Субарахноїдальний крововилив

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук

Субарахноїдальний крововилив — раптово виникла кровотеча в субарахноїдальний простір.

Етіологія і патогенез[ред.ред. код]

Спонтанний, або первинний, субарахноїдальний крововилив (САК) зазвичай відбувається від розриву аневризми поверхневих судин головного мозку. Рідше він буває пов'язаний з атеросклеротичною або мікотичною аневризмою, артеріовенозною мальформацією або геморагічним діатезом.

Приблизно в половині спостережень причиною внутрішньочерепного крововиливу є аневризми судин головного мозку. Вони бувають вродженими й набутими. Зовні аневризма часто має вигляд мішка, в якому розрізняють шийку, тіло і дно. Зазвичай діаметр судинного мішка коливається від декількох міліметрів до 2 см. Аневризми понад 2 см в діаметрі вважаються гігантськими. Зустрічаються однаково часто у чоловіків і жінок. Розриви аневризм зазвичай відбуваються у віці від 25 до 50 років (приблизно в 91% спостережень). Розрив аневризми майже завжди відбувається в області її дна, де під збільшенням нерідко можна побачити точкові отвори, прикриті тромботичними масами. Улюблена локалізація аневризм - місця розподілу судин I і II порядку на гілки. Найчастіша локалізація аневризм - супраклиноїдний відділ внутрішньої сонної артерії (30-34%), передня мозкова, передня сполучна артерії - 28-30%, середня мозкова артерія -16-20%, вертебо-базилярна система - 5-15%. Множинні аневризми зустрічаються в 20% спостережень. При субарахноїдальному крововиливі на 3-4-а добу внаслідок тривалого спазму великих артерій основи мозку розвивається дифузна ішемія мозку, що призводить до постгеморагічних порушень когнітивних функцій (загальмованості, деменції). Часто відзначається вторинне підвищення внутрішньочерепного тиску і посилення головного болю.

Клінічна картина[ред.ред. код]

У клінічному перебігу аневризми головного мозку виділяють три періоди: догеморагічний, геморагічний, постгеморагічний.

У догеморагічному періоді у половини хворих з аневризмами головного мозку захворювання не виявляється. У інших хворих у цьому періоді може відзначатися локальний головний біль в області чола, очниць (за типом мігрені). Можливі епізоди головного болю з менінгеальними симптомами (протягом від декількох годин до 1-2 діб.). Ці симптоми частіше виникають у людей старше 40 років. Іншими проявами можуть бути епілептичні напади неясного генезу, а також тимчасові порушення функції прилеглих до аневризми нервів: диплопія – подвоєння- , косоокість, анізокорія (при здавленні III, IV, VI пара черепних нервів), прозопалгія - біль різного генезу в області обличчя - (здавлення V пари), лицьовий геміспазм (здавлення VII пари ). Зниження гостроти зору і бітемпоральних дефектів полів зору бувають результатом тиску на хіазму, минучі гомонімні геміанопсіі –випадіння однойменних (правих чи лівих) половин полів зору - при здавленні зорового тракту. Таким хворим нерідко ставлять діагноз офтальмічна мігрень.

Геморагічний період триває 3-5 тижнів. після розриву.

Розрив аневризми зазвичай супроводжується гострим інтенсивним головним болем, нерідко з відчуттям жару («як окріп розлився під черепом»). У момент розриву або відразу після нього часто буває короткочасна втрата свідомості (тотальний спазм поверхневих судин мозку з виключенням функції ретикулярної формації стовбура мозку і гіпоталамуса). Іноді розвивається мозкова кома, однак частіше хворий перебуває в стані оглушення. Кров , що вилилася в цереброспінальну рідину подразнює мозкові оболонки і підвищує внутрішньочерепний тиск, що проявляється головним болем, нудотою, блювотою, запамороченням, брадикардією, уповільненням дихання. Можливі епілептичні напади. Ригідність м'язів шиї і симптом Керніга починають виявлятися через добу з моменту субарахноїдального крововиливу. Протягом перших 5-10 днів підвищується температура тіла. Приблизно у чверті хворих з'являються вогнищеві і провідникові симптоми (парези, патологічні стопні знаки), розлади мови, пам'яті та ін, що пов'язано або зі спазмом відповідної мозкової артерії, або з проникненням крові в мозкову речовину (субарахноїдально-паренхіматозна геморагія). У хворих з діагностованими аневризмами, що не піддавалися хірургічному лікуванню, часто виникають повторні кровотечі, особливо при недотриманні постільного режиму в перші 3-4 тижні. після субарахноїдального крововиливу.

У залежності від локалізації аневризми з'являється характерна клінічна картина.

При розриві супраклиноїдної аневризми виникає синдром верхньої очної щілини. Його клінічна картина пов'язана з враженням окорухового нерва (III пари): птоз – опущення верхньої повіки -, розширення зіниці, порушення рухів очного яблука вгору, досередини, донизу, локальні болі в лобно-орбітальній області (I гілка V нерва), центральна скотома – пляма - в полі зору, іноді сліпота .

При розриві аневризми, що локалізується в передньо - мозковій , передньо - сполучній артеріях, з'являються розлади свідомості, порушення психіки, моторна афазія – порушення мови -, парез дистальних відділів нижньої кінцівки з одного боку з симптомом Бабінського.

Розрив аневризми середньої мозкової артерії супроводжується геміпарезом (геміплегією), геміанестезією, геміанопсією і афазією.

Розрив аневризми вертебрально-базилярної системи характеризується появою загальномозкових симптомів, ураженням каудальної групи черепних нервів, мозочковими, стовбуровими симптомами з порушенням дихання, аж до його зупинки.

Постгеморагічний період включає в себе залишкові неврологічні прояви після перенесеного крововиливу. У цей період у хворих, які перенесли мозковий крововилив, велика небезпека появи повторних геморагій, що протікають більш важко.

Діагноз[ред.ред. код]

Діагностується субарахноїдальний крововилив за допомогою люмбальної пункції, при якій виявляється кров’яниста (її колір від рожево-червоного до журавлинного морсу) цереброспінальна рідина, що витікає під підвищеним тиском. Через 6 год і більше з моменту крововиливу ліквор набуває ксантохромного відтінку внаслідок гемолізу еритроцитів. Наявність крові в субарахноїдальному просторі можна визначити і при КТ голови. Однак люмбальні пункції доцільні не тільки з діагностичною, а й з лікувальною метою. Якщо не розвивається повторний субарахноїдальний крововилив, то цереброспінальна рідина поступово очищується і її склад нормалізується приблизно на 3-му тижні.

Гострий субарахноїдальний крововилив іноді імітує інфаркт міокарда, чому можуть сприяти непритомний стан та нейрогенні зміни на ЕКГ. При появі осередкових неврологічних симптомів слід диференціювати субарахноїдальний крововилив з паренхіматозних крововиливом (паренхіматозно-субарахноїдальний крововилив), забоєм або пораненням головного мозку, субдуральною гематомою і крововиливом в пухлину мозку. Тому необхідне проведення церебральної ангіографії та комп'ютерної томографії як для диференційної діагностики, так і з метою планування оперативного втручання. Доцільно проводити дослідження всіх 4 головних артерій голови, так як одночасно може бути декілька аневризм. На краніограммах іноді виявляється звапніння стінки аневризми або артеріовенозної мальформації.

При комп'ютерній або магніто-резонансній томографії можна виявити саму аневризму при її розмірах більше 3-5 мм в діаметрі. У геморагічному періоді візуалізується базальний субарахноїдальний крововилив, який може поєднуватися з внутрішньомозковою або внутрішньошлуночковою геморагією.

Прогноз[ред.ред. код]

При першому крововиливі з аневризми летальність становить близько 60%, ще 15% хворих гинуть при повторному розриві в наступні кілька тижнів. Після 6 міс. ймовірність повторного розриву становить близько 5% на рік. У цілому прогноз при церебральних аневризмах досить серйозний. Він дещо кращий при кровотечах з артеріовенозних мальформацій і найсприятливіший в тих випадках, коли при церебральній панангіографіі аневризма не виявлена, що свідчить про самостійне закриття джерела кровотечі (самовилікування аневризми).

Лікування[ред.ред. код]

Хворому призначають строгий постільний режим з виключенням будь-яких фізичних та емоційних напружень. Необхідно забезпечити достатнє надходження рідини й поживних речовин. При збудженні призначають діазепам, для зменшення головного болю - ненаркотичні анальгетики, кодеїн. Повторні люмбальні пункції для зниження внутрішньочерепного тиску проводять тим пацієнтам, яким перша діагностична люмбальна пункція приносила полегшення головного болю. При розвитку гострої гідроцефалії вводять дегідратіруючі препарати, іноді дренують шлуночки, аж до накладення вентрікулоперітонеального шунта.

Коагулянти вводять тільки в перші 2 доби. Потім їх введення недоцільно через розвиток порушень мікроциркуляції в головному мозку внаслідок тривалого спазму великих артерій основи мозку. У випадках погіршення - наростання загальномозкових і вогнищевих симптомів на 3-5-й день з моменту субарахноїдального крововиливу і відсутності в лікворі ознак повторного субарахноїдального крововиливу - можна ввести невеликі дози гепарину (по 5000 ОД під шкіру живота 2 рази на добу.) або фраксіпарину.

Хірургічне лікування аневризм є основним методом і може проводитися у вигляді відкритих операцій або внутрішньосудинних втручань. У 1931 г.англійский нейрохірург Дот (Dott) вперше огорнув аневризму м'язом, а в 1937 р. Денді (Dendy) кліпірував шийку аневризми спеціально розробленою самозжимаючою кліпсою зі сприятливим результатом.

Транскраніальне оперативне втручання проводять у перші 3 доби після розриву аневризми (гострий період), якщо дозволяє стан хворого. Якщо в цей період операція не проведена, то наступним терміном для оперативного втручання є 5-й і наступні тижні після розриву аневризми (холодний період).

У 1970-і роки проф. Ф.А. Сербіненко запропонував новий метод лікування артеріальних аневризм, що отримав назву внутрішньосудинної балонізаціі. Метод передбачає черезшкірну пункцію голкою внутрішньої чи загальної сонної артерії. Через цю голку в судину вводять фторопластовий катетер зі скидним балоном на кінці, який заводять в мішотчату аневризму під контролем електронно-оптичного перетворювача рентгенівського апарату. Після застигання введеного в балон рідкого полімеру (силікону) балон скидають і катетер витягають. Дана методика дозволяє вимкнути аневризму з кровообігу. Цей метод лікування отримав широке застосування у всіх нейрохірургічних клініках світу.

У 1980-і роки запропонована досконаліша методика внутрішньосудинної оклюзії мішечкуватих аневризм за допомогою металевих спіралей - койлів.

У багатьох хворих, які перенесли субарахноїдальний крововилив та оперованих, можуть залишатися будь-які неврологічні зміни. Ішемічне ураження мозку внаслідок реактивного спазму судин можна зменшити своєчасним застосуванням гепарину і раннім застосуванням антагоніста кальцію німодипіну всередину по 90 мг кожні 4 години. Якщо зберігається оглушення і сплутаність свідомості, затримується відновлення рухів, призначають гліатілін, ноотропні препарати, кортексин та інші пептиди. При вторинній гідроцефалії , що сполучається , потрібно шунтування шлуночкової системи мозку.