Ендокардит

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Ендокардит
Blood culture negative endocarditis.jpg
МКХ-10 I33
DiseasesDB 4224
MedlinePlus 001098
eMedicine emerg/164 med/671

ped/2511

MeSH D004696

Ендокардит (endocarditis; від грец. endon — всередині, kardia — серце, + itis) — запалення внутрішньої оболонки серцяендокарду.

У більшості випадків ендокардит не є самостійним захворюванням, а являє собою часний прояв інших захворювань. Самостійне значення має підгострий бактеріальний ендокардит, що зазвичай викликається стрептококом.

Етіологія

Вторинні ендокардити. При дифузних хворобах сполучної тканини, ревматизмі ендокардит пов'язаний із запальною реакцією на імунні комплекси, локалізовані в ендокарді і зазвичай поєднується з міокардитом. Ці ендокардити мають хронічний перебіг і відрізняються бідністю клінічних проявів. При локалізації процесу на стулках клапана може сформуватися порок серця. Серед інших вторинних ендокардитів (зустрічаються рідко) виділяють алергічний, фибропластический з еозинофілією, травматичний (у тому числі післяопераційний), інтоксикаційний, тромбоэндокардит. Інфекційні ендокардити виникають при впровадженні в тканину ендокарда бактерій, грибів, рідко - вірусів і найпростіших. Часто розвивається як прояв гострого сепсису (поряд з іншими його симптомами), іноді буває проявом специфічного ураження при туберкульозі, сифілісі, бруцельозі. Гострий септичний ендокардит розглядається як ускладнення загального сепсису, по етіології, патогенезу і клініки така форма захворювання суттєво не відрізняється від підгострої форми, характеризується лише більш гострим перебігом.

Підгострий бактеріальний ендокардит (син. - інфекційний ендокардит; вуст. назв. - затяжний септичний ендокардит, sepsis lenta) - системний інфекційно-запальний процес з імунними порушеннями і переважним ураженням клапанів серця, рідше парієтального ендокарда або протезированных клапанів. Збудниками найчастіше виявляються мікроби - представники «нормальної» флори дихальних шляхів, кишечника та шкіри, а також навколишнього середовища. Найчастіше це - зеленящий стрептокок (Streptococcus viridans). Він обумовлює до 80 % бактеріологічно підтверджених випадків. Нерідко захворювання викликається золотистим стафілококом і энтерококком, однак вони частіше виявляються при остросептическом процесі, ніж при підгострому ендокардиті. Рідше серед збудників ендокардиту виділяють кишкову паличку, протей, синьогнійну паличку, інші стрептококи (наприклад, β-гемолітичні), патогенні гриби. Останнім часом у зв'язку з зміною чутливості мікрофлори і появою нових антибіотиків змінився і спектр можливих збудників (напр., зменшилася питома вага зеленящего стрептокока, частіше стали виявляти грамнегативні бактерії і пенициллиназопродуцирующий стафілокок).

Патогенез
Для виникнення захворювання необхідний більш чи менш тривалий період бактеріємії, яка може бути пов'язана як з вогнищем інфекції в організмі (тонзиліт, періодонтит, фурункул), так і з різними маніпуляціями, що порушують тканинний бар'єр: хірургічна операція, катетеризація, видалення зуба, бронхоскопія, внутрішньовенне введення лікарських або наркотичних речовин та ін Процес локалізується головним чином на раніше змінених клапанах, нашаровуючись на вже існуючі вади серця: вроджені, ревматичні, або на раніше протезированные клапани. Локалізація (в порядку спадання частоти) - аортальний, мітральний, тристулкова і легеневий. Ураження двох останніх клапанів більш характерно для ін'єкційних наркоманів.

Основа патологічного процесу хвороби - деструктивно-виразковий ендокардит зі значними тромботичними нашаруваннями, що складаються з фібрину, тромбоцитів, бактерій, і частинок тканини. Це обумовлює такий прояв хвороби як тромбоемболія. Крім того, у розвитку ендокардиту велику роль відіграють імунні (точніше аутоімунні) механізми. У крові часто виявляються антитіла до відповідного збудника у високих титрах (і деякі інші типи антитіл) і циркулюючі імунні комплекси. З наявністю останніх пов'язують, зокрема, таких ускладнень як гломерулонефрит та васкуліт.

Клінічна картина

Прояви хвороби складаються із симптомів інфекційного процесу, імунних порушень і ознак ураження клапанів серця.

Початок захворювання може бути як виразним, так і щодо поступовим. Порівняно рідко вдається виявити зв'язок ендокардиту з попередньою інфекцією дихальних шляхів, екстракцією зубів, катетеризацією уретри і т. д. В анамнезі пацієнтів часто є вказівки на ревматизм. При вираженому початку відзначається лихоманка неправильного типу (температура t 38,5 - 39,5° С) з приголомшливим ознобом і рясним потовиділенням, болі в суглобах і м'язах, слабкість, схуднення. Нерідко, особливо при тривалому перебігу, спостерігається своєрідна блідо-сірувата з легкої жовтизною забарвлення шкіри (т. зв. субіктеричність, або «колір кави з молоком»). Іноді на шкірі виявляються петехії, рідко інші елементи висипу. Характерно поява на кистях і стопах вузликів Ослера (дрібних вишнево-червоних вузликів), підвищена ламкість судин, дрібні крововиливи в слизові оболонки, особливо в кон'юнктиву.

Кінцеві фаланги пальців рук і ніг у багатьох хворих товщають, набувають вигляду барабанних паличок, а нігті - годинних стекол (так званий симптом «барабанних пальців», вельми характерний для інфекційного ендокардиту).

Часто при пальпації визначається збільшена селезінка, іноді печінку. У багатьох хворих спостерігаються ознаки ураження нирок (гематурія, протеїнурія) внаслідок емболій або аутоімунного гломерулонефриту. В крові - циркулюючі імунні комплекси, виражена гіпохромна анемія, лейкоцитоз або лейкопенія, збільшення ШОЕ, іноді - моноцитоз, тромбоцитопенія, С-реактивний білок, підвищена α2 - і γ-глобулинемия . Іноді виникають інфаркти (селезінки, нирок, міокарда, легень, рідше кишечника, речовини мозку - геморагічний інсульт). У деяких випадках картина хвороби стерта.

Ведучий ознака - виражені шуми в серці, пов'язані з утворенням тромботичних накладень. Ознаки серцевої недостатності виявляються пізніше, як правило по мірі утворення клапанного пороку серця. Частіше спостерігається недостатність аортального клапану, рідше - мітрального. При тривалому перебігу часто виникають васкуліти, різні тромбоемболічні ускладнення, декомпенсація серця.

Діагностика

Діагноз встановлюють при виникненні ознак ураження клапанного апарату серця, зокрема при поєднанні пороку (частіше аортального) з лихоманкою, збільшенням селезінки, гематурією, шкірними геморагіями, анемією, підвищенням ШОЕ, іноді емболіями. Позитивний результат посіву крові істотно полегшує діагностику і дозволяє вибрати найкращу стратегію лікування.

Суттєву допомогу надають фонокардіографія і ехокардіографія[8]. При підозрі на інфекційний ендокардит необхідно виключити насамперед ревматизм. Особливо складна діагностика при негативних результатах посіву крові. У цих випадках проводять емпіричну терапію з наступними повторними посівами (використовуючи інші методики); при особливо тяжкому перебігу іноді вдаються до хірургічного лікування, не чекаючи результатів повторного аналізу, іноді з використанням біопсії ендокарда[9].

Диференціальну діагностику необхідно проводити з ревмокардитом та іншими антисептичними эндокардитами (системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит), фибропластическом ендокардитом і тромбоэндокардитом. При цих захворюваннях відсутні виражені ознаки інфекційного процесу (лихоманка, підвищення ШОЕ, нейтрофільоз, бактеріємія та ін) і менший ступінь руйнування клапанів. При гострому бактеріальному ендокардиті картина хвороби більш важка, він частіше викликається мікробами з вираженою патогенністю (стафілококи, стрептококи групи А та ін), поєднується з множинними септичними вогнищами - абсцесами в легенях, нирках, кістках та ін.(при підгострому ендокардиті вторинні септичні замети практично відсутні), гектичною лихоманкою, порушеннями свідомості і іншими ознаками септичного стану, меншою вираженістю імунних порушень і великими руйнуваннями клапанів.

Лікування

Основою терапії підгострого бактеріального ендокардиту є можливо більш ранній і досить тривалий (не менше 4 тижнів) призначення ефективних бактерицидних адекватних доз антибіотиків, найбільш надійний вибір яких визначається чутливість виділених з крові мікроорганізмів. При негативних результатах виділення з крові мікробів проводять аналіз ситуації, що дозволяє припустити найбільш імовірний збудник і тим самим визначити його чутливість до антибіотиків.

У більшості випадків, викликаних зеленящим стрептококом лікування починають із застосування помірних доз бензилпеніциліну (близько 4 000 000 - 6 000 000 ОД на добу) внутрішньовенно протягом 4 тижнів. У літніх людей, а також якщо захворювання викликане энтерококком призначають високі дози бензилпеніциліну (12 000 000 - 24 000 000 ОД на добу), часто в поєднанні з гентаміцином (3-5 мг/кг) або амікацином (10-15 мг/кг) на добу внутрішньом'язово[2]. Дози вказані для дорослих.

При стафілококовому ендокардиті препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін, метицилін, амоксицилін та ін) по 10 г на добу в поєднанні з цефалоспоринами (цефалоридин, цефамизин, клафоран) або аміноглікозидами. При непереносимості пеніцилінів можна призначати макроліди (еритроміцин, олеандоміцин і ін), а також аміноглікозиди. Таке ж лікування показано при виявленні грамнегативних бактерій (Escherichia, Proteus та ін).

Високу ефективність має ванкоміцин, а також фторхінолони[10].

У разі неефективності терапії проводять повторне дослідження крові і призначення інших антибіотиків з урахуванням їх чутливості.

Відсутність позитивної динаміки протягом двох тижнів є показанням до хірургічного лікування - видалення ураженого клапана з наступним протезуванням.

Попутно проводиться симптоматичне лікування (детоксикація, серцеві глікозиди, тромболітичні засоби). Кортикостероїди не показані, так як вони сприяють пригнічення імунітету (лише при дуже бурхливих алергічних реакціях призначають короткий курс преднізолону).

Найбільш важко протікає грибковий ендокардит - він погано піддається терапії і дає високу летальність. У цих випадках основою лікування є хірургічне висічення клапанів та їх протезування, проведене на тлі лікування протигрибковим антибіотиком амфотерицином В (внутрішньовенно крапельно по 250-1000 ОД на 1 кг маси тіла).

Прогноз
Прогноз умовно несприятливий, до введення в практику антибіотиків широкого спектра дії в більшості випадків захворювання закінчувалося смертю, однак і зараз в 30 % випадків настає летальний результат. Смерть може настати від серцевої або ниркової недостатності, тромбоемболій, інтоксикації.

Рання енергійна антибіотикотерапія за умови правильного визначення збудника і його чутливості робить можливим практично повне одужання (з більш чи менш вираженими залишковими склеротичними змінами клапанів). Працездатність повільно восстанавилвается, часто розвиваються незворотні морфологічні зміни клапанного апарату серця.

Рецидиви ендокардиту звичайно виникають протягом 4 тижнів після закінчення лікування. Їх розвиток є відображенням неадекватності або недостатньої активності (малі дози) антибіотиків, або (рідше) є показанням до хірургічного лікування. Рецидиви призводять до важких пошкоджень клапанів та прогресування серцевої недостатності. Поява симптомів ендокардиту пізніше 6 тижнів після закінчення лікування свідчить не про рецидив, а про новий інфікуванні.

Профілактика

Профілактика полягає в активному лікуванні хронічних інфекційних захворювань, своєчасної санації вогнищ інфекції, лікування інтеркурентних захворювань у хворих з вадами серця (вродженими, ревматичними та іншими).

Крім того цим хворим необхідно призначати антибіотики тривалої дії при загостреннях тонзиліту, пієлонефриту, ангіни, пневмонії, а також при будь-яких втручань, які можуть супроводжуватися бактеріємією (екстракція зуба, тонзилектомія, аборт, апендектомія, бронхоскопія, катетеризація уретри та ін). З цією метою застосовують, наприклад, біцилін-3 або біцилін-5 по 1 000 000 ОД одноразово або по 500 000 ОД два рази на тиждень протягом 2 - 4 тижнів (в залежності від показань, виду супутньої патології, хірургічного втручання та реактивності організму). Можливе застосування з профілактичною метою кліндаміцину або еритроміцину[11].

Важливо уникати переохолоджень, грипу та інших провокуючих захворювання інфекцій

Посилання[ред.ред. код]

  1. Ендокардит. (Ветеринарія) - "Аграрний сектор України".