Ку- гарячка

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Ку-гарячка
Coxiella burnetii 01.JPG
Мікрофотознімок C. burnetii — збудника Ку-гарячки
МКХ-10 A78
МКХ-9 083.0
eMedicine med/1982
MeSH D011778

Ку-гарячка (англ. Q-fever, основний синонім: коксієльоз, застаріле — пневморикетсіоз, Ку-рикетсіоз, гарячка боєнь, хвороба Дерріка-Бернета, австралійська гарячка, балканський грип, гарячка 9-ої милі) — інфекційна хвороба з різними шляхами передачі від джерела інфекції до людині, природно-осередковий зооноз з поліморфною клінічною картиною, часто підгострим або хронічним перебігом.

Раніше ця хвороба відносилася до рикетсіозів, однак натепер входить до коксієльозів, хоча й надалі «традиційно» нерідко продовжує розглядатися невиправдано як «пневмотропний рикетсіоз», хоч це вже давно є несучасним і неправильним згідно багатьох етіологічних, епідеміологічних, патогенетичних та клінічних чинників. Таким чином натепер, Coxiella burnetii більш не розглядється як така, що тісно повязана з рикетсіями, вона так само, як Legionella і Francisella, відноситься до типу Proteobacteria.

Історія[ред.ред. код]

В 1920-і роки мала місце підозра, що є невідома рикетсія, яка міститься в кліщах та проходить через відомі спеціальні фільтри, що затримують рикетсій. Імовірно, що перший опис цього збудника був опублікований в 1925 році видатним японським бактеріологом Хідеєм Ногучі, але, через те, що зразки цього збудника не збереглися, а сам дослідник трагічно загинув в 1928 році при експериментах з жовтою гарячкою, заразившись нею, залишається неясним, чи був це саме той організм.

На початку 30-х років XX ст. австралійські лікарі звернули увагу на часте виникнення своєрідної патології серед робітників боєнь, молочних і тваринницьких ферм південно-східного Квінсленда, що отримала тоді назву «гарячка боєнь». Перший достовірний опис клінічної картини цієї гарячки був представлений лише в 1935 р. керівником лабораторії мікробіології та патології Квінслендського департаменту охорони здоров'я Едвардом Дерріком, який до цього довго працював практикуючим лікарем. Його попросили розслідувати спалах «гарячки боєнь» серед робітників худобної бойні та молочної ферми в Брісбені. Вивчаючи цю проблему, він відзначив поліморфізм, нечіткість клінічної картини хвороби, у зв'язку з чим запропонував нову її назву, що відображає особливості клінічних проявів — «Ку-гарячка» (від першої букви англ. Query — неясний, незрозумілий, сумнівний, англ. fever — гарячка). Йому вдалося тільки в 1937 році побачити мікроскопічно збудника в тканинах морських свинок, яких він заразив кров'ю хворих людей і отримав в них типову гарячку. В той же період Е. Деррік направив матеріал до лабораторії провідного австралійського вірусолога Френка Бернета, в подальшому Нобелівського лауреата, який разом з М. Фрімен виділив та детально описав збудника як рикетсію в цьому році. Не будучи повністю впевненим у рикетсійній природі мікроба Ф. Бернет в 1938 році надіслав свої матеріали до Вашингтона (США) де в лабораторії рикетсіозів Р. Дайер, досвідчений інфекціоніст, підтвердив це й встановив, що означений збудник повністю ідентичний тому, якого виділили з кліщів в американському штаті Монтана Г. Кокс та Г. Девіс в цьому ж році. До речі, Р. Дайер до того в польових умовах в Монтані при перевірці твердження Г. Кокса та Г. Девіса, що можливим є зараження курячих ембріонів матеріалом від кліщів та отримання в результаті рикетсій, сам заразився при цьому та перехворів на Ку-гарячку. Таким чином, стало зрозумілим, що в двох різних країнах практично одночасно незалежно один від одного вчені відкрили нового мікроба. Хоча відбулися суперечки щодо назви нового збудника, але в 1948 році за пропозицією К. Філіпа він отримав свою сучасну назву Coxiella burnetii на честь двох видатних вчених, що незалежно один від одного описали та класифікували мікроба.

В подальшому, Ку-гарячку виявили практично всюди в світі, виключаючи тільки райони, що вкриті льодом, окремі північні райони з малим розвитком домашнього тваринництва та Нову Зеландію, де навіть в домашніх тваринах не знайдені антитіла до збудника Ку-гарячки. Ця хвороба вважається на даний момент одним з найпоширених зоонозів в світі. Для аерогенного зараження людини достатньо лише 10 мікробних тіл, що обумовлює можливість застосування коксієл Бернета як біологічної зброї в так званому списку В. Ку-гарячка на даний момент включена в перелік хвороб, що утворюють сукупність «TORCH-інфекцій».

Етіологія[ред.ред. код]

Coxiella burnetii
Накопичення у вакуолі в культурі тканин Vero збудника Ку-гарячки — Сoxiella burnetii.
Накопичення у вакуолі в культурі тканин Vero збудника Ку-гарячки — Сoxiella burnetii.
Біологічна класифікація
Царство: Бактерія
Тип: Proteobacteria
Клас: Gammaproteobacteria
Ряд: Legionellales
Родина: Coxiellaceae
Рід: Coxiella
Вид: C. burnetii
Біноміальна назва
Coxiella burnetii
(Derrick 1939)
Philip 1948

Збудник нині виведений з роду Rickettsiella та віднесений до особливого роду Coxiella, родини Coxiellaceae, порядку Legionellales, класу γ-Proteobacteria. Є унікальною бактерією за своїми біологічними властивостями, поєднуючи облігатний внутрішньоклітинний паразитизм з адаптацією до кислого значення рН в фаголізосомах чутливих клітин-мішеней та розвитком популяції шляхом поперечного бінарного поділу. Коксієли мають вигляд коків, паличок, вони грамнегативні, нерухомі поліморфні мікроорганізми. Проходять крізь бактеріальні ультрафільтри, що не властиве, до речі, для рикетсій.

Морфологічні особливості[ред.ред. код]

Натепер морфологічно виділяють так звані спорові і вегетативні форми коксієл. При електронній мікроскопії у вегетативних форм, тобто форм активного росту і розмноження, виявляється виразна тришарова оболонка, до якої зсередини прилягає шар гранулярної цитоплазми з ліпополісахаридом, обмежений плазматичною мембраною. При подальшому розвитку інфекційного процесу, з виснаженням можливостей для подальшого росту і розмноження інфікованої клітинної культури, коксієли переходять в спорову форму, яка характеризуються ущільненням всіх елементів збудника, потовщенням оболонки його, згортанням генетичного матеріалу. Спорові форми зазвичай опиняються за межами зруйнованих клітин хазяїна, тобто в навколишньому середовищі. У подальшому вони можуть бути знову фагоцитовані і знову почати свій цикл внутрішньоклітинного розвитку.

Дуже стійки в зовнішньому середовищі. На сухій поверхні коксієли зберігаються протягом 15 діб, понад 1 рік залишаються життєздатними на вовні при температурі 4-6°С, у сухих фекаліях кліщів — 586 діб, у питній воді — до 100 днів, у коров'ячому молоці за кімнатної температури — 125 днів, під час кип'ятіння гинуть за 10 хвилин. При пастеризації контамінованого коксієлами молока їх кількість зменшується, однак повного знезараження не відбувається. Вони залишаються неушкодженими в свіжому кефірі, в сирі та інших молочнокислих продуктах протягом 30 днів. Приблизно стільки зберігається збудник і в свіжому м'ясі заражених тварин при температурі 4-8°С, а в замороженому вигляді і більш тривалий термін. В солоному м'ясі, при збереженні його в 10% розчині кухонної солі в умовах заморозки до 150 днів. У маслі, виготовленому з інфікованого молока, при зберіганні його в холодильнику збудник виживає протягом 41 дня. Стійки до звичайних дезінфектантів. 70% спирт знищує їх протягом 1 хв.

Культуральні особливості[ред.ред. код]

Вирощувати коксієли можна тільки на клітинних середовищах (найчастіше —- у жовткових мішках курячих ембріонів, які розвиваються). З лабораторних тварин найбільш чутливі морські свинки. Розрізняють 6 штамів С. burnetii: Hamilton, Vacca, Rasche, Biotzere, Corazon, Dod. Є певні антигенні відмінності між коксіелами, поширеними в Старому і Новому Світі. Однак антигенна активність коксієл Бернета не є величиною стабільною. Існує зміна антигенної активності в реакції зв'язування комплемента (РЗК), яке назване фазовою варіацією або мінливістю, що в даний час пов'язується з наявністю у коксіел антигенів I і II фази. Культура коксієл, антиген з яких у РЗК виявляв антитіла в сироватках лише в пізньому періоді реконвалесценції, була віднесена до I фазі, а культури коксієл, антиген з яких в РЗК виявляв антитіла в сироватках як раннього, так і пізнього періоду реконвалесценції, отримав назву II фази. У I фазі коксієли мають поверхневий і глибинний антигени і в такому вигляді вони виявляються в організмі хворих людей і тварин. У II фазі вони мають тільки глибинний антиген, який превалює при пасажах на курячих ембріонах, де вони втрачають поверхневий антиген. При розмноженні в культурах клітин мишачих ембріонів і макрофагоподібних клітинах відзначено «асиметричний» тип ділення клітин-мішеней. Виникаючі дочірні клітини стають нерівноцінними. Одні з них, як і раніше, залишаються інфікованими коксієллами, тоді як інші — вільні від збудника. Такий механізм забезпечує персистенцію коксієлл в культурі клітин, оскільки відповідно заражена клітинна культура не гине. Імовірно такою особливістю взаємин чутливої клітини і коксієлл можна пояснити хронізацію коксієльоза в організмі людини.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Джерело та резервуар інфекції[ред.ред. код]

Основним джерелом та резервуаром збудника служать понад 60 видів ссавців, близько 50 видів птахів, окремі рептилії і більше 70 видів кліщів. За кількістю видів кліщів, що залучаються до інфекційного процесу, коксієльоз не має собі рівних серед інфекційних хвороб. Це обумовлює його таке найширше розповсюдження в світі серед всіх природно-осередкових хвороб. Існують два види осередків: природні та антропургічні. В природних осередках головними джерелами та резервуарами слугують дрібні гризуни, птахи та кліщі. У кліщів інфекція перебігає безсимптомно і тривало, у 25 видів кліщів встановлена трансоваріальна й трансфазова передача рикетсій. У цих осередках окрім трансмісивного механізму через укус кліща збудник може передаватися і аерогенно (вдихання пилу від висохлих випорожнень або сечі інфікованих тварин). Резервуаром та джерелом інфекції в антропургічних вогнищах є домашні тварини: велика та мала рогата худоба, свині, коні, верблюди, олені, коти та ін. Заражаються вони при укусах інфікованих кліщів, при одночасному утриманні в одному приміщенні здорових та хворих тварин, тому що останні виділяють рикетсії в зовнішнє середовище з випорожненнями. При потраплянні в стадо однієї зараженої тварини через 3-4 місяці відбувається зараження 80% відсотків тварин, що входять до цього стада. Паралельно йде інтенсивне передавання збудника до інших стад, домашніх собак та котів, що мешкають поряд. У рогатої худоби дуже часто інфекція перебігає малосимптомно, через що багато цих тварин є інфікованими. Хвора людина в поширенні інфекції істотного значення не має.

Механізми передачі та фактори, що їх реалізують[ред.ред. код]

Ку-гарячка відноситься до небагатьох інфекцій, для яких при зараженні людей можуть бути значущими різні механізми передавання, як це відбувається при чумі, сибірці. Механізми зараження людей коксієльозом різні: трансмісивний, аліментарний, аерогенний, контактний. Аерогенний механізм зараження зустрічається найчастіше — він можливий за вдихання пилу, оскільки коксієли тривалий час зберігаються у висушеному стані, і можуть знаходитися в пилу під час роботи з інфікованими соломою, вовною, пухом, бавовною, хутром. Описані випадки, коли зараження випадкових людей відбувалось аерогенно навіть при проходженні мимо них отари овець, від яких вітром відривало пух. Контактний механізм реалізується під час окоту тварин, так як в навколоплодних водах коксієл дуже багато — 1 г посліду містить до мільярда бактерій. Трансмісивний механізм хоча й рідкий при зараженні людей, але може реалізуватися за участі іксодових кліщів. Аліментарний механізм передавання інфекції вважається теж рідким, він відбувається через забруднені фекаліями руки ветеринарів, працівників птахофабрик, тваринницьких ферм, а також при вживанні сирого молока, сиру, кефіру, м'яса, контамінованої збудником води.

Сприйнятливий контингент та групи ризику, характеристика імунітету[ред.ред. код]

Хвороба носить професійний характер, зустрічається частіше в сільській місцевості. Основні групи ризику — працівники тваринницьких і молочних ферм, м'ясопереробних підприємств, молокозаводів, хутряних і бавовнопереробних підприємств. Людина виділяє коксієли з харкотинням, однак випадки зараження від неї казуїстичні. Сезонність — весняно-літня. Сприйнятливість висока. Імунітет — стійкий. Але іноді можливе затягування процесу та формування хронічного перебігу Ку-гарячки.

Патогенез[ред.ред. код]

  • 1-а фаза — проникнення збудника.

Збудник може потрапити в організм людини різними шляхами. Шлях інфікування в подальшому частково визначає порядок та набір клінічних проявів. Нині вважається, що переважне ураження легень при Ку-гарячці не відбувається, й колишній термін «пневморикетсіоз» під собою не мав особливого підґрунтя. Специфічна пневмонія при гарячці Ку виникає лише у випадках масивного інфікування людини коксієлами Бернета при аерогенним способі зараження. Натепер є всі підстави вважати, що легенева тканина при гарячці Ку може легко служити вхідними воротами інфекції без обов'язкового розвитку запальної реакції на місці потрапляння збудника. Запалення там розвивається разом з ураженнями інших внутрішніх органів при генералізації інфекційного процесу (точніше, при редисемінації збудника), і, якщо це масивний процес, то в мокротинні можуть виявлятися коксієли.

  • 2-а фаза — лімфогенного заносу.

Надалі збудник проникає у лімфатичну систему і знаходиться там певний час.

  • 3-а фаза — первинної дисемінації ((гематогенна дисемінація або мала коксієлемія).

Збудники розносяться по всьому організму, вибірково фіксуючись у клітинах системи макрофагальних фагоцитів (СМФ).

  • 4-а фаза — дисемінації коксієл Бернета у паренхіматозні органи.

Найбільша кількість коксієл осідає в тканинах печінки, селезінки, кісткового мозку. У ендотелій, епітелій, нервову і м'язову тканини коксіели не проникають і, як правило, не ушкоджують їх.

  • 5-а фаза — вторинної дисемінації (великої коксієлемії)

Відбувається розмноження збудника в СМФ, розвиваються ознаки загальноінтоксикаційного синдрому і початку хвороби. Частина збудників руйнується, виділяючи ендотоксичного характеру ліпополіцукрид (токсемія), інша проникає в нові клітини, утворюючи додаткові вогнища. За рахунок токсемії відбувається часткове ураження вегетативної нервової системи — в першу чергу, шийного відділу симпатичного стовбура та сонячного сплетіння. Патологічний процес при Ку-гарячці нині представляється як негнійне, дифузне інтерстиціальне запалення, яке виявляється в печінці, селезінці, регіонарних лімфатичних вузлах, іноді в надниркових залозах, легенях. Ку-гарячка відрізняється від рикетсіозів відсутністю первинного ураження ендотеліальних клітин дрібних судин та інших частин кардіоваскулярної системи. Зміни в судинах швидше можуть бути особливістю хронічного перебігу цієї хвороби, аніж гострого, і тоді вони видаються як періваскуліт, а не панваскуліт, як це має місце при рикетсіозах. Внаслідок довготривалого перебування збудника в організмі виникає:

  • 6-а фаза — алергічна.
  • 7-а фаза — формування імунітету.

Виражені зміни в різних органах формуються при хронічному процесі (ендокардит, гепатит тощо).

Клінічні прояви[ред.ред. код]

Згідно МКХ-10 виділяють «Ку-гарячку» (А78). Інкубаційний період коливається в межах 3-32 днів. Хвороба характеризується поліморфізмом клінічних проявів, частково детермінованих механізмом передачі, хоча при даній хворобі не завжди достатньо чітко визначається провідний або типовий симптомокомплекс, що дозволило б якщо не діагностувати хворобу, то хоча б запідозрити її.

Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим, хронічним, характеризується різноманітністю клінічних проявів.

Початок хвороби гострий. Температура тіла вже в 1-й день хвороби досягає 39-40 °С. Гарячка може бути різного типу. Тримається від 3 до 21 дня. Знижується укороченим лізисом або критично. Хворі можуть вказати не тільки день хвороби, а і годину початку. Турбує сильний головний біль переважно дифузного характеру, поганий апетит, хворих знобить, вони потіють. Скаржаться на головокружіння, безсоння, міалгії, біль в попереку, в суглобах, при рухах очних яблук, різко виражений біль в очницях і ретробульбарний біль. Спостерігається гіперемія обличчя, шиї, ін'єкція судин склер, гіперемія слизової ротоглотки, супутній ''herpes labialis et nazalis. З боку легенів клінічно майже не виявляються зміни або відзначається лише сухий кашель, жорсткувате дихання. Лише у 5% хворих можливий розвиток тяжкого ураження легень з клінічними ознаками пневмонії та наростанням гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих (ГРДСД). Артеріальний тиск (АТ) помірно знижений, відзначається відносна брадикардія, приглушеність серцевих тонів. Язик вкритий білим нашаруванням, живіт помірно здутий, болючий, з 3-4 дня хвороби пальпують збільшену печінку, селезінку. Буває послаблення випорожнень, але можливі й запори. На шкірі з 6-8 дня хвороби може рідко з'являтися розеольозний, розеольозно-папульозний нерясний висип, що локалізується на бокових поверхнях тулуба, животі, може підсипати, тримається від 1 до 5-7 днів, зникає безслідно.

Можливе затягування проявів хвороби на декілька місяців. При формуванні хронічного перебігу коксієльозу найчастіше відбувається розвиток ендокардиту з вегетаціями на стулках аортального клапану, однак це можливе лише у певної частини хворих у фоновим ураженням серця (гостра ревматична гарячка, штучні клапани та ін.), у наркоманів. Можливий хронічний перебіг із появою субфебрилітету, слабкості, артралгій, ураження різних паренхіматозних органів під час вагітності, при використанні імуносупресорів, у реципієнтів тканинних і органних трансплантатів, ВІЛ-інфекції. Часто можлива маніфестація продуктивних проявів хронічного перебігу через багато місяців і навіть років після ранньої фази. Втім у людей відбувається досить часто (у 50-60% заражених) розвиток легких, стертих та інапарантних форм.

Ускладнення[ред.ред. код]

Пневмонія, плеврит, абсцеси легенів, пієлонефрит, тромбофлебіт, панкреатит, орхіт у теперішній час у зв'язку з нерідким раннім амбулаторним лікуванням антибіотиками зустрічаються рідко. Можливий розвиток коронаріту, міокардиту, артриту, хвороби Рейно. Летальність при гострому перебігу казуїстична, тоді як при хронічному сягає 60%.

Діагностика[ред.ред. код]

Крім даних епідеміологічного та професіонального анамнезу клінічні критерії не характерні, хоча наявність гарячки, гепатолієнального синдрому, зниження АТ, брадикардії має нести за собою підозру на Ку-гарячку. Однак клінічні критерії разом з результатами загального аналізу крові дуже нагадують черевний тиф, тому Ку-гарячка, що встановлена лише на підставі клінічних та загально-лабораторних даних, не може вважатися остаточним діагнозом. Так саме як й при тифо-паратифозних інфекціях потрібно застосовувати простий діагностичний алгоритм: «Якщо гарячку протягом 5 діб не можна нічим пояснити, потрібно проводити в комплексі обстеження і специфічну діагностику Ку-гарячки».

У загальному аналізі крові відзначається помірна лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфоцитоз і моноцитоз, підвищення ШОЕ. При підозрі на ендокардит використовують ехокардіографію.

Обов'язковою є специфічна діагностика, при цьому використовують реакцію непрямої імунофлюоресценції, ІФА, рідше використовується РЗК, вона вважається менш чутливою через хибнопозитивні результати при легіонельозах або лептоспірозах. ПЛР можлива у перші 2 тижні гарячки або при хронізації процесу.

Лікування[ред.ред. код]

Основним напрямком ВООЗ вважає етіотропне лікування. Перевага надається доксицикліну. При гострому перебігу його призначають перорально у дозі 0,1г на добу 10 днів. Можливе використання офлоксацину 0,2г 2 рази на добу не менше 14 діб. Також ВООЗ рекомендує азитроміцин в 1-й день 0,5г, з 2 по 5-й день по 0,25г. При хронічному перебігу призначаються тривалі курси терапії, тому що на даний момент невідомо жодного антибіотика, щоб діяв на коксієли бактерицидно. Тривала комбінована антибактерійна терапія рекомендується також через високу кількість рецидивів при лікуванні коротким терміном. Тому призначають перорально доксициклін (0,1г за добу) з гідрооксихлорохіном (0,2 3 рази на добу) протягом не менше 18 місяців. Можливе застосування доксицикліну з фторхінолонами (офлоксацином чи пефлоксацином), але не менше 3-х років.

Патогенетична терапія проводиться за загальними правилами. Дезінтоксикаційна терапія може здійснюватися як парентерально, так і перорально. За необхідності проводиться оперативне втручання на клапанах серця.

Профілактика[ред.ред. код]

Загальна профілактика полягає в обов'язковому проведенні ветеринарно-санітарних заходів. Необхідно виявити хворих тварин, а також якість молочних і м'ясних продуктів, слід відмовитися від споживання сирого молока і молочних продуктів. В осередках проводиться боротьба з кліщами. Систематично в стійлах, де знаходяться тварини, треба дезінфікувати підлогу, землю та гній 5% розчином хлораміну, під час пологів тварин знезаражувати гній, знищувати оболонки плода. Ветеринари, працівники тваринницьких ферм та інші особи, які доглядають хворих тварин, повинні дотримуватися правил особистої гігієни (мати захисний одяг, респіратори, окуляри).

Специфічна профілактика проводиться за епідемічними показаннями особам із груп ризику (ветеринарам, тваринникам, працівникам ферм, молоко- і м'ясокомбінатів) живою вакциною зі штаму М-44. Вакцина може бути введена внутрішньошкірно, п/ш, нашкірно. Ревакцинацію в разі необхідності здійснюють через 2 роки.

Джерела[ред.ред. код]

  • Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина». — 2012. — С. 778 — 12с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN 978-617-505-214-3
  • Возіанова Ж. І.  Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. — К.: «Здоров'я»,2003. — Т.3.; — 848 с. ISBN 5-311-01326-5

Посилання[ред.ред. код]

  • Сімейство Coxiellaceae [1]
  • Сучасне класифікування коксієли Бернета 2011р[2]
  • Хідейо Ногуші[3]
  • Едвард Деррік [4]
  • Геральд Кокс [5]
  • Centers for Disease Control and Prevention: Statistics and Epidemiology of Q fever: Annual Cases of Q Fever in the United States [6]
  • Centers for Disease Control and Prevention: Symptoms, Diagnosis, and Treatment of Q fever [7]
  • Q fever — California, Georgia, Pennsylvania, and Tennessee, 2000–2001.[8]
  • Changing Epidemiology of Q Fever in Germany, 1947–1999 [9]
  • Q fever 1985–1998. Clinical and epidemiologic. [10]
  • Delayed diagnosis of chronic Q fever and cardiac valve surgeryfeatures of 1,383 infections.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23647809/]
  • Maternofetal consequences of Coxiella burnetii infection in pregnancy: a case series of two outbreaks.[11]
  • Australian Q Fever Register.[12]
  • Агенти біологічної зброї[13]