Хвороба Паркінсона

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Sir William Richard Gowers Parkinson Disease sketch 1886.jpg

Хворо́ба Па́ркінсона (тремтливий параліч) — повільно прогресуюче хронічне неврологічне захворювання, характерне для осіб старшої вікової групи. Відноситься до дегенеративних захворювань екстрапірамідної моторної системи. Викликано прогресуючим руйнуванням і загибеллю нейронів, що виробляють нейромедіатор дофамін, - насамперед у чорній субстанції, а також і в інших відділах центральної нервової системи. Недостатнє вироблення дофаміну веде до активного впливу базальних гангліїв на кору головного мозку. Основними симптомами є:

  • м'язова ригідність
  • гіпокінезія
  • тремор
  • постуральная нестійкість

Сучасна медицина поки не може вилікувати захворювання або сповільнити його прогресування (етіологічна або патогенетична терапія), однак існуючі методи консервативного і оперативного лікування дозволяють значно покращити якість життя хворих. 

Термін «паркінсонізм» є загальним поняттям для ряду захворювань і станів з вищезазначеними провідними симптомами. Однак найбільш значною з форм паркінсонізму є хвороба Паркінсона - ідіопатичне захворювання (що означає хворобу самостійну, чи не викликану генетичними порушеннями або іншими захворюваннями).

Своєю назвою хвороба Паркінсона зобов'язана французькому невролога Жану Шарко. Він запропонував назвати її на честь британського лікаря і автора «Есе про тремтячий параліч» Джеймса Паркінсона, чия праця не була належним чином оцінена за життя.

Історія вивчення[ред.ред. код]

Перва сторінка «Есе про тремтячий параліч» Джеймса Паркінсона
Жану Шарко — французький невролог, який запропонував називати захворювання хворобою Паркінсона
Малюнок людини з хворобою Паркінсона, зроблений Жаном Шарко

Прояви хвороби Паркінсона були описані за кілька тисячоліть до опублікування в 1817 році Джеймсом Паркінсоном «Есе про тремтячий параліч»(англ. An Essay on the Shaking Palsy).

Прояви хвороби Паркінсона були описані за кілька тисячоліть до опублікування в 1817 році Джеймсом Паркінсоном «Есе про тремтячий параліч» (англ. An Essay on the Shaking Palsy).

В єгипетському папірусі XII сторіччя до н. е. у одного з фараонів відзначені характерні для захворювання симптоми. В Біблії описані люди з тремором. В текстах Аюрведи захворювання, що виявляється тремором, обмеженням рухів, слинотечею та іншими характерними симптомами, рекомендовано лікувати деякими видами бобових. Знаменитий давньоримський лікар Гален, по всій видимості, ще в II столітті н. е. описав хворобу Паркінсона, вказавши на її симптоми - тремор спокою (тремтіння частин тіла в стані спокою), постуральну нестійкість і м'язову ригідність.

Після Галена симптоми паркінсонізму знову були описані лише в XVII столітті. Голландський лікар і анатом Франциск Сильвий зазначив відміну тремору спокою від інших видів тремтіння, німець Ієронім Гобій виділив симптоми характерною для паркінсонізму ходи. Знаменитий шотландський хірург Джон Хантер дав докладний опис хворого паркінсонізмом.

У 1817 році англійський лікар Джеймс Паркінсон опублікував «Есе про тремтячий параліч». У ньому він описав шістьох хворих людей, детально зупинившись на таких характерних симптомах захворювання, як тремор спокою, патологічна хода і постуральна нестійкість, м'язова ригідність та інші. Також він оцінив їх динаміку при прогресуванні захворювання. Робота залишалася непоміченою протягом 40 років після опублікування. Класичні дослідження неврологів У. Говерса, С. Вільсона, В. Ерба і Ж. Шарко в 1868-1881 роках дозволили виділити хворобу Паркінсона як самостійне захворювання. За пропозицією знаменитого французького невролога Шарко захворювання отримало ім'я британського лікаря Паркінсона, чия праця не була належним чином оцінена за життя.

Після визначення хвороби Паркінсона як самостійного захворювання виникло питання про те, ураження яких структур призводить до його симптомів. Французький невролог Едуард Бріссо наприкінці XIX сторіччя припустив, що за розвиток захворювання відповідальні субталамічне ядро і ніжки мозку (відділ середнього мозку). У 1912 році Фредерік Леві виявив специфічні клітинні включення в клітинах стовбура мозку, характерні для хвороби Паркінсона, згодом названі тільцями Леві. У 1919 році російський невролог К. Н. Третьяков визначив, що основні патологічні зміни при захворюванні виникають в чорній субстанції. Припущення К. Н. Третьякова не визнавалися медичним співтовариством до їх підтвердження німецьким патологоанатомом Рольфом Хасслер в 1948 році.

Біохімічні зміни, які лежать в основі захворювання, стали вивчати в 1950-х роках. За дослідження нейротрансмітера дофаміну, що грає важливу роль в розвитку захворювання, шведський фармаколог Арвід Карлссон отримав Нобелівську премію з фізіології і медицині в 2000 році.

Разом з дослідженнями природи захворювання розвивалися методи його лікування. Неврологи кінця XIX - початку XX століть відзначали позитивний ефект алкалоїдів групи атропіну беладони. У 1939 році була зроблена спроба хірургічного лікування - деструкція базальних гангліїв. Ці методики були вдосконалені за наступні 20 років. До впровадження в клінічну практику леводопи антихолінергічні препарати і хірургічне руйнування базальних ядер залишалися основними методами лікування хвороби Паркінсона. В кінці 1980-х років стимуляція глибинних структур мозку електричними імпульсами була визнана можливим методом лікування захворювання.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Хвороба Паркінсона становить 70-80% випадків синдрому паркінсонізму. Вона є найбільш частим нейродегенеративних захворюванням після хвороби Альцгеймера. Захворювання зустрічається повсюди. Його частота коливається від 60 до 140 осіб на 100 тисяч населення, число хворих значно збільшується серед представників старшої вікової групи. Питома вага людей з хворобою Паркінсона у віковій групі старше 60 років становить 1%, а старше 85 років - від 2,6% до 4%. Найчастіше перші симптоми захворювання з'являються в 55-60 років. Проте у ряді випадків хвороба може розвинутися і у віці до 40 (хвороба Паркінсона з раннім початком) або до 20 років (ювенільна форма захворювання).

Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки. Суттєвих расових відмінностей в структурі захворюваності не виявлено.

Етіологія[ред.ред. код]

Сучасною медициною досягнутий Певний прогрес у розумінні молекулярних і біохімічних механізмів хвороби Паркінсона. Не дивлячись на це, залишається невідомою істинна етіологія спорадичних форм цього захворювання. Велике значення Мають генетична схильність і фактори зовнішнього середовища. Поєднання і взаємодія цих двох факторів ініціюють процес дегенерації в пігментсодержащіх, а згодом гідної нейронах стовбура головного мозку. Такий процес, одного разу Виникнувши, стає незворотнім і починає експансивне поширення по всьому мозку. Більше другої білкових субстанцій нервової системи найбільшу руйнуванню піддається альфа-синуклеїну. На клітинному рівні механізм цього процесу виглядає як недостатність дихальних функцій мітохондрій, а також окисні стрес – основна причина апоптозу нейронів. Однак у патогенезі хвороби Паркінсона беруть участь і інші чинники, функції яких залишаються НЕ розкритим досі.

Екологічні чинники[ред.ред. код]

Встановлено, що після ін'єкції речовини 1-метил-4-феніл-1,2,3,6-тетрагідропірідін (МФТП) розвивається паркінсонізм. МФТП проникає через гематоенцефалічний бар'єр і під дією МАО-B окислюється до 1-метил-4-фенілпірідіна (МФП +). МФП + проникає в мітохондрії та інгібує комплекс I дихального ланцюга. Подібність хімічної будови МФТП і деяких пестицидів (наприклад, ротенон, паракват) і гербіцидів (наприклад, Агент Оранж) дозволило припустити, що МФТП-подібні токсини навколишнього середовища сприяють розвитку хвороби Паркінсона. До факторів ризику відносять також проживання в сільській місцевості і близькість промислових підприємств і кар'єрів.

Ризик розвитку хвороби Паркінсона у курців в 3 рази нижче, ніж у некурців. Припускають, що це пов'язано з дофамін-стимулюючим ефектом нікотину. Крім того, це можна пояснити наявністю в димі тютюну сполук, дія яких подібно ингибиторам МАО. Від розвитку хвороби Паркінсона захищає також вживання кофеїну.

Окислювальна гіпотеза[ред.ред. код]

Окислювальна гіпотеза припускає, що вільні радикали, які утворюються при окислювальному метаболізмі дофаміну, грають важливу роль у розвитку та прогресуванні хвороби Паркінсона. Зміст речовин, які можуть служити донором електронів, в чорному речовині збільшується, що сприяє утворенню вільних радикалів. Крім того, при окисленні дофаміну під дією МАО утворюється пероксид водню. Якщо пероксид водню не зв'язується з глутатионом, то відбувається накопичення вельми реактивних гідроксильних радикалів, які вступають в реакцію з ліпідами клітинних мембран, викликаючи перекисне окислення ліпідів і загибель клітин.

Патогенез[ред.ред. код]

Патологічна анатомія[ред.ред. код]

Чорна речовина (substantia nigra) на поперечном срезе среднего мозга
Тільце Леві (коричнева пляма) в нейроні чорної речовини[en] при хворобі Паркінсона. Коричневий колір надає забарвлений білок α-синуклеїн.

При хворобі Паркінсона уражаються структури екстрапірамідної системи - базальні ядра і чорна речовина, блакитне пляма та інші. Найбільш виражені зміни відзначають в передніх відділах чорної субстанції. Характерні для хвороби Паркінсона симптоми виникають при загибелі 60-80% нейронів даного анатомічного утворення.

Макроскопічні зміни характеризуються депігментацією, яка містить меланін області чорної речовини і блакитної плями. При мікроскопічному дослідженні уражених областей виявляють зменшення числа нервових клітин. В них визначається наявність тілець Леві. Також відбувається загибель астроцитів (різновиди гліальних клітин) і активація мікроглії. Тельця Леві утворюються внаслідок скупчення в цитоплазмі білка α-синуклеїну. Наявність тілець Леві - один з ознак хвороби Паркінсона.

Тільця Леві виявляють також і при інших нейродегенеративних захворюваннях. У зв'язку з цим вони не вважаються специфічним маркером хвороби Паркінсона. Крім того, при даному захворюванні в чорній субстанції і блакитній плямі виявлені «бліді тільця» - внутрішньоклітинні гранулярні включення, які заміщають меланін, який розпадається.

Згідно запропонованої Брааком і співавторами класифікації, в асимптоматичній стадії хвороби Паркінсона тільця Леві з'являються в нервових клітинах нюхової цибулини, довгастого мозку і вароліевого моста. З прогресуванням захворювання наявність даних патологічних тілець зазначається в нейронах чорної субстанції, середнього мозку, базальних гангліїв і на кінцевих етапах в клітинах кори головного мозку.

Патологічна фізіологія[ред.ред. код]

Тісний взаємозв'язок між складовими екстрапірамідної системи - Паллідум і стріатумі - забезпечується численними пучками нервових волокон. Завдяки зв'язкам між таламусом і стриопаллидарной системою утворюються рефлекторні дуги, що забезпечують виконання численних стереотипних і автоматизованих рухів (наприклад, ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді та ін.). Тісний зв'язок стриопаллидарной системи з ядрами гіпоталамуса визначає її роль в механізмах емоційних реакцій.

В нормі екстрапірамідна система посилає імпульси до периферичних руховим нейронам. Ці сигнали відіграють важливу роль у забезпеченні міостатікі шляхом готовності м'язів до мимовільних рухів. Від діяльності даного відділу центральної нервової системи залежить здатність людини приймати оптимальну для наміченого дії позу, досягається необхідне співвідношення тонусу м'язів-агоністів і м'язів-антагоністів, а також плавність і співмірність довільних рухів у часі і просторі.

Характер клінічних проявів хвороби залежить від того, яка частина стріопаллідарной системи вражена - стріатум або паллідум. Якщо надмірно гальмівний вплив стріатума, виникає гіпокінезія - бідність рухів, амімія. Гіпофункція стріатума призводить до виникнення надлишкових мимовільних рухів - гіперкінезів. Паллідум надає гальмує дію на структури стріатума. Для хвороби Паркінсона характерно зниження гальмуючого впливу паллідума на стріатум. Пошкодження паллідума призводить до «гальмуванню гальмування» периферичних рухових нейронів.

Відкриття ролі нейромедіаторів дозволило пояснити функції екстрапірамідної системи, а також причини виникнення клінічних проявів хвороби Паркінсона і паркінсонізму. У мозку існує декілька дофамінергичних систем. Одна з них починається в нейронах чорної субстанції, аксони яких через ніжку мозку, внутрішню капсулу, бліда куля доходять до смугастого тіла (лат. Corpus striatum). Термінальні відділи цих аксонів містять велику кількість дофаміну і його похідних. Дегенерація даного нігростріарной дофамінергічних шляху є основним причинним фактором розвитку хвороби Паркінсона. Друга висхідна дофаминергическая система - мезолімбічної шлях. Він починається від клітин інтерпедункулярного ядра середнього мозку і закінчується в гіпоталамусі і лобових частках головного мозку. Цей шлях бере участь у контролі настрою, поведінці і контролює початок рухового акта і рухів афективної реакції (рухів, які супроводжують емоції).

Основу всіх форм паркінсонізму складає різке зменшення кількості дофаміну в чорній субстанції і смугастому тілі і відповідно порушення функціонування дофаминергических провідних шляхів головного мозку.

Клінічна картина[ред.ред. код]

Існує тетрада рухових симптомів хвороби Паркінсона:

  • тремор
  • гіпокінезія
  • м'язова ригідність
  • постуральна нестійкість

Тремор – найочевидніший і легковиявний симптом. Для паркінсонізму характерний тремор, що виникає в спокої, хоча рідко можливі й інші типи (постуральний, інтенціонний). Його частота 4-6 Гц (рухів в секунду). Він зазвичай починається в дистальному відділі однієї руки, при прогресуванні захворювання поширюючись на протилежну руку і на ноги. Різноспрямовані рухи великого та інших пальців зовні нагадують рахунок монет або скочування пігулок (схожість з ручною технікою створення пігулок в фармацевтиці). Іноді також наголошується тремтіння голови по типу «так-так» чи «ні-ні», тремтіння повік, язика, нижньої щелепи. У рідкісних випадках воно охоплює все тіло. Тремор посилюється при хвилюванні і стихає під час сну і довільних рухів. На відміну від мозочкового тремору, який з'являється при русі і відсутній у спокої, при хворобі Паркінсона типово його наявність в спокої і зменшення або зникнення при рухах.

Почерк при хворобі Паркінсона. На малюнку (масштаб не дотриманий) видно рвані руху там, де передбачаються плавні лінії

Гіпокінезія - зниження спонтанної рухової активності. Хворий може застигати, годинами зберігаючи нерухомість. Характерна загальна скутість. Активні рухи виникають після деякого зволікання, темп їх уповільнений - брадікінезія. Хворий ходить дрібними кроками, ступні при цьому розташовуються паралельно один одному - лялькова хода. Обличчя маскоподібне (амімія), погляд застиглий, мигання рідкісні. Посмішка, гримаса плачу виникають із запізненням і так само повільно зникають.

«Поза манекена» характерна для хвороби Паркінсона

Мова позбавлена ​​виразності, монотонна і має тенденцію до затухання. В результаті характерного для хвороби Паркінсона зменшення амплітуди рухів почерк стає дрібним - мікрографія.

Одним із проявів олігокінезія (зменшення кількості рухів) є відсутність фізіологічних синкінезій (співдружніх рухів). При ходьбі руки не роблять звичайних розгонистих рухів, вони залишаються притиснутими до тулуба (ахейрокинез). При погляді вгору не відзначається наморщування лоба. Стиснення пальців в кулак не супроводжується розгинанням кисті. Хворий не може виконувати кілька цілеспрямованих рухів одночасно. Всі дії нагадують автоматичні.

М'язова ригідність - рівномірне підвищення тонусу м'язів по пластичному типу. Кінцівки при їх згинанні і розгинанні застигають в доданому їм положенні. Така форма підвищення м'язового тонусу називається «пластичною восковою гнучкістю». Переважання ригідності в певних групах м'язів призводить до формування характерної пози прохача (також називають «поза манекена»): хворий горбиться, голова нахилена вперед, напівзігнуті в ліктьових суглобах руки притиснуті до тіла, ноги також злегка зігнуті в кульшових і колінних суглобах. При пасивному згинанні-розгинанні передпліччя, голови, кругових рухах в променево-зап'ястному суглобі можна відчути своєрідну уривчастість, ступенчатость напруги м'язів - «симптом зубчастого колеса».

Постуральная нестійкість розвивається на пізніх стадіях захворювання. У хворого відзначаються затруденіі подолання як інерції спокою, так і інерції руху. Хворому складно почати рух, а почавши його, важко зупинитися. Виникають явища пропульсии (лат. Propulsio - проштовхування вперед), латеропульсія і ретропульсія. Вони виражаються в тому, що, почавши рух вперед, в сторону або назад, тулуб зазвичай як би випереджає ноги, в результаті чого порушується положення центра ваги. Людина втрачає стійкість і падає. Іноді у хворих визначають «парадоксальні кінезіі», коли внаслідок емоційних переживань, після сну або внаслідок інших чинників людина починає вільно пересуватися, пропадають характерні для захворювання симптоми. Через кілька годин симптоматика повертається.

Діагностика і диференціальний діагноз[ред.ред. код]

Діагностика[ред.ред. код]

Клінічна діагностика хвороби Паркінсона проходить в три етапи.

1-ий етап – розпізнавання синдрому паркінсонізм і його синдромально диференціація від Своїх неврологічного та психопатологічний синдромів, так чи інакше схожих з істинним паркінсонізм. Істинний паркінсонізм – це гіпокінезія в поєднанні з одним із наступних симптомів: тремор спокою (4-6 Гц), м'язова ригідність, постуральна нестійкість, не пов'язана з первинними вестибулярними, зоровими і мозжечкові порушеннями.

2-ий етап – виключення Інших захворювань, Які можуть виявлятися синдромом паркінсонізм.

Існує кілька критеріїв виключення хвороби Паркінсона:

  • окулогірні кризи
  • терапія нейролептиками перед дебютом захворювання
  • наявність в анамнезі повторних інсультів зі ступенеобразний прогресування симптомів паркінсонізм, достовірні енцефаліт або повторний ЧМТ
  • тривала ремісія
  • Виключно односторонні прояви протягом більше 3 років
  • мозочкові симптоми
  • над'ядерний параліч погляду
  • раніше яскравий прояв деменцією
  • раніше яскравий прояв вегетативної недостатності
  • симптом Бабінського
  • пухлина головного мозку або відкрита гідроцефалія
  • неефективність великих доз леводопи
  • інтоксикація МФТП

3-й етап – виявлення симптомів, які підтверджують хворобу Паркінсона. Для цього необхідна наявність як мінімум трьох з нижчезазначених критеріїв:

  • односторонні прояви в дебюті хвороби
  • наявність тремору спокою
  • асиметрія симптомів (з більшим ступенем вираженості на стороні тіла, з якої почалося захворювання)
  • 70-100%-реакція на терапію леводопою
  • прогресуючий перебіг захворювання
  • ефективність леводопи протягом 5 років і більше
  • тривалість захворювання 10 років і більше

Для обстеження пацієнтів з підозрою на хворобу Паркінсона застосовують реоенцефалографію, ЕЕГ головного мозку, методи нейровізуалізації: КТ головного мозку та МРТ.

Диференціальний діагноз[ред.ред. код]

  • Хвороба Паркінсона необхідно диференціювати від усіх захворювань, які супроводжуються синдромом паркінсонізм: вторинний паркінсонізм, псевдопаркінсонізм, «паркінсонізм плюс». Близько 80% випадків синдрому паркінсонізм припадає на хворобу Паркінсона.

Слід пам'ятати про певні клінічних особливостях паркінсонізм, які повинні викликати сумніви в діагнозі хвороба Паркінсона, наприклад: неефективність леводопи, відсутність тремору, симетричність рухових порушень, ранні прояви ознак периферичної вегетативної недостатності.

Стадії паркінсонізму по Хен і Яру (Hoehn, Yahr, 1967)[ред.ред. код]

Найбільш часто застосовується в медицині класифікація стадій паркінсонізму по Хен і Яру. Вперше вона була опублікована в 1967 році в журналі Neurology Маргарет Хен (англ. Hoehn) і Мелвіном Яром (англ. Yahr). Спочатку вона описувала 5 стадій прогресування хвороби Паркінсона (1 - 5). Згодом шкалу модифікували, доповнивши її стадіями 0, 1,5 і 2,5.

  • 0 стадія – немає ознак захворювання.
  • 1 стадія – симптоми проявляються на одній з кінцівок.
    • 1,5 стадія – симптоматика проявляється на одній з кінцівок і тулуба.
  • 2 стадія – двосторонні прояви без постуральної нестійкості.
    • 2,5 стадія – двосторонні прояви з постуральною нестійкістю. Хворий здатний долати інерцію руху, викликану поштовхом.
  • 3 стадія – двосторонні прояви. Постуральна нестійкість. Хворий здатний до самообслуговування.
  • 4 стадія –  нерухомість, потреба в сторонній допомогі. При цьому хворий здатний ходити і / або стояти без підтримки.
  • 5 стадія – хворий прикутий до крісла або ліжка. Важка інвалідизація.

Лікування[ред.ред. код]

Консервативне лікування[ред.ред. код]

Молекула дофамін у, нестача якого викликає хворобу Паркінсона

В даний час хвороба Паркінсона є невиліковною, всі існуючі методи лікування спрямовані на полегшення її симптомів (симптоматичне лікування). Основні препарати, що усувають рухові порушення: леводопа (частіше в комбінації з периферичними інгібіторами ДОФА-декарбоксилази або рідше з інгібіторами КОМТ), агоністи дофамінових рецепторів і інгібітори МАО-Б.

Дофамінергічні препарати[ред.ред. код]

Діоксіфенілаланін (скорочено допа, або дофа) - біогенна речовина, яка утворюється в організмі з тирозину і є попередником дофаміну, в свою чергу є попередником норадреналіну. У зв'язку з тим, що при хворобі Паркінсона вміст дофаміну в головному мозку значно знижено, для лікування захворювання доцільне застосування речовин, що підвищують його вміст у ЦНС. Сам дофамін не може бути використаний для цієї мети, так як він погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр.

Леводопа[ред.ред. код]

3D-модель леводопи

В якості лікарського препарату широко застосовують синтетичний лівообертаюча діоксіфенілаланіна (скорочено L -дофа), який значно активніше правообертального. Леводопа добре всмоктується при прийомі всередину. Більша частина препарату потрапляє в печінку і перетворюється в дофамін, який не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Для зменшення декарбоксилювання, препарат рекомендують застосовувати з інгібіторами ДОФА-декарбоксилази (бенсеразід, карбідопою).

Препарат ефективний при хворобі Паркінсона та паркінсонізмі. Він зменшує гіпокінезію і ригідність. При треморі, дисфагії і слинотечі лікувальний ефект досягається у 50-60%.

Препарат можна призначати з центральними холіноблокаторами і не слід застосовувати з незворотними інгібіторами моноаміноксидази (МАО).

Ссылки[ред.ред. код]