Дисфагія

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Дисфагія
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10 R13
МКХ-9 438.82

, 787.2

DiseasesDB 17942
MedlinePlus 003115
eMedicine pmr/194

Дисфагія (від дис… та грец. phagéin — їсти, ковтати) — насамперед розлад акту ковтання, а також траспортування твердої і / або рідкої їжі від ротової порожнини до шлунку. Проявляється утрудненням або неможливістю ковтання, болем у момент ковтання, потраплянням їжі або рідини в ніс, гортань, трахею. Дисфагія може бути механічною (периферно-органічною) та руховою (нейрогенною). Причини: запальні процеси ротової порожнини, глотки, стравоходу, гортані, середостіння, сторонні тіла, рубцові звуження та пухлини, дифузний спазм стравоходу, деякі нервові захворювання. Лікування: усунення основної причини, що викликала дисфагію. Дисфагія може бути однією з ознак раку стравоходу.  

Симптоми[ред.ред. код]

Симптоми нейрогенної дисфагії:

  • обмежений або відсутній рух органів коватання та мовлення;
  • пошкоджена рефлекторна функція ковтання;
  • змінений м'язевий тонус без атрофії (наприклад спастика);
  • порушення мілкої моторики;
  • гіперкінезії (наприклад тремор);
  • поруження часової координації ковтання.

Симптоми периферно-органічічної дисфагії:

  • відсутність вольових та рефлекторних рухів;
  • знижений м'язевий тонус;
  • атрофія м'язів;
  • глибокий рівчачок на язиці.

Ступінь тяжкості залежить від видаленого органу чи його частини. 

Шкала для оцінки симптоматики в пацієнта: 

  • 0 — дисфагії немає (нормальна дієта без обмежень)
  • 1 — можливість ковтати рідку їжу та рідину
  • 2 — можливість ковтати тільки рідину
  • 3 — труднощі з ковтанням рідини або слини
  • 4 — повна дисфагія

Фізіологія акту ковтання[ред.ред. код]

Ковтання - це складний фізіологічний процес для транспорту слини і їжі від ротової порожнини до шлунку. Розрізняють самовільну та рефлекторну фази.

  • Самовільна: жування та транспорт їжі до задньої часитини ротової порожнини.
  • Рефлекторна: транспорт їжі від орофаринксу до шлунку.

В процесі ковтання залучені п'ять черепних нервів: N. trigeminus (V), N. facialis (VII), N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X), N. hypoglossus (XII).

Фази акту ковтання[ред.ред. код]

Преоральна фаза

(описується тільки деякими авторами). До неї можуть зараховуватися накриття столу, приготування їжі, естетичне оформлення їжі, відчуття запаху та кольору та різноманітні ритуали, що спонукають апетит та виділення слини.

Оральна підготовча фаза

До неї входять формування їжі на язиці (утворення болусу). Губи при цьому закриті, щоки набувають тонусу, щелепи та бокові частини язика роблять самовільні рухи. М'яке піднебіння змінює свою позицію так, щоб їжа не потрапила до орофаринкса.

Оральна фаза

Тут болус їжі збирається між язиком та піднебінням. М'яке піднебіння та задня частина язика відділяють ротову порожнину від фаринкса, голосова щілина (ґлоттіс) відкрита.

Фарингіальна фаза

Під'язикова кістка просувається вперед і, так само як і гортань, піднімається. М'язи фаринкса починають робити рефлекторні перістальтичні рухи вниз, надгортанник опускається назад, голосова щілина закривається. Болус входить в гіпофаринкс і просувається далі до верхнього сфінктру стравоходу, голосова щілина повністю закрита. Потім болус просувається у стравохід, надгортанник ще піднятий.

Езофагіальна фаза

Це рефлекторний процес у вигляді перистальтичних хвиль. Нижній сфінктр стравоходу відкривається і болус потрапляє до шлунку. Голосова щілина відкривається. Гортань повертається у вихідне становище.  

На цю фазу логопедична терапія не має впливу. 

Акт ковтання у дітей[ред.ред. код]

Акт ковтання у дітей протікає за іншою моделлю, ніж у дорослих. Це спричинине анатомічинми особливостями дитячого організму: 

фаринкс набагато коротший, гортань і язикова кістка знаходяться відносно вище, ротова порожнина меньша, нижня щелепа знаходиться далі ззазу відносно верхньої. Механізми ковтання в немовлят ще не остаточно сформовані. Язик не здійснює латеральних рухів,а лише центральні рухи назад і вперед.   

Формування функції ковтання в перші роки життя залежить від анатомічних особливостей та розвитку орофаціальних структур: нижньої щелепи, зубів, язика, піднебіння, надгортанника і гіпофаринкса. Оральна моторика починає прицювати вже в утробі матері: ковтання починається на 10-му тижні розвитку, смоктання - на 18-ми тижні. У новонароджених спостерігаються ритмічні смоктання та ковтання, у проміжку між цими рухами вони дихають. Цей глобальний рефлекс спостерігається приблизно до 6-го тижня життя. З приблизно 7-го тижня життя переважають рухи язика вперед і назад. Рефлекторні рухи переходять в реакції, що можна ізолювати. Разом з цими рухами з 3-го місяця життя спостерігається також маргінальний, негармонійний лепет. Приблизно з 5-го місяця життя дитина може піднімати і опускати язик. З цього віку дитині можна давати пюре і кашу на ложці. Часто дитина зісмоктує їжу закритими губами з ложки тому, що керується вивченими механізмами смоктання. З 6-го місяця життя дитина може міцно кусати, щелепи тиснуть при цьому міцно одна на одну. В цьому віці також починається канонічний лепет. З 7-го місяця дитина почиє жувати. Згування розвивається до 12-го місяця. У віці 3 - 6-ти років механізми ковтання та жування остаточно сформовані.  

У  немовлят оральна підготовча фаза відсутня. Немовля не кусає і не жує. Під час оральної фази фаринкс відкритий, немовля дихає через ніс. Через те, що гортань у немовлят високо разташована, а язикова кістка зміщена назад, немовля може дихати через ніс під час оральної фази. Болус (молоко) потрапляє в орофаринкс завдяки рухам язика назад. Під час цього нижня щелепа і язик просуваються вперед так, що настипний болус не може потрапити в ротову порожнину.  

Аспірація[ред.ред. код]

Це потрапляння твердої і / або підкої їжі чи слини в трахіобронхіальну систему. Це може статися в рамках розладу акту ковтання або в рамках фізіологічних прцесів, коли людина випадково закашлюється або захлинається. Міра аспірації дуже важлива з точки зору клініки і терапії, так як вона корелює з частотою життєвонебезпечної пневмонії.

Патофізіологічна класифікація

Для цієї класифікації можуть наводитись й інші критерії.

  • Предеглудитивна аспірація: розлад контролю над болусом. Причина є перед виконанням вольового акту ковтання - передчасне попадання їжі у valleculae та sinus piriformes, коли голосова щілина ще незакрита.
  • Інтрадеглудитивна аспірація: розлад несвідомого акту ковтання, часто через обмежений рух фаринксу, неповне закриття голосової щілини, зповільнене закриття гортані чи спастику чи розлад відкриття верхнього сфінктра стравоходу.
  • Постдеглудитивна аспірація: відбувається після несвідомого акту ковтання. Залишки їжі (ретенції) в задньому гіпофаринксі потрапляють у голосову щілину, яка після ковтання знову відкривається, а потім і у трахею.

Симптоми

Таблиця 1.

Ступінь тяжкості

Клінічні симптоми

Результати відеоларингоскопії

Результати рентген-кінематографії

I

Випадкова, рідкісна аспірація без ускладнень.

Рідкісна аспірація при збереженому рефлекторному кашлі.

Аспірація матеріалу, що залишився в vestibulum і ventrikulus laryngis при збереженому рефлекторному кашлі.

II

Періодична аспірація рідини. Власна слина і тверда їжа не аспіруються. Без клінічних симптомів пневмонії.

Постійна аспірація при збереженому рефлекторному кашлі або рідкісна аспірація без рефлекторного кашлю з міцним вольовим, свідомим кашлем.

Аспірація приблизно 10 % об'єму болусу при збереженому рефлекторному кашлі.

III

Оральне харчування всіх консистенцій неможливе. Часта пневмонія.

Постійна аспірація без рефлекторного кашлю, але з міцним вольовим, свідомим кашлем.

Аспірація < 10 % болусу при пониженому рефлекторному кашлі або аспірація > 10 % болусу при збереженому рефлекторному кашлі.

IV

Життєвонебезпечна аспірація всіх консистенцій, також слини, хронічна пневмонія.

Постійна аспірація без рефлекторного та вольового кашлю.

Аспірація > 10 % болусу при відсутньому рефлекторному кашлі.

Тиха аспірація

Захлинання без видимих симптомів. Симптоми:

  • "вологий", хриплий, клекотливий голос;
  • слабке відкашлювання;
  • недостатнє підняття гортані (суперіор-антеріорний рух);
  • послаблений рвотний рефлех або його відсутність;
  • висока темпертура, що не має очевидних причин;
  • часті пневмонії.

При появі одного чи декількох з наведених симптомів необхідно вжити заходів - від зміни харчування до візуальної діагностики. Поки не буде виключена аспірація, пацієнт повинен отримувати харчування через зонд. Якщо внаслідок центрального або периферно-органічного захворювання пацієнт не може кашляти, вірогідно, може відбуватися тиха аспірація, при якій пацієнт захлинається без видимих симптомів.

Причини дисфагії[ред.ред. код]

Причини нейрогенної дисфагії:

  • пошкодження центральної нервової системи (наприклад інфаркт, черепно-мізкова травма);
  • пошкодження черепних нервів (наприклад через пихлини);
  • прогресивне неврологічне захворювання (аміотрофічний бічний склероз; синдром Паркінсона, розсіяний склероз, хвороба Гантінгтона, синдром Гієна-Барре, синдром пост-поліо, деменціальні захворювання;
  • невро-м'язеві захворювання (наприклад ботулізм);
  • запальні захворювання м'язів.

Причини периферно-органічної диспгагії:

  • онкологічні захворювання голови та шиї;
  • Радіотерапія: морфологічні зміни (наприклад набряки, фіброз), можливий розлад функцій ковтання від 12 місяців до деколькох років після радіологічного лікування; 
  • видалення пухлини: змінені структури через видалення м'язів, кістік чи хрящів, можливі вторинні наслідки, такі як ураження черепних нервів.

Діагностика[ред.ред. код]

  • ґрунтовний анамнез;
  • ознайомлення з історією хвороби, медичними данними і діагнозами, облік неврологічного статусу та необхідності догляду;
  • медична візуалізація (відеофлурооскопія): пацієнтові пропонують болуси різної консистенції (тверда, крихка, пюре, рідина) та відлідковують, їжа якої консистенції спричиняє пенетрацію або аспірацію. На основі цього визначають подальший перебіг терапії. Якщо вже клінічна діагностика дає індикацію на аспірацію, від медичної візуалізації необхідно відмовитись, так як вона являє собою додаткове навантаження для легенів. В такому випадку проводиться трансназальна фіберендоскопія; 
  • трансназальна фіберендоскопія: ендоскопічне обстеження ларинкса та гіпофаринкса з метою контролю функцій під час акту ковтання. Пацієнту дають желе та рідини, що зафарбовані харчовою фарбою, найкраще синього кольору, щоб прослідкувати патологічні симптоми (наприклад, передчасне попадання їжі у фаринкс). 

Під час клінічної діагностики необхідно враховувати наступні пункти:

  • ступінь притомності пацієнта;
  • можливі обмеження поля зору;
  • статус мови та мовлення, голосу та артикуляції;
  • можливі обмеження просторового сприйняття, апраксії;
  • м'язевий тонус, відчуття всередині та поза ротовою порожниною, рухомість мімічної мускулатури;
  • локалізація дефектів (губи, язик, піднебіння);
  • оральний транспорт їжі;
  • ковтання слини;
  • чи може пацієнт спонатанно та на прохання кашляти;
  • рух гортані;
  • якість голосу до та після ковтка, після кашлю;
  • дихання;
  • чи кашляє і рве пацієнт зразу після ковтка, чи через деякий час.

Лікування[ред.ред. код]

Нейрогенна дисфагія

Мета: відновлення пошкоджених функцій або максимальне використання збережених функцій акту ковтання. Збереження якості життя пацієнта, тобто утримання його симптомів якомога довше на досягнутому рівні.

  • бажані рухи повинні бути активованими, небажані - пригніченими;
  • нормалізація чуттявості;
  • покращення координації;
  • підвищення сили та витривалості;
  • методи компенсації;

==
Джерела == Siegmüller J., Bartels H. (Hrsg.) (2010): Leitfaden Sprache; Sprechen, Stimme, Schlucken. München: Elsevier. S. 335 - 364