Плямиста гарячка Скелястих Гір

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Плямиста гарячка Скелястих Гір
Rocky Mountain spotted fever PHIL 1962 lores.jpg
Типовий висип на руці у дитини, хворої на плямисту гарячку Скелястих Гір.
МКХ-10 A77.0
DiseasesDB 31130
MedlinePlus 000654
eMedicine emerg/510 med/2043

ped/2709 oph/503 derm/772

MeSH D012373

Плямиста гарячка Скелястих гір (плямиста гарячка, яку спричинює Rickettsia rickettsii[1], англ. Rocky Mountain spotted fever (RMSF), Spotted fever due to Rickettsia rickettsii)[2] — ендемічний природно-осередковий рикетсіоз, який передається через укус кліщів і клінічно проявляється значним підвищенням температури тіла (гарячкою), загальною інтоксикацією, появою плямисто-папульозного висипу, який при тяжкому перебігу набуває геморагічного характеру.

Хвороба є найпоширенішим рикетсіозом в США й інших регіонах Америки. Разом з епідемічним висипним тифом зумовлює найбільшу летальність серед рикетсіозів.

Історія[ред.ред. код]

До 1896 року плямиста гарячка Скелястих Гір не була зафіксована у письмових сповіщеннях, хоча у легендах індіанців цього регіону наголошувалось на небезпеці мандрів до певних місцин у певну пору року через «помсту духів, яка проводить до перетворення людини на хворого ягуара і смерті у муках». Вважають, що вперше письмово хворобу у цьому році[3] описав під назвою «чорний кір»[4] американський військовий лікар М. Вуд у місцевості Снейк Ривер Валлі (англ. Snake River Valley) на півдні штату Айдахо (США)[5]. у медичній літературі перший випадок хвороби був описаний у 1899 році Е. Максeєм[6]. У 1902 році у місцевості біля річки Біттеррут на заході штату Монтана відбувся спалах з ураженням 92 людей і 72% летальністю, описанний Д. Маккалоугом[7]. Тоді ж Л. Уїлсон й В. Чоунінг виказали припущення, що ця хвороба передається з укусами кліщів[8].

Американський дослідник Говард Тейлор Рікеттс виявив як збудника хвороби, так й фактори її передачі. У 1906 році Рікеттс продемонстрував передачу хвороби від кліщів до морських свинок, показав, що етіологічний агент присутній в крові інфікованих людей[9]. Він вперше в світі описав у 1909 році «дрібні полярно зафарбовані бактерії», яких знайшов у свіжовиділених яйцях заражених кліщів[10]. Рікеттс з колегами при роботі в осередку хвороби у місцевості біля річки Біттеррут на заході штату Монтана також виявив, що кліщі виду Dermacentor andersoni і Dermacentor variabilis здатні переносити збудників плямистої гарячки Скелястих Гір[11].

Американський патолог С. Б. Уолбак зробив вперше докладний опис збудника у 1919 році, де позначив, що це є внутрішньоклітинна бактерія, яку він знайшов ендотелії кровоносних судин. Це відбувалось як у кліщів. так й у ссавців. Він показав, що збудник може міститися як у ядрі, так й у цитоплазмі ендотеліальних клітин, що було схоже з тим, як уражали клітини збудники епідемічного висипного тифу й цуцугамуші, хоча й не рішився віднести агента плямистої гарячки Скелястих Гір до рикетсіозів[12]. Відомий французький паразитолог Е. Брумпт у 1922 році запропонував назву для цього збудника Rickettsia rickettsii на честь Говарда Рікеттса, вирішивши остаточно питання про приналежність до роду Rickettsia.

Географічне поширення[ред.ред. код]

Плямиста гарячка Скелястих Гір є природно-осередковою хворобою, що поширена виключно у Північній та Південній Америці. Межи тих чи інших осередків пов'язані безпосередньо з поширенням тих чи інших кліщів — джерел й переносників захворювання. В США сталий ареал хвороби займає райони від берегів Західного узбережжя країни, поширюючись вглиб країни аж до східних прибережних районів Міссісіпі, південних штатів, півдня Східного узбережжя США. Однак, випадки захворювання зустрічаються практично у всіх штатах. Так у 1989–1996 було зареєстровано 4700 випадків у 46 штатах США. Жодного разу хвороба не була зареєстрована на Гаваях, Алясці, Мені та Вермонті. Нині захворюваність становить 6 випадків на мільйон громадян країни.

В Канаді найчастіше захворювання виявляється у провінціях Британська Колумбія, Альберта й Саскачеван. В Мексиканських Сполучених Штатах плямиста гарячка Скелястих Гір поширена в західних районах на кордоні штатів Сонора й Сіналоа, в центральній частині на високогорному плато штатів Дуранго і Коауїла, в Колумбії — в департаментах Сантандер і Кундінамарка, в Бразилії — в штатах Сан-Пауло, Ріо-де-Жанейро, Мінас-Жерайс. Встановлені осередки хвороби в Панамі і Венесуелі. Не виключається можливість захворювання на півночі Перу, Еквадору, у Сурінамі, Гайані. Захворюваність у Канаді дуже невелика, у Мексиці така сама, як у США, у Бразилії досягає 10 випадків на мільйон громадян.

Етіологія[ред.ред. код]

Rickettsia rickettsii
Rickettsia rickettsii.jpg
Біологічна класифікація
Домен: Bacteria
Царство: Prokaryote
Тип: Proteobacteria
Клас: Alphaproteobacteria
Ряд: Rickettsiales
Родина: Rickettsiaceae
Рід: Rickettsia
Вид: R. rickettsii
Біноміальна назва
Rickettsia rickettsii
Brumpt, 1922

Rickettsia rickettsii (R. rickettsii) — це грамнегативні кокобактерії, хоча нерідкі й поліморфні утворення — паличкоподібні, ланцетоподібні. Вони є облігатними внутрішньоклітинними паразитами, які заселяють як ядро, так і цитоплазму сприйнятливих клітин. У ядрах R. rickettsii ростуть у вигляді щільних гроздьев — скупчень, які складаються з дрібних утворень, які досить важко відрізнити одне від одного. Ці рикетсії є нерухомими аеробами, що не утворюють спор. Відносяться до порядку Rickettsiales, родини Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Характеризуються всіма властивостями, притаманними рикетсіям взагалі. Їх зовнішня мембрана складається в основному з ліпополіцукридів. В уражених клітинах дуже часто ці рикетсії розташовуються парами, мають дуже ніжну капсулу.

На штучних поживних середовищах не ростуть. Культивують цих рикетсій найкраще у жовткових мішочках курячих ембріонів, а також в культурі клітин й шляхом інфікування лабораторних тварин (морські свинки, кролі тощо). Швидко гинуть при нагріванні до +50°С й під дією дезінфікуюючих засобів, лише декілька годин виживають при висиханні за кімнатної температури. Ці збудники є дуже патогенними для людей й собак. Серед лабораторних тварин до цієї інфекції особливо сприйнятливі мавпи, морські свинки, білі миши та щури. За вірулентністю R. rickettsii розділяються на 4 категорії: S, R, T, U, які різняться за своєю патогенною силою — від таких, що спричинюють лише імунні зрушення без клінічних проявів, до тих, що зумовлюють тяжке захворювання.

Детальніші відомості з цієї теми Ви можете знайти в статті Рикетсії.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Джерело і резервуар інфекції[ред.ред. код]

Хвороба є природно-осередковою, зустрічаєтться виключно в Америці. Основним джерелом інфекції вважають кліщів і диких тварин, між якими відбувається циркуляції збудника в природі. Головними джерелами є іксодові кліщі — Dermacentor andersoni (лісний кліщ Скелястих Гір), Dermacentor variabilis (американський собачий кліщ), Amblyomma americanum (кліщ «одинока зірка»), Amblyomma cajennense, Haemaphysalis leporispalustris (кролячий або тетерев кліщ), Rhipicephalus sanguineus (коричневий собачий кліщ), хоча ще багато видів кліщів є джерелами, хоча й менш значущими. Завдяки трансоваріальній передачі потомству й властивості роками зберігати вірус в своєму організмі кліщи є основним резервуаром цій інфекції. До 20% кліщів у осередках є зараженими. Dermacentor andersoni, Dermacentor variabilis і Amblyomma americanum помічені в тому, що найбільше здатні нападати на людину. Проміжні форми кліщів харчуються на гризунах і дрібних хижаках, дорослі особини — на великих диких травоїдних тваринах, свійській великій рогатій худобі, собаках тощо. Саме дорослі кліщі нападають на людей, хоча у дітей знаходили й німф. Тимчасовим резервуаром хвороби також вважають дрібних ссавців, які є високосприйнятливими до R. rickettsii і мають імунітет до цих рикетсій, що вказує на перенесеня інфекції в минулому. Захворілі люди є меншими за епідеміологічною значущістю джерелами інфекції.

Кліщ Dermacentor andersoni — один з основних переносників плямистої гарячки Скелястих Гір

Механізм і фактори передачі[ред.ред. код]

Зараження людей відбувається при нападі заражених кліщів у місцях їх середовища. Інфікування відбувається через укус (трансмісивний механізм), а також через шкіру й кон'юнктиву, які мають мікропошкодження (контактний механізм). Останнє нерідко відбувається при роздавлюванні зараженого кліща між пальцями при знятті їх руками з свійських тварин. Свіжі фекалії кліщів також є заразними, але в меншому ступені, тому що рикетсії, які виділяються з фекаліями, значно менш вірулентні, ніж ті, які знаходяться в тканинах кліща.

Сприйнятливий контингент та імунітет[ред.ред. код]

Сезонність захворювань серед людей відповідають періодам найбільшої активності кліщів. Так на заході США найбільше число випадків реєструється в квітні й травні — в сезон активності D. andersoni. На сході США більшість випадків припадає на літо, що відповідає сезону найбільшої активності D. variabilis. Профессійний й віковий фактори також деякою мірою залежать від кліщового вектора. Так на заході США більшисть захворілих є дорослими чоловіки: овчари, лісники, мисливці, рибалки, геологи тощо. У зв'язку з роботою на відкритому повітрі вони частіше піддаються укусам кліщів. Відносно малий відсоток захворювань містян. Це пояснюють объясняется поширенням D. andersoni в місцинах, віддалених від осель, й тим, що цей кліщ не нападає на свійських тварин. На сході США більший відсоток захворювання припадає на дітей і жінок. Це повязане з тим, що D. variabilis паразитує на собаках, які тісно повязані з людиною. Є спостереження, що загалом діти легше переносять плямисту гарячку Скелястих Гір, аніж дорослі. Тяжкі форми залишають стійкий імунітет, тоді як легкі форми не захищають від можливого повторного захворювання на плямисту гарячку Скелястих Гір. Існує певний перехресний імунітет з марсельською гарячкою і кліщовим висипним тифом Північної Азії після перенесеної інфекції — люди, що перехворіли на ці хвороби, можуть захворіти тільки на легку форму плямистої гарячки Скелястих Гір.

Патогенез[ред.ред. код]

Після укусу кліща збудник досить швидко потрапляє до кровоносних судин, де ефективно уникає захвату фагоцитами. Рикетсії досить швидко мандрують по поверхні ендотелію, поширюючись, таким чином, далеко від місця інокуляції. Патогенез при плямистій гарячці Скелястих Гір загалом є подібним з більш вивченим патогенезом епідемічного висипного тифу. В основі ураження є судинни зміни: набухання і проліферація ендотелія, подекуди з утворенням внутрішньосудинних його розростань, некроз ендотелія, утворення тромбів, клітинна інфільтрація і некроз стінок прекапилярної мережі й особливо артеріол. До того ж можуть приєднуватися явища периваскулярної проліферації з утворення за ходом кровоносних судин клітинних інфільтратів на кшталт вузликів чи муфт, які складаються з лімфоїдних і плазматичних клітин та макрофагів. Збільшується проникність кровоносних судин, що призводить до набряку, гіповолемії, гіпотонії та гіпоальбумінемії. Пошкодження судин призводить до появи пневмонії, міокардиту, менінгоенцефаліту, уражень шкіри, травної системи, підшлункової залози, печінки, скелетних м'язів, нирок. Зміни ЦНС обумовлені переважно утворенням на м'якій мозковій оболоні периваскулярних лімфоцитарних вогнищь й дифузних інфільтратів. Міокардит є інтерстиційним з утовренням навколо кровоносних судин й в інтерстиції інфільтратів, які також містять лімфоцити, плазматичні клітини, моноцити. Ураження нирок у вигляді гломерулонефриту спостерігають приблизно у половині випадків. Іноді відбуваються геморагії у наднирники, деструктивно-проліферативні зміни судин в яєчках.

При плямистій гарячці Скелястих Гір на перший план виходять тяжкі ураження кровоносних судин за типом деструктивного або деструктивно-проліферативного тромбоваскуліта, які при епідемічному висипному тифі також розвиваються, але не є ведучими. В особливо тяких випадках плямистої гарячки Скелястих Гір ураження кровоносних судин спостерігають утворення обтуруючих форм некротичного панартеріїта, який приводить до розладів кровопостачання відповідних ділянок тканин. Звідси часто виникають такі ускладнення, як некроз шкіри, мошонки, вушних хрящів, пальців. З ураженням артеріол пов'язане й виникнення у мозку мікроінфарктів, притаманних цій інфекції.

Виняткова тяжкість ураження кровоносних судин при плямистій гарячці Скелястих Гір обумовлена тим, що відбувається інвазія рикетсіями не тільки ендотелія самих судин, але й м'язових волокон судинної оболонки. Це та виняткова морфологічна ознака, яка відрізняє патоморфологію кровоносних судин при плямистій гарячці Скелястих Гір від аналогічних уражень при епідемічному висипному тифі, при якому рикетсійна інвазія обмежена лише клітинами ендотелія кровоносних судин.

Клінічні прояви[ред.ред. код]

У МКХ-10 плямиста гарячка Скелястих Гір входить до групи «Рикетсіози» (А.75-79), підгрупи «Плямиста гарячка (кліщові рикестіози)» (А.77) під шифром А.77.0. з назвою «плямиста гарячка, яку спричинює Rickettsia rickettsii (плямиста гарячка Скелястих Гір/гарячка Сан-Пауло)».

Загалом клінічна картина плямистої гарячки Скелястих Гір нагадує таку у епідемічного висипного тифу, відрізняючись від останнього тривалістю гарячки, часом появи висипу та його локалізацією. Ця хвороба вважається дуже тяжкою за клінічним перебігом й наслідками, але нерідко відбуваються й легкі, абортивні форми. Інкубаційний період коливається від 2 до 15 діб. Чим він коротший — тим тяжчий буде клінічний перебіг плямистої гарячки Скелястих Гір.

Захворюванню передує короткий продромальний період (зниження апетиту, головний біль, загальна слабкість). Після цього, зазвичай, гостро піднімається температура до високих цифр з ознобом, міалгіями, артралгіями, сильним головним болем, нудотою, блюванням, іноді, нсосовою кровотечею. Тривалість й висота гарячки можуть варіювати в залежності від тяжкості перебігу. В легких випадках температура підвищується поступово й не перевищує 39 °C. У тяжких смертельних випадках, навпаки, температура швидко досягає 40-41 °C.

Для загального перебігу гарячки характерні ранкові ремісії — зниження температури тіла на на 0,5-1,5 °C. У випадках видужання гарячка йде нанівець прискореним лізісом (3-4 дні) зазвичай до кінця 3-го тижня хвороби, а в легких випадках — ще до кінця 2-го тижня. Зрідка спостерігають затяжний лізіс (7-8 днів).

Первинний афект зазвичай відсутній. Іноді на місці укусу є невелике ущільнення шкіри й має місце регіонарний лімфаденіт. На 3-4-у добу хвороби з'являється висип, що нагадує висип продрому при кору. Це висип так само швидко щезає, змінюючись типовим рожево-червоним макуло-папульозним висипом на ліктях, зап'ястках й гомілкостопах, швидко поширюючись по всьому тілу в напрямку до центру. при тяжкому перебігу висип спостерігають також на ладонях, підошвах, повіках й волосистої частнии голови, іноді, на слизових оболонках рота й глотки. Найменше висип проявляється на обличчі й животі. З кожним днем висип стає все більш виразним, перетворюючись з макуло-папульозного у петехіальний, приймаючи темно-червоний чи синюватий відтінок. В найтяжчих випадках елементи висипу зливаються, часто утворюючи некротичні ділянки («чорний кір»). Гангренозні ураження, як правило, спостерігають на статевих органах, мочок вух, кінчіков пальців, рідше в ділянці м'ягкого піднебіння. В період видужання на місці висипу залишається пігментація, а на найбільш уражених ділянках шкіри спостерігають висівкоподібне лущення.

З боку ЦНС прояви включають головний біль, занепокоєнням, безсонням, гіперестезією шкіри, судомами, паралічами черепних нервів, параплегіями та геміплегіями. В тяжких випадках кома передує смерті, яка часто наступає до кінця 2-го тижня хвороби. Печінка зазвичай збільшена, нерідко є жовтяниця. Селезінка завжди збільшена у декілька разів, ущільнена. З боку легень аускультативна картина є скудною. З боку травної системи звичайним є закреп. Зміни з боку нирок теж не є виразно симптомними. З боку серця звична тахікардія, в тяжких і смертельних випадках сягаючи 160 й більше серцевих скорочень за хвилину.

Летальність досягає 20-25%. Видужання відбувається повільно, може затягуватися, особливо при тяжкому перебігу, на декілька місяців. іноді на рік і триваліше.

Ускладнення[ред.ред. код]

Є вкрай різноманітними — пневмония, кровотечі різної локалізації (носова порожнина, кишечник, нирки), флебіти, ірит, нефрит, геміплегії й шкірні некрози. Після захворювання іноді тривалий час зберігається глухота, розлади зору, формується облітеруючий ендартеріїт.

Діагностика[ред.ред. код]

Клініко-епідеміологічна діагностика[ред.ред. код]

Заснована, в першу чергу, на появі гарячки, характерного макуло-папульозного висипу, що швидко змінюється на петехіальний, у людини, яка побувала у природному осередку плямистої гарячки Скелястих Гір, піддавалась укусам кліщів.

Загальні лабораторні дослідження[ред.ред. код]

В загальному аналізі крові відзначають або лейкопенію, або лейкоцитоз аж до рівня помірного. Звичайним є відносний мононуклеоз, у половини хворих наявна тромбоцитопенія. При тяжкому перебігу звичайна анемія. В загальному аналізі сечі є альбумінурія. У половини хворих в крові підвищується активність аланіамінотрансферази і аспартатамінотрансферази, є гіпонатріємія.

Специфічна діагностика[ред.ред. код]

На сьогодні використовують дослідження крові у РІФ, ІФА, реакції латекс-аглютинації. ПЛР проводять зазвичай у біоптаті шкіри. Біоптат нерідко піддають і дослідженню у РІФ.

Лікування[ред.ред. код]

Ведучим напрямком є етіотропна терапія. Антибіотиком вибору є доксициклін, який призначають навіть у дітей. У дорослих його призначають або внутрішньовенно (в/в), або через рот (перорально) в дозі 0,2 г на добу протягом 7 днів. У дітей дозування є 0,002 г/кг маси тіла на добу теж протягом 7 днів. У вагітних й осіб з алергією на тетрацикліни застосовують левоміцетин/хлорамфенікол по 0,5 г 4 рази на добу в/в або перорально також протягом 7 днів. У дітей доза є 0,05 г з тією ж кратністю і тривалістю.

Патогенетична терапія проводиться згідно правил лікування хворих з тяжкою інтоксикацією, включає введення в/в ізотонічних розчинів, боротьбу з геморагіями, оксигенотерапію.

Профілактика[ред.ред. код]

Заходи боротьби з плямистою гарячкою Скелястих Гір включають, в першу чергу, особисту профилактику нападу й присмоктування кліщів у місцях їх природного проживання, при їхньому розташуванні на тваринах. Немає ефективної вакцини для профілактики цієї хвороби, ведеться інтенсивний пошук такої.

Примітки[ред.ред. код]

  1. Саме так записана назва захворювання у Міжнародному класифікаторі хвороб 10-го перегляду.
  2. Синоніми — горна гарячка, кліщовий рикетсіоз Америки, гарячка Булла, чорний кір, блакитна хвороба, висипний тиф Скелястих Гір, бразильський висипний тиф, гарячка Сан-Паулу, тиф Мінас-Жерайс, гарячка Тобіа, англ. Black Measles, фр. fievre des Montagnes Rocheuses, ісп. fiebre exantematica de la Montana Rocosas.
  3. Є непідтверджене припущення, що два випадки хвороби були засвідчені ще у 1873 році.
  4. Така назва була запропонована через зовнішній вигляд висипань.
  5. Wood M.W. Spotted fever as Reported from Idaho. Report of the Surgeon General of the US Army to the Secretary of War, 1896.
  6. Maxey E.E. Some observations on the so-called spotted fever of Idaho. Med Sentinel. 7:433-438, 1899.
  7. McCullough G.T. Spotted Fever. Med Sentinel. 10:7. 225–228, 1902.
  8. Heyneman D. The blight of the Bitterroot, the mysterious Rocky Mountain spotted fever, and the significant role of Wilson and Chowning--a commentary. Wilderness Environ Med. 2001 Summer;12(2):121-8.
  9. Ricketts HT. The study of «Rocky Mountain spotted fever» (tick fever?) by means of animal inoculations. A preliminary communication. (1906). JAMA; 47: 33-36.
  10. Ricketts, H.T. Complete contributions. Contributions to Medical Science by HT Ricketts (1870–1910). University of Chicago Press, Chicago, IL; 1911.
  11. Ricketts, H.T. The transmission of Rocky Mountain spotted fever by the bite of the wood-tick (Dermacentor occidentalis). JAMA. 1906; 47:358.
  12. Wolbach SB (November 1919). «Studies on Rocky Mountain spotted fever». J Med Res. 41 (1): 1-198.41. PMC 2104421. PMID 19972499

Джерела[ред.ред. код]

  • Burke A Cunha, Marie Spevak O'Brien. Rocky Mountain Spotted Fever./eMedicine Specialties. Infectious Diseases. Bacterial Infections/. (Chief Editor Michael Stuart Bronze). — Updated: Jan 31, 2013. [1].
  • «Руководстве по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии»/Под ред. Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова, А. Н. Ускова, Спб Феникс, 2001. — 932 стр.
  • Alice S. Chapman, Johan S. Bakken, Scott M. Folk, Сhristopher D. Paddock, Karen C. Bloch, Allan Krusell, Daniel J. Sexton, Steven C. Buckingham, Gary S. Marshall, Gregory A. Storch, Gregory A. Dasch, Jennifer H. McQuiston, David L. Swerdlow, J. Stephen Dumler, William L. Nicholson, David H. Walker, Marina E. Eremeeva, Christopher A. Ohl. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever, Ehrlichioses, and Anaplasmosis — United States. A Practical Guide for Physicians and Other Health-Care and Public Health Professionals. Morbidity and Mortality Weekly Report. — March 31, 2006 / 55(RR04);1-27 [2].
  • Многотомное руководство по микробиологии, клинике и єпидемиологии инфекционных болезней. том VIII. Вирусные болезни и риккетсиозы. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА». МОСКВА. 1966. — 743 с.
  • Weiss E. Biology of Rickettsia. Annual Review of Microbiology.Vol. 36: 345–370 (Volume publication date October 1982).
  • Didier Raoult, Philippe Parola Rickettsial Diseases. CRC Press, 26 квіт. 2007–400 с.