Туляремія

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Туляремія
Tularemia lesion.jpg
Ульцеро-гляндулярна форма туляремії у людини з локалізацією виразкового ураження шкіри на зовнішній поверхні правої руки.
МКХ-10 A21
DiseasesDB 13454
MedlinePlus 000856
eMedicine med/2326 emerg/591

ped/2327

MeSH D014406

Туляремі́я (англ. tularaemia, tularemia, також старі назви[1] — чума Пахвант Валлі; гарячка оленячої мухи; інфекція, спричинена Francisella tularensis; кролина гарячка; гарячка Охари; біляча чума; мала чума; мишина хвороба;) — гостра зоонозна природно-осередкова інфекційна хвороба з множинними шляхами зараження, яка перебігає з інтоксикацією, гарячкою, ураженням лімфатичних вузлів, шкіри, слизових оболонок, легенів.

Озеро Туляре на карті 1874 року.

Історія[ред.ред. код]

Є серйозні припущення, що саме туляремія була тією хворобою, яка породила епідемії в Ханаані приблизно у 1715 і 1075 роках до нашої ери. У XIV ст. до н.е. епідемія у Середземномор'ї теж імовірно була спричинена туляремійним збудником. Хвороба була принесена з Ханаану до Егейської Анатолії вояками з цього регіону, які воювали в Ханаані, і які вели з собою заражену худобу. Звідти поширення збудника відбулося на грецькі острови, Кипр, Єгипет. У Східній Анатолії було відзначено перше застосування збудника туляремії як біологічної зброї (так звана «Хеттська чума»).[2]. Вперше у медичній літературі захворювання, схоже на туляремію, було, скоріше за все, описане в Японії в 1837 році. В 1910 р. працівник Каліфорнійської протичумної станції (США) Д. В. Мак Кой звернув увагу на чумоподібні бубони у місцевих ховрахів, що жили поблизу озера Туляре[3]. Спроби відокремити від цих тварин чумний мікроб не були успішними, але після ретельної праці у 1911 році Мак Кою і Ч. Чепіну вдалося виявити відмінний від чумної палички мікроорганізм, названий ними Bacterium tularensis[4] В 1914 році було встановлено, що цей збудник здатний уражати людей[5][6]. У 1925 р. Х. Охара[7]в Японії виділив того ж самого мікроба, а пізніше американський вчений Е. Френсіс встановив їхню ідентичність та повідомив, що інфекційна хвороба, що отримала назву туляремії, передається людині від гризунів та комах[8][9][10]. Ім'я цього дослідника було увічнене у родовій назві мікроба (Francisella) і одному з синонімів туляремії (хвороба Френсіса).

Актуальність[ред.ред. код]

Захворювання на туляремію більше 100 видів тварин і людини зафіксовані в багатьох країнах Америки, Європи і Азії, але, як вважали тривалий час, хвороба була поширена тільки в Північній півкулі. Однак у 2003 році туляремійний збудник був вперше виявлений у Південній півкулі, на федеральній Північній території Австралії[11], в 2011 році — на острові Тасманія[12] Туляремію у людей реєструють як у вигляді спорадичних випадків, так і епідемічних спалахів, зокрема в Австрії, Франція|Франції, Німеччині, Швеції, Японії, США. Нерідко спалах охоплюють кілька сотень людей. Вважають, що щорічна світова захворюваність складає 500 тисяч хворих. Окремі випадки і невеликі спалахи туляремії зафіксовані й в Україні. Подібність певних форм туляремії до чуми, можливість використання як біозброї обумовлює актуальність цієї інфекції.

Культура Francisella tularensis на шоколадному агарі.

Етіологія[ред.ред. код]

Збудник хвороби — туляремійна паличка — Francisella tularensis відноситься до родини Francisellaceae, роду Francisella. Туляремійні бактерії — дрібні коко-паличковидні клітини, грам-негативні. Спор не утворюють, мають капсулу. Вірулентні штами містять два антигенних комплекси: капсульний (Vi) і соматичний (О). З капсульним антигенним комплексом пов'язані вірулентність та імуногенність збудника. Збудників туляремії культивують на жовткових і агарових середовищах з додаванням цистеїну, кролячої дефібринованої крові. У зовнішньому середовищі збудник зберігається тривалий час, особливо при низькій температурі. У зерні, соломі при температурі нижче 0°С збудник залишається життєздатним до 6 місяців, а при температурі 20-30°С — 20 днів. Кип'ятіння їх вбиває миттєво, при температурі 60°C гинуть через 20 хвилин, прямі сонячні промені знищують через 20-30 хв. Згубно діють на збудника туляремії і стандартні дезрозчини). F. tularensis — внутрішньоклітинний паразит. Він має низку чинників, які сприяють проникненню у фагоцит, пригнічуючи його кілерну активність, і розмноженню в інфікованій клітині (Vi-антигени, нейрамінідаза, ендотоксини тощо).

Детальніші відомості з цієї теми Ви можете знайти в статті Francisella tularensis.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Я не знаю такого другого зоонозу, який може передаватися до від настільки різноманітних і численних видів тварин. Коротше кажучи, я відчуваю, що статус туляремії, як природної і людської хвороби, є одним з найпотенційних для біологічної зброї. Р. Паркер[13][14]
Баранячий кліщ Dermacentor marginatus зокрема є одним переносників туляремії.

Резервуаром інфекції в природі є більше ніж 80 видів тварин, але не всі вони відіграють важливу роль в її поширенні. Основним джерелом служать гризуни: водяні щури, миші, полівки, піщанки, зайці, ондатри тощо.[15] Заражатися можуть вівці, корови, коні, верблюди. Збудник тривалий час зберігається у крові та тканинах заражених гризунів, виділяється з їхнєю сечою. Людина заражується при контакті із зараженим гризуном. Крім того, зараження може відбутися при питті сирої води з невеликих водоймищ, у які із сечою гризунів проникли бактерії, споживанні зараженої їжі, потраплянні у верхні дихальні шляхи та на кон'юнктиви людини пилових частинок разом із бактеріями туляремії при обмолоті інфікованого хліба. Зрідка хвороба може викликатися при укусі сліпнів, мух-жигалок, деяких видів кліщів, інфікованих від гризунів. Існує сезонність захворювання туляремією — у залежності від способа зараження (наприклад, навесні серед мисливців).

Патогенез[ред.ред. код]

У області вхідних воріт інфекції виникають поверхневі некрози тканини (шкіри, слизових оболонок, лімфатичних вузлів). Бактерії туляремії циркулюють у крові, викликаючи підвищення температури тіла, зміну внутрішніх органів, вторинне ураження лімфатичних вузлів.

Клінічні прояви[ред.ред. код]

Інкубаційний період 3-7 днів.

Початок хвороби гострий: підвищення температури тіла, головний біль, загальне нездужання, зниження апетиту.

Розрізняють такі клінічні форми туляремії:

  1. бубонна,
  2. виразково-бубонна,
  3. ангінозно-бубонна,
  4. очно-бубонна з розвитком туляремійного кон'юнктивіту,
  5. легенева,
  6. шлунково-кишкового тракту,
  7. генералізована.

Дві останні форми рідко зустрічаються.

При бубонній формі туляремії мікроб проникає через шкіру, не залишаючи на ній слідів. Температура підвищується до 38-39 °C, з'являється головний біль, загальна слабкість, біль у м'язах, інші прояви інтоксикації. Через 2-3 дні від початку хвороби розвивається регіонарний лімфаденіт. Бубони болять не сильно, мають чіткі контури. У більшості випадків настає повне розсмоктування або склерозування бубонів. У 30-40% хворих через 2-3 тижні спостерігається розм'якшення, а потім розкриття бубону із виділенням гною.

При виразково-бубонній формі на місці проникнення у шкіру збудника послідовно утворюється червона пляма, потім папула із переходом її у невелику за діаметром неглибоку виразку. Разом з цим збільшуються та стають щільноеластичними, але залишаються неболючими регіонарні лімфатичні вузли. Вони не спаяні між собою та з клітковиною. Такий регіонарний лімфаденіт розвивається при всіх клінічних формах, окрім генералізованої туляремії.

При ангінозно-бубонній формі температурна крива має неправильний тип, загальна тривалість лихоманки 16-18 днів. Прогноз хвороби, як правило, сприятливий, виразка епітелізується, після чого утворюється поверхневий плоский рубець; пакет збільшених лімфатичних вузлів за 15-25 днів зменшується до норми; іноді регіонарні лімфатичні вузли розм'якшуються та нагноюються з можливим утворенням гнійного свища, а в окремих випадках — склерозуються. Ангінозно-бубонна форма туляремії, що розвивається головним чином при споживанні сирої води, а також інфікованої їжі, протікає з некротичними нальотами на збільшених на набряклих мигдаликах та збільшенням підщелепних та передньошийних лімфатичних вузлів.

Посмертний макропрепарат легенів при туляремійній пневмонії.

При легеневій формі спостерігається сухий кашель, у легенях вислуховується поодинокі сухі хрипи; при рентгенологічному дослідженні виявляють вогнищеву пневмонію, збільшення паратрахеальних та медіастінальних лімфатичних вузлів. Картина крові характеризується помірним нейтрофільним лейкоцитозом.

Хвороба, як правило, закінчується повним одужанням, однак упродовж 1-2 місяців після нормалізації температури залишається значна слабкість, швидка стомлюваність та зниження працездатності.

Генералізована форма протікає за типом загальної інфекції з вираженою лихоманкою, інтоксикацією, іноді — шкірними висипами, ураженням суглобів. Характерне збільшення печінки та селезінки. Первинний афект та регіонарний лімфаденіт відсутні.

Діагностика[ред.ред. код]

Туляремія розпізнається на основі епідеміологічних даних та клінічної картини. Найбільш простим та надійним є підтвердження діагнозу за допомогою шкірної алергійної проби, яка стає позитивною з 5-7 дня хвороби. Для постановки проби 0,1 тулярина вводять підшкірно; результати проби читають через 24-48 годин. При наявності туляремії на місці введення тулярина утворюється зона гіперемії та набряку шкіри (не менше 3-2,5 см) з наявністю періферійного валика та нерідко з некрозом тканини у центрі. У людей з щепленям проти туляремії шкірна проба залишається позитивною 10-15 років після щеплень або хвороби.

Для постановки шкірно-алергійної проби можна використовувати насічки шкіри на передпліччі, у які злегка втирається алерген (тулярен). Застосовують також серологічні методи діагностики (реакція аглютинації).

Диференційний діагноз повинен проводитися:

Лікування[ред.ред. код]

Результат застосування антибіотиків при туляремії у мишей — зліва збудники у макрофагах до лікування, справа — через 3 дні від початку застосування антибіотиків (флюоресцентна мікроскопія).

Етіотропна терапія[ред.ред. код]

Лікування проводять стрептоміцином по 0,5 г 2 рази у день в/м, при тяжких формах, ураженні внутрішніх органів, генералізації інфекції добову дозу збільшують до 2 г. Ефективні також тетрациклін, левоміцетин. Тривалість курсу антибіотикотерапії 10-12 днів.

Патогенетична терапія[ред.ред. код]

Хворим призначають антигістамінні препарати, вітаміни, при важких формах — дезінтоксикаційні розчини, серцеві засоби. Можливе комбіноване лікування затяжних форм (антибіотики та вакцина). Проводять місцеве лікування компресами, мазевими пов'язками, застосовують теплові процедури. При розм'якшуванні бубонів потрібне хірургічне лікування.

Профілактика[ред.ред. код]

Правильний устрій та утримання криниць; заборона пити сиру воду з невеликих відкритих водойм. Захист харчових продуктів (у амбарах, складах, зерносховищах) від мишоподібних гризунів. У випадку вимушеної затримки з уборкою зернових культур скирти та стоги необхідно окопувати канавкою завширшки та у глибину 40 см. Люди, що працюють на обмолоті хліба, зернових повинні працювати у захисних марлевих масках та окулярах-консервах.

Специфічна профілактика[ред.ред. код]

На ензоотичній території населенню роблять планову вакцинацію живою ослаблено протитуляремійною вакциною, яку вводять нашкірно. Імунізують перш за все групи ризику (мисливці, сільськогосподарські працівники). В осіб, які перенесли туляремію, і в імунізованих введення протитуляремійної вакцини може зумовити сильну алергічну реакцію. Тому перед щепленням необхідно робити алергічну пробу. Ревакцинацію здійснюють через 5 років. Епідеміологічні спостереження показали, що при охопленні щепленнями 80-90% населення вже через 10-14 днів захворювання у людей припиняються. При появі випадків туляремії серед людей ВООЗ не рекомендує на даний момент здійснювати екстрену вакцинацію. За необхідності дозволяється постконтактна антибіотикотерапія доксицикліном.

Примітки[ред.ред. код]

  1. Переважно американського походження.
  2. Trevisanato, Siro I. (2007) “The ‘Hittite Plague’, an Epidemic of Tularemia and the First Record of Biological Warfare, Medical Hypotheses, Vol. 69, Issue 6, pp 1371-1374. [3]
  3. McCoy, G. W. : A Plague-Like Disease of Rodents. Pub. Health Bull. 43 : 53-71, April 1911.
  4. McCoy, G. W., and Chapin, C. W.: Further Observations on a Plague-Like Disease of Rodents With a Preliminary Note on the Causative Agent, Bacterium tularense. J. Infect. Dis. 10: 61-72, January 1912.
  5. Vail, D. T.: A Case of «Squirrel Plague» Conjunctivitis in Man (Bacillus tularense Infection of the Eye). Ophth. Rec. 23: 487–495, October 1914
  6. Wherry, W. B., and Lamb, B. H.: Infection of Man With Bacterium tularense. J. Infect. Dis. 15 : 331–340, September 1914.
  7. Звідси й одна з старих назв хвороби — гарячка Охари.
  8. Francis, E.: Tularaemia Francis 1921. Pub. Health Rep. 36: 1731–1753, July 1921.
  9. Francis, E.: Tularaemia. Pub. Health Rep. 38: 1391–1404, June 1923.
  10. Francis, E.: Microscopic Changes of Tularaemia in the Tick Dermacentor andersoni and the Bedbug Climex lectularius. Pub. Health Rep. 42: 2763–2772, November 1927.
  11. Whipp MJ, Davis JM, Lum G et al. (2003). «Characterization of a novicida-like subspecies of Francisella tularensis isolated in Australia». Journal of Medical Microbiology 52 (Pt 9): 839-42.
  12. Rare disease surfaces in Tasmania. Updated 4 Nov 2011. [[4]]
  13. англ. I know of no other infection of animals communicable to man that can be acquired from sources so numerous and so diverse. In short, one can but feel that the status of tularemia, both as a disease in nature and of man, is one of potentiality
  14. Parker RR. Recent studies of tick-borne diseases made at the United States Public Health Service Laboratory at Hamilton, Montana. In: Proceedings of the Fifth Pacific Congress; 1934:3367-3374.
  15. Туляремія

Джерела[ред.ред. код]

  • Kerry O Cleveland, Michael Gelfand, Gregory J Raugi Tularemia. Medscape/Infectious Diseases Sections/Lower Respiratory Tract Infections (Chief Editor Burke A Cunha) Updated: Jul 16, 2014 [1]
  • Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина». — 2012. — С. 778 — 12с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN 978-617-505-214-3
  • Возіанова Ж. І.  Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. — К.: «Здоров'я»,2003. — Т.3.; — 848 с. ISBN 5-311-01326-5
  • CONSENSUS STATEMENT. David T. Dennis, Thomas V. Inglesby, Donald A. Henderson, John G. Bartlett & other Tularemia as a Biological Weapon. Medical and Public Health Management. 2001 American Medical Association.[2]

Посилання[ред.ред. код]