Окоруховий нерв

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Окоруховий нерв
Окоруховий нерв, його гілки та зв'язки з ЦНС
Вигляд людського мозку знизу з поміченими черепними нервами.
Латинська назва Nervus oculomotorius
Грей subject #198 884
MeSH Окоруховий+нерв

Окоруховий нерв (лат. nervus oculomotorius) — III пара черепних нервів у людини та інших хребетних. Нерв є змішаним: містить рухові (соматомоторні) та вегетативні парасимпатичні (вісцеромоторні) волокна. Іннервує більшість окорухових м'язів (окрім верхнього косого та зовнішнього прямого м'язів ока), за що і отримав свою назву, м'яз-підіймач верхньої повіки (лат. musculus levator palpebrae superioris), м'яз-звужувач зіниці (лат. musculus sphincter pupillae) та війковий м'яз (лат. musculus ciliaris).

Розвиток у людини[ред.ред. код]

Черепні нерви шеститижневого ембріона
Класифікація окорухового нерва нерва:
  • за функцією – змішаний (містить моторні та вегетативні волокна)
  • онтогенетична класифікація – пов'язаний з сомітами черепний нерв
  • клінічна класифікація – окоруховий нерв
  • за будовою – істинний черепний нерв

На п'ятому тижні можна помітити сукупність нейробластів, які в подальшому дадуть початок двом ядрам: каудальна частина перетвориться на ядро блокового нерва, а ростральна — на ядро окорухового нерва. Повноцінне рухове ядро вдається візуалізувати під кінець п'ятого тижня (приблизно сороковий день). В період з середини шостого тижня і по десятий ядро набуває своєї складної структури, тобто ділиться на під'ядра, з нього починають виходити аксони до м'язів, які будуть іннервуватися нервом. На сьомий тиждень аксони досягають ще не зрілих м'язів, дають кінцеві гілочки, що сіткою оточують м'язи. Ці гілочки не є подібними до зрілих, які прямують до певного м'яза і відповідають за його іннервацію. Зрілі та спеціалізовані кінцеві гілки починають з'являтися на дванадцятому-тринадцятому тижні; в той час попередні гілки зазнають дегенерації. На чотирнадцятому тижні усі спеціалізовані (вісцеро- та соматомоторні) гілки вдається візуалізувати. Симпатичні волокна можна побачити на двадцять другому тижні. Мієлінізація нерва розпочинається на п'ятнадцятому тижні, але завершується тільки після народження.[1]

Порівняльна анатомія[ред.ред. код]

Будова окорухового нерва одинакова практично для всіх видів хребетних, однак деякі особливості наявні у певних видів тварин. Ці особливості в першу чергу пов'язані з кількістю окорухових нервів. Так, у міксин відсутні окорухові м'язи, тому в них відсутній і окоруховий нерв.[2] У ряду тварин наявна «третя повіка», яку у деяких птахів та ящірок рухає пірамідний м'яз, а у решти птахів, амфібій та решти рептилій — квадратний м'яз. Обидва ці м'язи іннервуються III парою. В риб роду Astroscopus одним з похыдних окорухових м'язів э електричний орган, який ці риби використовують для нападу на здобич. Незважаючи на зміну функції цей орган іннервується окоруховим нервом. Окорухове ядро в цих риб складається з соматомоторної та електромоторної ділянок.[3][4]

Анатомія[ред.ред. код]

Ядра[ред.ред. код]

Класично з окоруховим нервом пов'язано два парних ядра – ядро окорухового нерва (лат. nucleus nervi oculomori) та додаткове ядро окорухового нерва (лат. nucleus accesorrius nervi oculomotori), або ядро Едінгера-Вестфаля, або ядро Якубовича. Перше ядро є соматомоторним і його волокна прямують до окорухових м'язів. Друге ядро є вісцеромоторним (парасимпатичним) і його волокна прямують до війкового вузла, а від нього до війкового м'яза та сфінктера зіниці. Також слід зауважити, що парасимпатичні волокна у стовбурі розміщені на поверхні нерва, а соматомоторні – всередині. Тому при ураженні нерва спочатку зникає парасимпатична іннервація.

Така класифікація є зручною для розуміння функцій ядер та їх запам'ятовування. Насправді ж ці два ядра мають складну соматотопічну та функціональну будову. Через таку непросту будову часто використовують термін окоруховий ядерний комплекс, який включає в себе усі складові ядер окорухового нерва і який вперше навів Варвік в 50-х роках XX століття.

Так, кожне окорухове ядро складається з двох стовпів нейронів – медіальної та латеральної (яка в свою чергу ділиться на ще три ділянки). Медіальна частина ядра іннервує верхній прямий м'яз на протилежній стороні, а латеральна – нижній косий, медіальний прямий та нижній прямий м'язи на своїй стороні. Між окоруховими ядрами залягає ще одна, спільна для обидвох нервів, частина – центральна. Вона іннервує м'яз-підіймач верхньої повіки по обидва боки.

Непростий поділ і додаткового ядра. Справа в тім, що в ядрі наявні дві популяції груп нейронів: ті, які власне надсилають прегангліонарні волокна, та ті, які надсилають центральні (в ЦНС) волокна. Саме тому деякі вчені пропонують розділити ядро на прегангліонарне та на те, що віддає волокна в ЦНС. Окрім цих двох частин описують ще дві гіпотетичні (однак, їх визнають не всі науковці) складові вісцеральної частини комплексу: це центральне, або непарне ядро (лат. nucleus impar), або ядро Перлія, та передньсерединне ядро (лат. nucleus anteromedianus).

Ядро Перлія описане в людини, але його рідко знаходять в інших тварин. Вважається, що воно є центром акомодації. Передньосерединне ядро є смужкою нейронів, розміщені спереду до рострального полюса ядерного комплексу.

Вихід з мозку та вхід в орбіту[ред.ред. код]

Соматомоторні волокна окорухового нерва
Вісцеромоторні волокна окоруховго нерва
Кавернозний синус і розташування різних анатомічних утворів в ньому

Окоруховий нерв виходить з однойменної борозни ніжки мозку (лат. crus cerebri) та входить в міжніжкову ямку (лат. fossa interpeduncularis). Опісля, пройшовши між верхньою мозочковою та задньою мозковою артеріями, пробиває тверду оболонку та входить в печеристу пазуху (лат. sinus cavernosus).[5][6][7] Тут нерв прямує по бічній стінці синуса. Якщо провести зріз через синус у фронтальній площині, то топографічне співвідношення між іншими нервами в синусі буде слідуючим[8]:

  • бокове і найвище положення займатиме окоруховий нерв
  • нижче нього проходитиме блоковий нерв (лат. nervus trochlearis), але згодом їхнє співвідношення поміняється
  • ще нижче будуть розміщені перша та друга гілки трійчастого нерва
  • медіально від цих двох гілок них прямує останній наявний в синусі нерв — відвідний (лат. nervus abducens)
  • ще медіальніше від нього прямує внутрішня сонна артерія

Топографію синуса важливо знати для безпечного проведення операцій на ньому та розумінні проявів патологічних процесів, які тут локалізуються.

З синуса через верхню очноямкову щілину (лат. fissura orbitalis superior) нерв потрапляє в орбіту та одразу ділиться на дві – висхідну верхню (лат. ramus superior) та нисхідну нижню (лат. ramus inferior) – гілки. Обидві гілки проходять через спільне сухожилкове кільце окорухових м'язів.[5][6][7]

Кінцеві гілки[ред.ред. код]

До складу верхньої гілки входять суто моторні волокна, які прямують до верхнього прямого м'яза (лат. musculus rectus superior) та м'яза-підіймача верхньої повіки.[9]

Нижня гілка є змішаною. Рухові волокна прямують до нижнього прямого (лат. musculus rectus inferior), медіального прямого (лат. musculus rectus medialis) та нижнього косого м'язів (лат. musculus obliquus inferior). Парасимпатичні волокна деякий відрізок прямують разом з гілочкою до нижнього косого м'яза. Надалі парасимпатичні волокна направляються до війкового вузла (по відношенню до вузла вони є передвузловими волокнами) і утворють його парасимпатичний корінець. Опісля передвузлові волокна переключаються на завузлові, які в кількості від восьми до десяти прямують до сфінктера зіниці та війкового м'яза.[7][9]

Функції[ред.ред. код]

Довільні рухи очима[ред.ред. код]

Докладніше: Рухи очей

Сама назва нерва говорить за основну функцію, яку він виконує — це рух очним яблуком. З шести окорухових м'язів III парою іннервується чотири, які відповідатимуть за слідуючі рухи:

  • Аддукція, або приведення – рух очного яблука в напрямку до носа, якйи забезпечується медіальним прямим м'язом
  • Інфрадукція, або опускання очного яблука, забезпечується неижнім прямим м'язом
  • Супрадукція, або підняття очного яблука, забезпечується верхнім прямим м'язом
  • Ексиклодукція – це відведення очного яблука вниз та назовні; забезпечується нижнім косим м'язом

Мимовільні рухи очей[ред.ред. код]

Саккади та ністагми – це мимовільні рухи очей, які можуть бути як фізіологічними, так і патологічними. В цьому розділі описаний оптико-кінетичний ністагм – фізіологічне явище. Інші мимовільні рухи описані в спеціалізованих статтях.

Дуже важливим для кращого зору є оптико-кінетичний ністагм (інколи його називають «залізнодорожнім» ністагмом). Прикладом ністагму є спостереження за локомотивом: спочатку очі прямують за одним вагоном, опісля швидко переключаються на інший, і так на всі вагони. За своєю суттю вн дуже схожий до вестибуло-окулярного рефлексу (очі рухаються в протилежну до руху голови сторону), однак аферентною складовою його є оптичний нерв. Дійшовши до потиличної частки головного мозку сигнал прямує до присінкових ядер, а опісля до мотонейронів нервів, що іннервують м'язи очей (III, IV, VI).

Зіничний рефлекс та акомодація[ред.ред. код]

Зіничний рефлекс полягає в звуженні зіниці при її більшому освітленні та у розширенні при нестачі світла; все це спрямовано на забезпечення більшої гостроти зору. Аферентною ланкою рефлексу є зоровий нерв. Його волокна прямують до претектуму. Від цього анатомічного утвору волокна прямують до обидвох ядер Едінгера-Вестфаля і далі в складі окорухового нерва до війкового вузла, де переключаються на післявузлові волокна, що безпосередньо прямують до сфінктера зіниці. Оскільки волокна від претектума прямують до обидвох парасимпатичних ядер окорухового нерва, то неважливо, чи освітлюється одне око чи два, в будь-якому випадку реагувати повинні дві зіниці (співдружня реакція на світло).

Акомодація полягає в зміні кривизни кришталика для кращого бачення на близьких та далеких дистанціях. Еферентною ланкою є окоруховий нерв (його вісцеромоторна складова), аферентною – зоровий нерв. Шлях, яким прямує сигнал від потиличної частки (кірковий зоровий аналізатор) до ядер Едінгера-Вестфала, вивчений мало. При потребі бачити на дуже близьких відстанях, окрім акомодації, відбувається конвергенція (зведення очей до носа) та звужується зіниця. Відсутність реакції зіниці на світло при збережені на конвергенцію та акомодацію і протилежна ситуація є основою прямого та непрямого синдромів Аргайля-Робертсона.

Вестибуло-окулярний рефлекс[ред.ред. код]

Схема вестибуло-присінкового рефлексу

Вестибуло-окулярний рефлекс проявляється в зверненні очей в протилежний бік обертанню, тобто, коли шия і голова повертаються вправо, очі звернені ліворуч; коли голова прямує вниз, очі звернені вгору. Таке вміння забезпечуєтсья складною кооперацією відділів ЦНС, з яких основну роль виконують вестибулярна система, медіальний повздовжній пучок та III і VI пари черепних нервів.

Зміна положення голови подразнює півколові канали (для прикладу береться малюнок), які пов'язані з VIII парою черепних нервів. Дійшовши до присінкових ядер декілька шляхів прямують до: а) контрлатерального ядра відвідного нерва (на малюнку – це ліве ядро); б) від нього через медіальний повздовжній пучок до контралатерального ядра окорухового нерва, до частини, що іннервує медіальний прямий м'яз (на малюнку – це праве ядро); в) існує прямий шлях (шлях Дітера), від присінкових ядер до ядра окорухового нерва на тій же стороні. Решта ядер та під'ядер інгібуються. Таким чином, при повороті голови праворуч очі повертатимуться ліворуч.

Клініка[ред.ред. код]

Діагностика[ред.ред. код]

Nuvola apps kaboodle.svg Зовнішні відеофайли
Клінічні тести
Nuvola apps kaboodle.svg Тестування II, III, IV та VI пар черепних нервів (англ.)

Тестування[ред.ред. код]

Клінічна перевірка стану окорухового нерва є дуже важливою, оскільки дає уявлення про розташування патологічного вогнища в системі окорухового нерва. Функцію окорухового нерва перевіряють за чотирма основними критеріями: рух очним яблуком, зіничний рефлекс, акомодація з конвергенцією та позиція верхньої повіки.

Найпершими в очі кидаються позиція верхньої повіки та розташування очного яблука. При ураженні стовбура на боці ураження виникатиме птоз (однобічний), при ураженні центральної частини окорухового ядра — двобічний птоз, при ураженні ядра, яке не зачіпає цієї ділянки – птоз буде відсутній. Позиція очного яблука може вказати, який з нервів, що іннервують окорухові м'язи, є уражений. У випадку ураження нервового стовбура, на боці його ураження буде спостерігатися розбіжна косоокість. При ураженні ядра, на боці його ураження не буде змоги привести та, в меншій мірі, опустити око, а на протилежному боці спостерігатиметься неможливість підняти око. Зіничний рефлекс полягає у реакції (звуженніЇ зіниці на дію світла. Рефлекс може бути прямим (коли світять на зіницю, яку тестують) та опосередкованим (світять на протилежну зіницю). В будь-якому випадку зіниця по обидва боки повинна реагувати на подразник. І у випадку ураження ядра, і у випадку пошкодження нерва на боці ураження зіниця не реагуватиме на світло і буде розширеною. Акомодація перевіряється разом з конвергенцією. Приводячи палець до носа пацієнта в нормі спостерігається абдукція обох очей, розширення зіниці та (потрібно запитати у пацієнта) краще чіткість зображення пальця перед носом.

МРТ[ред.ред. код]

Локалізація[ред.ред. код]

Ділянка ураження Вигляд порушення
Кінцева гілочка (верхня або нижня) Порушення іннервації м'язів, до яких прямує ця гілочка, випадіння парасимпатичної іннервації у разі пошкодження нижньої гілки
Основний стовбур (пошкодження може виникати в підпавутинному просторі, в печеристій пазусі, в верхній очній щілині) Повне випадіння іннервації нерва з боку ураження (птоз, розбіжна косина, параліч очного яблука, мідріаз)
Ушкодження в стовбурі головного мозку Альтернуючі синдроми, плюс-мінус синдром
Ядерне ушкодження Випадіння функції, що забезпечується ядром; буває обмежене (коли пошкоджене одне ядро), під'ядерне (ушкодження частини ядра) та може захоплювати декілька ядер

Паталогії[ред.ред. код]

Параліч окорухового нерва[ред.ред. код]

Параліч окорухового нерва, або нейропатія окорухового нерва є основним захворюванням, пов'язаним з III парою нервів. Вона може викликатися різноманітними чинниками: порушенням кровообігу, вродженими вадами розвитку нерва, інфекціями, пухлинами, ендокринними розладами, запальними процесами. Розрізняють вродженну та набуту нейропатії. Причини вродженної нейропатії до кінця не з'ясовані; будь-яке ушкодження нерва під час ембріонального розвитку, його гіпо- або анаплазія є причинами такої нейропатії.

Через те, що нерв має багато відділів, пошкодження у різних відділах можуть по різному проявлятися (випадіння всіх фукцій чи часткове випадіння, залучення інших анатомічних сутворів у процес), тому нижче наведені загальні симптоми, симптоми при ураженнях різних відділв, синдроми, пов'язані з цими відділами:

Інсульт та окоруховий нерв[ред.ред. код]

З окоруховими ядром пов'язаний також ряд альтернуючих синдромів. Найчастіше вони виникають при порушенні кровотоку – ішемічному або геморагічному інсультах. З окоруховим нервом пов'язані усі мезенцефальні альтернуючі синдроми:

  • Синдром Вебера проявляється окоруховим паралічем на стороні ураження, геміплегія на протилежній стороні, нижніх мімчних м'язів та м'язів язика на протилежній стороні та контрлатеральними проявами паркінсонізму. Виникає при ушкодженні основи ніжки мозку, корінця окорухового нерва, пірамідних шляхів (кірково-бульбарні та кірково-спінальні шляхи) та (незавжли) чорної речовини.
  • Синдром Клода виникає при ураженні ніжки мозку, ядра окорухового нерва та верхньої ніжки мозочка. Проявлятиметься окоруховим паралічем на стороні пошкодження, геміпаралічем та атаксією на протилежній частині тіла.
  • Синдром Бенедикта характеризується паралічем окорухового нерва на стороні пошкодження та атксією і тремором на протилежній стороні тіла. В паталогічний процес алучаються ядро окорухового нерва, червоне ядро та мозочкових шляхів.
  • Синдром Нотнагеля виникає при ушкодженні ядра окорухового нерва, червоного ядра, бічної петлі, пірамідних шляхів. Проявлятиметься паралічем окорухового нерва та аткасією на стороні ураження, на протилежній стороні виявлятиметься геміплегія, тремор. Випадіння слуху може бути одно- або двобічним.

Історія відкриття та найменування[ред.ред. код]

Вперше під третім номером нерв виступив у класифікації Томаса Вілліса (на малюнку)

Окоруховий нерв вперше був описаний Галеном та зайняв друге місце в його класифікації, що складалася з семи черепних нервів. Гален не дав назви цьому нерву, але описав, що його кінцеві гілки розгалужуються в м'язах довкола очей. Такий погляд на окоруховий нерв були незмінним протягом доби Римської імперії та Середньовіччя. Причинами цього були заборона на розтини тіл (єдиними виключеннями були трупи злочинців або людей, які померли від хвороби).

З початком перших розтинів більшість анатомістів тільки підтвердили функцію окорухового нерва: Мундінус писав про гілки нерва vadunt ad oculos ad movendum (прямують до окчей і рухають ними), Євстахій писав musculi oculum moventes (рухають м'язами очей). В класифікаціях черепних нервів тогочасних анатомів номер нерва не змінювався і слідував традиціям Галена. Єдини виключенням є класифікація Алессандро Бенедетті. В 1502 році він видав працю Historia corporis humani; в четвертому томі він вказує другою парою черепних нервів союз двох нервів – зорового та окорухового.

Вперше третім в списку нерв став в класифікації Томаса Вілліса (в 1664 році, в роботі Cerebri anatome). Третім він залишився і в класифікації Самуеля Зьоммерінга (загальноприйнята класифікація на сьогодні).

Щодо назви oculomotorius, то це слово не зустрічалося в класичній латинській мові і є неологізмом. Воно складається з двох латинських слів – око (лат. oculus) та рухати (лат. motore). Таку назву нерву вперше дав Пфеффінгер у 1783 році. Остаточно назву нерва затвердили при прийнятті першої міжнародної анатомічної номенклатури в 1895 році; в 1997 році відбувся останній перегляд анатомічної номенклатури, назва залишилася незмінною.[10][11]

Виноски[ред.ред. код]

  1. Jonathan J Dutton. «Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy, 2nd Edition». Процитовано 2014-08-31. (англ.)
  2. Butler, 2005, С. 214
  3. Butler, 2005, С. 215
  4. Butler, 2005, С. 217
  5. а б Willson-Pawells, 2002, С. 50
  6. а б Binder, 2010, С. 25
  7. а б в Головацький, 2009, С. 14-15
  8. Willson-Pawells, 2002, С. 52
  9. а б Willson-Pawells, 2002, С. 54
  10. J. P. Shaw A history of the enumeration of the cranial nerves by European and British anatomists from the time of Galen to 1895, with comments on nomenclature // Clinical Anatomy, 5 (1992) (6) С. 464-484. — DOI:10.1002/ca.980050607.(англ.)
  11. Matthew C. Davis, Christoph J. Griessenauer The naming of the cranial nerves: A historical review // Clinical Anatomy, 27 (2014) (1) С. 14-19. — DOI:10.1002/ca.22345. — PMID:24323823.(англ.)

Джерела[ред.ред. код]

  • Головацький А. С., Черкасов В. Г., Сапін М. Р., Парахін А. І. Анатомія людини у трьох томах. — Вінниця: Нова Книга, 2009. — Т. 3. — 376 с. — 4000 прим. прим. — ISBN 978-966-382-181-8.
  • Linda Willson-Pawells, Elizabeth J Akesson, Patricia A. Stewart Cranial nerves in health and disease. — 2nd edition. — London: BC Decker Inc., 2002. — 245 с. — ISBN 1-55009-164-6. (англ.)
  • Ann B. Butler, William Hodos Comperative vertebrate neuroanatomy. Evolution and adaption. — New Jersey: John Wiley & sons, inc., 2005. — 715 с. — ISBN 0471210056. (англ.)
  • Devin K. Binder, D. Christian Sonne, Nancy J. Aschbeln Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging. — New York: Thieme Medical Publisher, 2010. — 248 с. — ISBN 978-1-58890-402-7. (англ.)
  • Nima Mowzoon, MD, Kelly D. Flemming, MD Neurology Board Review: An Illustrated Study Guide. — New-York: Mayo Clinic Scientific Press, 2007. — 1024 с. — ISBN 978-0-8493-3791-8. (англ.)

Посилання[ред.ред. код]