного зв'язку нижнього нейрона з верхнім. Синдром верхнього мотонейрона виникає дещо швидше, ніж нижнього.

Слабкість виникає у тих м'язах, які в подальшому будуть паретичними чи паралізованими. При чому, вона може проявлятися в тих м'язах, які при дослідженні ЕМГ є неушкодженими, і при відсутності гіперрефлексії чи патологічних рефлексів. Це пояснюється первинним селективним ураженням клітин Беца, які є верхніми нейронами. Втома та неможливість виконання точних рухів є, по суті, наслідком слабкості. Незграбність проявляється при виконанні як точних навмисних рухів, так і при необдуманних спонтанних діях, рефлекторній діяльності.

Спастичність – це підвищений м'язовий тонус. При цьому рухи можливі, але сильно обмежені (це залежить від ступеня спастичності; при сильгому ступені відбувається деформація суглобу і важкість виконання рухів). При БАС (як і інших центральних паралічах) спастичність найбільше визначаєтсья в згиначах верхньої кінцівки та розгиначах нижньої. Ступінь спастичності визначається завдяки таблиці Ешворта. Гіперрефлексія (підсилення фізіологічних рефлексів) та клонус є ознаками будь-якого центрального паралічу. Непатогномонічними, але лише такими, що вказують на наявність центрального паралічу, є патологічні рефлекси, такі як рефлекс Россолімо, рефлекс Горнера і, особливо важливий для визначення порушень в пірамідному шляху, рефлекс Бабінського.

Синдром нижнього мотонейрона[ред.ред. код]

До симптомів синдрому нижнього мотонейрона належать м'язова слабість, атрофія, гіпорефлексія, фасцикуляції, гіпотонія та судоми. Цей синдром виникає пізніше, ніж синдром верхнього і поступово заміняє своїми симптомами ознаки останнього. Пізніше виникнення пояснюється тим, що ознаки периферичного паралічу виникають лише при загибелі приблизно 50-70% мотонейронів; до того часу ЦНС здатна до компенсації.

М'язева слабість при СНМ відрізняється від такої при синдромі верхнього мотонейрона тим, що в її основі лежить зникнення моторних одиниць. Спочатку слабкість характерна для дистальних відділів кінцівок (кисті, п'яти). Особливо часто хворі вперше звертаються зі слабкістю в ногах. Пізніше западає шия, обмежуються її рухи, виникають компесаторні вигини в хребті з метою підтримки осанки. Тісно зі слабістю пов'язана атрофія, яка по суті є її причиною. Атрофія проявляється зменшенням м'язевої маси. Первинно локалізовна там же, де і слабість, тобто в дистальних відділах кінцівок. В особливо пізніх стадіях відбувається така відчутна атрофія, що можливі деформації кисті (кистя у вигляді клешні) та п'яти («кінська стопа»). Зі зменшенням мотороних одиниць та смертю мотонейронів пов'язана і гіпорефлексія з гіпотонією.

Бульбарні розлади[ред.ред. код]

Центральний параліч при ураженні кірково-ядерного шляху до нейронів ядер бульбарної групи буде мати назву псевдобульбарного паралічу; периферичний параліч – бульбарного. Як і при ураженні спинного мозку, при БАС наявні ознаки і того, і іншого паралічів, при чому для обох паралічів вони будуть дуже подібні.

Дизартрія спочатку виникає при важких «вокальних» навантаженнях, наприклад при довгій лекції. Опісля вона виникає все частіше, допоки не стає постійною і пацієнт перестає розмовляти. Оскільки бульбарні нерви пов'язані з м'язами, що беруть участь у ковтанні виникає дисфагія. Погано пережована їжа (хвороба уражає і жувальні м'язи) потрапляє в гортань, через параліч надгортанника, і може спричинити аспіраційну пневмонію. В момент аспірації у хворого виникає сильний кашель; в здорової людини цей кашель дозволяє видалити стороннє тіло. Через слабкість м'язів хворого на боковий аміотрофічний склероз, стороннє тіло може викликати смерть не тільки через виникнення пневмонії, але й через обтурацію повітроносних шляхів та ларингоспазм. Також хворий втрачає масу через погане харчування. При вживанні рідини, через парез м'якого піднебіння, рідина може побадати в носову порожнину. При цьому пацієнт може задихнутися. Ще один наслідок дисфагії, уражень м'язів лиця та жувальних м'язів – це сіалорея. Слюна не проковтується і не затримується в ротовій порожнині через паралізований круговий м'яз рота.

Інші розлади[ред.ред. код]

Діагноз[ред.ред. код]

Критерії діагнозу[ред.ред. код]

Для того, аби уніфікувати поставлення діагнозу «Боковий аміотрофічний склероз» в 1994 році, в Іспанії, були запровадженні «критерії Ель Ескоріаль». Вони складаються з критеріїв двох груп – A і B.

До A-критеріїв належать:

  • наявність ушкодження нижнього мотонейрона, що підтверджується клінічним, електрофізіологічним чи патофізіологічними досліженням
  • наявність ушкодження верхнього мотонейрона, що підтверджується клінічно
  • наявність прогресування ураження із захопленням нових відділів моторної іннервації, які виявляють при спостереженні за хворим

До B-критеріїв належать:

  • відсутність електрофізіологічних змін іншого захворювання, які б могли пояснити такі зміни
  • відсутність даних нейровізуалізації про інше захворювання, яке б могло пояснити такі зміни

Окрім критеріїв, моторну систему ділять на чотири відділи – стовбур головного мозку, шийний відділ спинного мозку, грудний відділ спинного мозку та попереково-крижовий відділ спинного мозку.

В 1998 році критерії були переглянуті (так звані «критерії Ейрлі-Хаус», або критерії Ламберта, або просто переглянуті критерії Ель Ескоріаль). Від попередніх вони відрізнялися більшою градацію при підозрі на наявність хвороби. Останні прийняті критерії – це «критерії Авадзі». В плані поставлення діагнозу вони не відрізняються від критеріїв Ламберта, однак, якщо до них електрофізіологічні зміни вважалися вторинними по відношенню до фізикальних, то з цього часу вони є рівноправними. Також, ці критерії дозволяють ставити діагноз швидше БАС швидше, ніж за іншими критеріями: на ЕМГ враховуються не тільки фібриляції, але й ранні фасцикуляції.

Градація вірогідності дагнозу відповідно до критеріїв така:

Діагностична категорія Ель Ескоріаль Переглянуті Ель Ескоріаль (ті ж самі для Авадзі)

Див. також[ред.ред. код]

Примітки[ред.ред. код]

Література[ред.ред. код]

  • И. А. Завалишин Боковой амиотрофический склероз. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. — ISBN 978-5970412572. (рос.)
  • Andrew Eisen, Charles Krieger Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Synthesis of Research and Clinical Practice. — New York: Cambridge University Press, 2006. — 324 с. — ISBN 978-0521034265. (англ.)
  • Hiroshi Mitsumoto MD Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Guide for Patients and Families. — New York: Demos Health, 2009. — 450 с. — ISBN 978-1932603729. (англ.)
  • Hiroshi Mitsumoto, David A. Chad, Erik P. Pioro Amyotrophic Lateral Sclerosis. — Philadelphia: Oxford University Press, 1998. — 512 с. — ISBN 978-0803602694. (англ.)