Черевний тиф

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Черевний тиф
Typhoid pic.jpg
Salmonella enterica ser. typhi, мікроскопічне дослідження в електронному мікроскопі.
МКХ-10 A01.0
DiseasesDB 27829
MedlinePlus 001332
eMedicine oph/686 med/2331
MeSH D014435

Черевни́й тиф (лат. Typhus abdominalis)[1] — гостра інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі, яка спричиняється сальмонелою черевного тифу, характеризується гарячкою переважно постійного типу, загальною інтоксикацією з розвитком загальмованості нервової діяльності аж до тифозного статусу, шкірним висипом, збільшенням печінки, селезінки і ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки.

Історія[ред.ред. код]

З часів Гіппократа аж до XIX століття тифом (від грец. τυφος — дим, туман, імла) називалися ті хвороби, які супроводжувалися гарячкою, затемненням свідомості і маренням. Таким чином, дуже довгий час під сукупною назвою «тиф» проходили такі захворювання, як черевний тиф і паратифи, епідемічний висипний, поворотний та інші тифи, чума, сепсис тощо. Тільки на початку XIX ст. накопичилися дані, як клінічні, так і морфологічні, що дали можливість виявити особливості перебігу різних форм «тифів». Протягом багатьох років лікарі різних країн відмічали особливості перебігу черевного тифу, однак достовірне комплексне описання клінічних проявів його були зроблено французькими лікарями: Ш. Бретонну у 1826 р., а потім П'єром Луї у 1829 р., коли саме останній й запропонував сучасну назву хвороби.

Збудник черевного тифу був виявлений у 1880 році німецьким мікробіологом К. Ебертом в мезентеріальних лімфатичних вузлах. У чистій культурі збудника отримав німецький бактеріолог Г. Гаффкі в 1884 р., але не зміг встановити його родову приналежність. Але його спільні дослідження разом з Рудольфом Вірховим дали змогу стверджувати, що ця хвороба передається через воду, а не повітря. Через рік після виділення збудника Г. Гаффкі американські вчені Д. Сальмон та Т. Сміт виявили, досліджуючи виділеного ними мікроба «свинячої холери» (cholera sius), що існує ціла група збудників одного роду, які отримали в подальшому назву «сальмонели». В подальшому швидко було доведено, що «паличка Еберта-Гаффкі» належить до роду сальмонел. З крові хворого (гемокультура) вперше збудника виділив російський вчений, лікар О. І. Вільчур у 1887 р.[2], а У. Колеман та Б. Бакстон у 1907 році запропонували для виділення мікроба черевного тифу штучні середовища, які містять жовч, що використовується й донині. Широко застосовується й дотепер діагностична реакція аглютинації (так звана реакція Відаля), яка була запропонована французьким лікарем Г. Ф. Відалем у 1896 р.

ВООЗ вважає, що кожного року відбувається в світі до 22-30 млн випадків черевного тифу. Спричиняється до 1-3 млн смертей. Як вважають, через неякісний характер статистичного обліку у більшості країн, що розвиваються, істинна захворюваність та смертність більша від зареєстрованої мінімум втричі. Ці інфекції, виникаючи у вигляді епідемічних спалахів або спорадичних випадків, викликають значні економічні втрати. В Україні нині переважає спорадична захворюваність, реєструються окремі невеликі спалахи з переважно харчовим зараженням.

Етіологія[ред.ред. код]

Збудник черевного тифу (Salmonella typhi, або як її натепер називають згідно з існуючою міжнародною мікробіологічною класифікацією — виду Salmonella enterica, підвиду enterica, серовар typhi) відноситься до роду Salmonella, сімейства Enterobacteriaceae. За схемою Кауфмана-Вайта з доповненням Попофф/Ле Мінор (міжнародна класифікація роду сальмонел згідно з різницею в О- та Н-антигенах) тифозна бактерія належить до серологічної групи D1 О:9.

Тифозні бактерії — це грамнегативні палички, що мають джгутики, зі слабкою біохімічною активністю на відміну від інших сальмонел. Всі вони зростають на звичайних живильних середовищах, але особливо добре на тих, що містять жовч. Оптимум росту +37° С, рН — 7,2-7,4. У зовнішньому середовищі тифо-паратифозні сальмонели відносно стійкі, добре переносять низькі температури протягом декількох місяців. Виживання цих збудників у воді залежить від умов — у проточній вони зберігаються кілька днів, у водопровідній — до 3 міс., у мулі колодязів — до 6 місяців. Дуже добре вони зберігаються в харчових продуктах, особливо в молоці, сирі, сметані, м'ясному фарші, в овочевих салатах. Під дією високої температури швидко гинуть (при t +50°С — через годину, +60°С — через 20-30 хв., при кип'ятінні — миттєво). Прямі сонячні промені діють на них згубно. Під дією звичайних дезінфектантів вони гинуть через кілька хвилин.

Черевнотифозні палички містять 2-3 соматичні О-антигени, мають джгутиковий Н-антиген, а також особливий антиген вірулентності — Vi-антиген. Збудники мають достатньо великий набір ферментів, що підвищують їх агресивність: гіалуронідаза, фібринолізин, лецитиназа, гемолізин та ін. Багато атрибутів тифозних паличок — вірулентність, аглютинабільність, лізабельність не є постійного ступеню, незмінними, вони можуть перемінятися під впливом антибіотиків, бактеріофагів та інших несприятливих для бактерій факторів. Навіть в процесі захворювання у одного хворого властивості збудника змінюються.

Ведучий фактор патогенності тифо-паратифозних мікробів — ендотоксин (ліпідно-поліцукридний комплекс), що виділяється при руйнуванні бактерії. Саме він є ведучим в формуванні багатьох основних клінічних проявів черевного тифу. Загальна токсична дія ендотоксину тифозної бактерії виражена сильніше, ніж в інших сальмонел.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Поширенність черевного тифу у світі
 пояс тифу
 епідемічні зони
 спорадичні випадки

Джерело інфекції[ред.ред. код]

Черевний тиф відноситься до антропонозів. Джерелом інфекції є хворий або носій цих мікробів. Хворий виділяє збудників у зовнішнє середовище клінічно значуще з випорожненнями та сечею. В 1 г фекалій хворого в розпалі хвороби (на 2-3 тижні) містяться сотні мільйонів мікробів, а в 1 мл сечі — до 180 млн. Якщо врахувати, що в середньому людина виділяє на добу близько двох літрів сечі, то найнебезпечнішими вважаються так звані «сечові» носії. Крім того, акт сечовипускання часто не супроводжується достатнім дотримання навичок гігієні. При попаданні в організм 1000 мікробних тіл захворює 25% інфікованих, 10000 — 50%, 10000000 — 100%. Так як хворі з тяжким перебігом черевного тифу в більшості випадків виявляються і госпіталізуються, вони рідше стають джерелом інфекції, як правило, тільки для тих, хто ними опікується або їх безпосередньо оточує. Інтенсивно розсіюються збудники у зовнішньому середовищі хворими з легкими, атиповими формами. Епідеміологічна небезпека хворого на будь-яку клінічну форму значно зменшується в періоді реконвалесценції.

«Тифозна Мері»

Особливу небезпеку в широкому розповсюдженні цих мікробів становлять хронічні бактеріоносії, а особливо ті, які за родом своєї діяльності пов'язані з харчовими продуктами, джерелами водопостачання. У світовій медичній практиці нині відомо багато таких випадків. Першим встановленим медичними працівниками хронічним фекальним носієм була американка Мері Меллон, більш відома, як «Тифозна Мері»[3], яка, працюючи куховаркою в різних сімействах та установах Нью-Йорка на початку XX століття, заразила за офіційно встановленими даними 53 особи, з яких 4 померло від черевного тифу.

Механізм передачі та шляхи, що його реалізують[ред.ред. код]

Механізм передачі інфекції — фекально-оральний. Передача збудників відбувається контактним, водним, харчовим шляхами, певну роль відіграють мухи. Факторами передачі служать заражена вода, харчові продукти. Водні спалахи виникають в результаті фекальних забруднень джерел водопостачання, для них характерне ураження обмеженого контингенту населення, територіально пов'язаного з інфікованим водним джерелом. Водні спалахи черевного тифу можуть бути короткочасними чи тривалими. Можливе виникнення випадків серед людей, що купаються в забруднених водоймах при випадковому ковтанні інфікованої води. Водні спалахи частіше носять вибуховий характер. Крива захворюваності у разі одномоментного масового зараження має крутий підйом і швидкий спад після прийняття відповідних заходів на водопроводі, а «епідемічний хвіст» обумовлений контактними випадками зараження. Харчові спалахи черевного тифу характеризуються швидким наростанням кількості захворілих і виникають переважно при вживанні інфікованого молока, молочних продуктів, переважно в гарячу пору року. Можна заразитися при вживанні в їжу інфікованого морозива, вершкового масла. Інфікування харчових продуктів, у тому числі готових страв, відбувається при порушенні санітарних норм і правил переробки сировини, зберігання, транспортування, реалізації готової харчової продукції. При харчових спалахах джерелом інфекції найчастіше є носій, цим пояснюється необхідність суворого контролю за працівниками підприємств громадського харчування. На овочах, фруктах, хлібі та інших продуктах. що вживаються без термічної обробки, можуть відкладати збудників мухи, які є механічним переносником, через що зрідка можливе передавання інфекції саме таким чином. Життєздатних тифозних збудників знаходили у кишечнику та на лапках мух. Можливий контактно-побутовий шлях передачі: через забруднені руки (прямий шлях передачі), посуд, білизну, дверні ручки (непрямий шлях). При цьому захворюваність невисока, але у разі невиявлення джерела зараження захворювання можуть реєструватися тривало. Цей шлях передачі сприяє виникненню спорадичних випадків, а джерело інфекції виявити вдається лише у 10-15% випадків.

Сприйнятливий контингент та групи ризику, характеристика імунітету[ред.ред. код]

Захворювання на черевний тиф в Україні характеризуються переважно літньо-осінньою сезонністю, на цей період припадає до 75% всіх випадків. Вважають, що сезонний підйом захворюваності обумовлений не тільки спрощеним механізмом передачі інфекції, але і зниженням реактивності організму під впливом надмірної інсоляції, а також купанням у відкритих водоймах, вживанням в їжу в значній кількості вуглеводів, порушенням водного обміну, зниженням бар'єрної функції шлунка, бактерицидних властивостей крові. Певне значення в поширенні інфекції має також посилення міграції населення в літній час (туризм, відпочинок біля моря та ін.), купання в забруднених водоймах, вживання некип'яченого молока, немитих ягід, фруктів, овочів. В субтропічних та тропічних регіонах захворюваність сезонності немає, випадки та спалахи зустрічаються рівномірно протягом року. Ризик захворювання на черевний тиф у Південній Азії (Індія, Пакистан, Бангладеш) у 30 разів більший, ніж при поїздках в інші географічні регіони поширення черевного тифу. Зокрема, найбільше їх випадків реєструється в Індії (980 на 100 тис. населення) та у дельті Меконгу — В'єтнам, Камбоджа (200 на 100 тис. населення).

Сприйнятливість до черевного тифу всезагальна. Несприйнятливість певної частини населення обумовлена наявністю специфічного імунітету внаслідок перенесеного в легкій формі захворювання (побутова імунізація). Найбільш резистентні до черевного тифу особи з O(I) групою крові, у них же рідше формується носійство. Більш схильні до цього захворювання люди з АВ(IV) ;групою крові. Велике число носіїв серед осіб з A(II) групою крові є генетично детермінованим. Перенесене захворювання, якщо не сформувалося носійство, призводить до тривалого стерильного імунітету. Натепер існує також думка, що хронічне носійство, що сформувалося після перенесеної гострої форми ч. т. треба вважати своєрідною хронічною формою перебігу, тому що у цих осіб відбуваються протягом життя короткотривалі підйоми температури тіла із нетривалою появою збудника в крові. У хронічних бактеріоносіїв найбільш часта локалізація збудника — жовчний міхур, нирки, кістковий мозок. Сприяють цьому жовчнокам'яна або сечокам'яна хвороби, наявність сечостатевого шистосомозу та ін. Такі особи складають 3-6% від усіх захворілих. Після видалення жовчного міхура в «жовчних» носіїв нерідко відбувається елімінація сальмонел з організму.

Патогенез[ред.ред. код]

Фаза проникнення збудника[ред.ред. код]

Через рот тифозні бактерії потрапляють у травний тракт, через їхню велику стійкість до кислого середовища шлунку, вони спокійно проходять в бар'єрні до інших інфекційних агентів лімфатичні утворення: пейєрові бляшки та солітарні фолікули тонкого кишечнику. Сприяють їхньому такому глибокому проникненню операції на шлунку, алкоголізм з утворенням стійкої ахлоргідрії, прийом антацидів, антагоністів Н2-гістамінорецепторів або інгібітори протонного насосу. Іноді мікроби здатні попадати навіть в лімфатичні утворення ротоглотки. Тифозні палички здатні спокійно проникати в лімфоїдні клітини неімунної людини і розмножуватися там, в той час як в цитоплазму імунних лімфоцитів з периферичної крові щеплених людей і хронічних носіїв, бактерії не проникають, а розташовуються навколо лімфоцитів. Мікроорганізми розмножуються у цих лімфатичних утвореннях, накопичуються в достатній кількості й лімфогенно поступають у наступний захисний бар'єр — мезентеріальні лімфатичні вузли. У результаті відбувається гіперплазія, утворення гранульом з великими «тифозними» клітинами з світлою цитоплазмою в цих лімфовузлах.

Фаза прориву мікробів у кровоток[ред.ред. код]

З моменту проривання лімфатичного бар'єру та потрапляння перших тифозних сальмонел до кровтотоку з'являються клінічні ознаки захворювання. Ендотоксин, що виділяється першими тифозними бактеріями, що потрапили в кров та гинуть внаслідок дії імунного захисту, спричиняє поступове збудження терморегуляційного центру з підвищенням в типових випадках температури тіла до фебрильних цифр протягом перших 3-5 днів хвороби, загально-інтоксикаційні прояви, пригнічує окремі складові симпатичної іннервації вегетативної нервової системи (кровоносних судин, серця, слинних залоз тощо), призводячи до відповідного зростання там парасимпатичного впливу, що спричинює в першу чергу перерозподіл крові — скупчення її в кровоносних судинах внутрішніх органів з виникненням деякого набряку їх, разом з тим зменшення кровотоку в кровоносних судинах шкіри. Відбувається зменшення салівації, що в подальшому призводить до проблем в порожнині рота. Однак загального пригнічення симпатичного впливу на всі складові вегетативної нервової системи не відбувається. Так при зниженні активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи та підвищенні активності парасимпатичної мали б відбуватися підвищення перистальтики кишечнику, розслаблення сечового міхура, розширення бронхів та зіниць. Цього при черевному тифі не відбувається, що означає вибірковість дії ендотоксину на симпатичну іннервацію. Більш того, затримка випорожнень, сечовиділення може бути обумовлена збуджувальною дією ендотоксину саме на симпатичну іннервацію на рівні автономних вузлів черевної порожнини. Зменшення перистальтики кишок також обумовлено й виразністю мезаденіту. Ендотоксин пригнічує роботу кісткового мозку, викликаючи зменшення рівня лейкоцитів та нейтрофілів, тромбоцитів. Саме ендотоксинемія спричиняє на ранньому етапі всю клінічну симптоматику.

Практично одночасно йде так звана паренхіматозна дифузія — збудники розносяться у різні паренхіматозні органи й тканини, там утворюються вторинні вогнища запалення й гранульоми. В результаті виникають ті чи інші прояви ураження тих або інших органів, що може спотворювати типову клінічну картину (пневмонія, нефрит, менінгіт та ін.). Є припущення, що переважання того чи іншого ураження внутрішніх органів при черевному тифі пов'язане з преморбідним фоном — наявністю слабких місць в організмі, іноді деякі з них навіть клінічно не проявлялися до виникнення черевного тифу. Із цих вогнищ, що утворилися, та з місць первинної локалізації періодично збудники надходять у кров, таким чином, підтримуючи бактеріємію, що може тривати аж до 5-6 тижнів в разі відсутності антибактерійного лікування. Саме наявність Vi-антигену забезпечує збуднику черевного тифу більшу вірулентність, агресивність, через що гарячково-інтоксикаційні прояви при цій хвороби підтримуються тривало.

Фаза виведення збудника з організму[ред.ред. код]

Починається приблизно з 2 тижня клінічних проявів. Тифозна сальмонела виділяється через нирки в сечові шляхи, через жовч. До кишечнику збудники надходять у великій кількості саме з жовчного міхура, де можуть розмножуватися і накопичуватися. При цьому пік виділення тифозної сальмонели з жовчного міхура і відповідно з кишечнику припадає на 2-3 тиждень хвороби. До цього внаслідок потрапляння збудників тифу до лімфатичного апарату тонкого кишечнику у інкубаційному періоді відбулася сенсибілізація до антигенів тифозних сальмонел. Повторне потрапляння антигенів призводить до реакцій, описаних як феномен Артюса. Процес повторного «проходження» тифозних збудників через кишечник супроводжується рядом послідовно виникаючих морфологічних змін:

  • I тиждень хвороби — «мозгоподібне набухання» лімфатичних утворень кишечнику, як гістіомоноцітарна реакція на повторне потрапляння тифозних сальмонел;
  • II тиждень — утворення місцевих некрозів в ділянці фолікулів; некрози можуть поширюватися вглиб, досягаючи інколи м'язового шару і навіть очеревини;
  • III тиждень — відбувається відторгнення некротичних мас і утворення виразок. Якщо при цьому пошкоджується стінка кровоносної судини, можлива кровотеча, при утворенні глибоких виразок можуть виникати перфорації кишечника;
  • IV тиждень — відбувається повне очищення виразок, також ще можливі кишкові кровотечі й перфорації;
  • V тиждень — загоєння виразок. На відміну від виразок інших відділів травної системи вони не залишають після себе ані рубців, ані стриктур. На місці виразок утворюється пігментація, яка зберігається багато років і носить назву «плями Петена».

Вже з другого тижня хвороби можна виявити антитіла, що аглютинують тифозні сальмонели, а також антитіла проти O , H , та Vi-антигену. Вони сприяють швидшому «очищення» крові від збудників, але не грають вирішальної ролі в процесі одужання, тому що не можуть подіяти на розташовані внутрішньоклітинно мікроорганізми. Головним чинником звільнення організму від збудників тифо-паратифозних інфекцій є клітинні захисні реакції, що забезпечують знищення цих мікробів та клітин, що містять їх в інфікованих тканинах. Виділена на висоті хвороби тифозна сальмонела більш вірулентна, ніж виявлена в період згасання хвороби, тому що перебування в імунному організмі веде до зменшення вмісту в мікробній клітині Vi-антигену. Штами від гострих носіїв зазвичай мають більшу вірулентність, ніж такі, що виділені від хронічних носіїв. У період високої епідемічної захворюваності безперервний пасаж тифозної сальмонели з одного чутливого організму в інший веде до зростання вірулентності і патогенності тифозних мікроорганізмів. Навпаки, підвищення колективного імунітету населення сприяє зниженню його вірулентних властивостей.

Клінічні прояви[ред.ред. код]

Згідно МКХ-10 вирізнять підклас «Тиф і паратиф А01», а в цьому підкласі виділяють «Черевний тиф А01.0».

Інкубаційний період[ред.ред. код]

Триває від 7 до 30 днів, у середньому — 10-14 днів. Строк інкубаційного періоду визначається багатьма факторами, але перш за все кількістю тифозних сальмонел, що потрапили в організм, їх вірулентністю, станом макроорганізму. Найкоротший період зустрічається при масивному зараженні, водному шляху передавання, при наявності тяжких фонових хвороб.

У перебігу захворювань виділяють кілька періодів:

Початковий період[ред.ред. код]

У більшості випадків захворювання починається поступово: підвищується температура тіла, з'являється слабкість, підвищена стомлюваність, почуття розбитості, погіршується апетит, порушується сон. Практично усі симптоми на цьому етапі обумовлені дією ендотоксину. Саме через це відзначається наростаюча блідість шкіри, особливо обличчя, хоча при підвищенні температури тіла має відбуватися протилежне. Спазм поверхневих кровоносних судин та розширення їх у внутрішніх органах призводить до поступового збільшення печінки та селезінки. Відбувається зниження АТ, брадикардія. Порушується правило Лібермейстера[4] — на кожний градус вище 37°С частота серцевих скорочень збільшується не на 10-12, як при більшості випадків гарячки, а лише на 2-4 скорочення. Іноді може бути покашлювання, особливо при зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне, що пов'язане з перенаповненням кровоносних судин легень. Внаслідок повільного кровотоку та розширення кровоносних судин ЦНС відбувається певний набряк мозку (токсична енцефалопатія), через який головний біль стає постійним, упорним, розлитим, що зростає у другій половині дня. З'являється порушення формули сну: сонливість вдень та безсоння вночі. Як правило, при цьому менінгеальні ознаки не виражені. На ранньому етапі перистальтика кишечнику ще не порушена, але до кінця цього періоду відбувається затримка випорожнень, погіршення перистальтики, певне здуття живота. Сильна слабкість змушує хворого залишатися в ліжку. Хворий поступово втрачає інтерес до навколишнього, неохоче відповідає на запитання, реакція його сповільнена, чітко видно загальмованість хворого, особливо при спробі встановити з ним словесний контакт. Початковий період закінчується, коли температура тіла досягає максимуму, триває 4-7 днів.

Період розпалу[ред.ред. код]

Без лікування триває 2-3 тижні. Гарячка набуває стійкого постійного характеру на рівні 39-40°С без ознобу. Однак при прийомі жарознижуючих засобів може буде ремітуючою з невластивим типовому перебігу невеликим ознобом. Інтоксикація наростає до максимуму, буває іноді виражена аж до тифозного статусу. При тяжкому перебігу у хворого з'являється сплутаність свідомості («затьмареність»), він нечітко орієнтується в навколишньому, марить, у нього може навіть виникнути психоз. Обличчя амімічне. У цих випадках хворий неспокійний, повністю дезорієнтований у навколишньому, іноді в нього з'являються галюцинації, агресивність — але все це відбувається в межах ліжка (на відміну від інших тифів — висипного, поворотного!). Іноді це називають «маячня бурмотіння» або «лат. coma vigile — кома пильнування». Всі ознаки, що відбувалися протягом попереднього періоду, здобувають свого найбільшого розвитку. АТ може бути відчутно знижений. Якщо до цього була тільки відносна брадикардія, то вона може перейти у абсолютну. Тони серця приглушуються, може з'явитися систолічний шум на верхівці. У невеликого числа фізично розвинутих людей може появитися дікротія пульсу (пальпаторне відчуття додаткового пульсового удару зразу ж після основного). При інших інфекційних хворобах такий феномен не зустрічається. Над легенями прослуховується ослаблене дихання, поодинокі сухі хрипи. Шкіра та обличчя бліді. Шкіра суха на дотик через високу температуру тіла. Язик потовщений, на початку він покритий білим нальотом, але краї його та кінчик від нашарування вільні, тому чітко помітні відбитки зубів по краях. З 2-го тижня за відсутності догляду за порожниною рота він покривається чорним нашаруванням («фулігінозний язик»). Закономірний метеоризм, збільшення печінки й селезінки. Типові запори. При перкусії правої ілеоцекальної ділянки відзначається відчутне укорочення перкуторного звуку — позитивний симптом Падалки. Цей симптом пов'язаний із значним правобічним мезентеріальним лімфаденітом. Можливі дизурічні проблеми.

На шкіри починаючи з 8 дня хвороби у половини хворих може з'являтися розеольозний висип з типовою локалізацією: бічні поверхні живота, нижня частина грудної клітки, зрідка на передпліччях, шкірі на попереку. Представляють вони собою рожево-червоні або блідо-рожеві плями з чіткими контурами, до 1 см в діаметрі, зникають при натисканні, але тут же з'являються знову. Елементів небагато, елемент існує 3-5 днів. Нові розеоли можуть підсипати протягом гарячки. Висипання з геморагічним компонентом — ознака дуже тяжкого перебігу хвороби.

З'являються органні ураження в залежності від преморбідного фону (легені, міокард, нирки,мозкові оболони та ін. ), що може призводити через виразність цих проявів до діагностичних помилок.

Період зворотного розвитку хвороби й реконвалесценція[ред.ред. код]

При цьому температура тіла падає як літично, так і критично, симптоми поступово зникають протягом 1-2 тижнів. Тривалий субфебрилітет в періоді реконвалесценції — часто провісник загострення захворювання. Далеко не завжди всі описані вище періоди чітко простежуються. Клінічний перебіг черевного тифу за останні десятиріччя пережив певні зміни, що пояснюється кардинальними перемінами умов життя людей і чималим використанням антибіотиків. Частіше реєструється гострий початок недуги з стрімким підвищенням температури тіла і критичним її падінням, коротший гарячковий період, прояви інтоксикації виражені слабо. Тифоїдні зміни ЦНС невиразні або, взагалі, відсутні. Скоріше з'являється висип, розеол дуже мало, частіше зустрічаються легкі форми хвороби. Раннє застосування антибіотиків у більшості випадків значно скорочує тривалість черевного тифу, іноді буквально «обриває» його перебіг.

Окрім типового перебігу клінічно виділяють ще атипові форми черевного тифу. До них відносяться:

  • Абортивний тиф, при якому починається захворювання і на початку перебігає згідно з усіма характерними для нього закономірностями, а потім раптово наступає перелом в ході хвороби і хворий швидко одужує. Частіше це буває при ранньому призначенні антибактеріальної терапії, хоча раніше описувались подібні ситуації й в доантибіотичну еру;
  • Найлегший тиф (стерта форма), що носив в минулому назву «амбулаторний». Для нього характерні субфебрильна короткочасна (кілька днів) гарячка, незначна інтоксикація, при якій хворі навіть зберігають працездатність. Такі прояви, як висип, гепатоспленомегалія у них практично не виявляються. Ці випадки зазвичай своєчасно не розпізнаються, діагноз встановлюється або ретроспективно (серологічні дослідження), або на підставі випадково зроблених бактеріологічних досліджень, а також при появі таких ускладнень, як кишкова кровотеча або перфорація кишечника.

Крім типового циклічного перебігу черевного тифу може перебігати з загостреннями або з рецидивами.

Чітко окреслені загострення — це такі випадки, коли після зниження температури тіла на кілька днів до субфебрильних цифр і істотного поліпшення самопочуття хворого, знову піднімається температура тіла до високих цифр з подальшим проявом всіх провідних клінічних симптомів. В даний час причиною загострень частіше за все є раннє скасування антибіотика або зменшення його дози.

Рецидиви можуть настати в будь-які терміни після нормалізації температури тіла, але частіше на 2-3 тижні, тобто незабаром після відміни антибіотика. Проте, описані і більш пізні рецидиви — через 1-2 місяці після нормалізації температури. При рецидивах також з перших днів вимальовується типова клінічна картина черевного тифу.

У людей похилого віку черевний тиф, як правило, починається поступово (дуже повільне розігрівання), характерний тривалий перебіг, рідше бувають висип, діарея, але нерідко замість брадикардії виявляється тахікардія. У них рідко відбувається перфорація кишечнику через інволюцію лімфоїдної тканини, але частіше формується бактеріоносійство.

Ускладнення[ред.ред. код]

Специфічними ускладненнями черевного тифу є кишкова кровотеча та перфорація кишечнику, що виникають протягом 2-5 тижня хвороби, частіше на 3-му.

Вважають, що кишкова кровотеча відбувається в чверті захворілих на черевний тиф. Однак ступінь втрати крові різний. У більшості відбувається клінічно незначна кровотеча, що визначається тільки за допомогою дослідження випорожнень на скриту кров. Як правило, через відсутність кровоносних судин великого калібру у тифозних виразках, мелена[5] з'являється рідко. Однак в певній кількості випадків кровотеча супроводжується значною меленою, призводить до виразних гемодинамічних змін (тахікардія, ще більше зниження АТ), раптового зниження температури тіла, іноді нижче 37°С, що на температурному листку може бути помічено у вигляді так званого «чортового хреста» (пульс ↑, температура тіла ↓). Частіше така масивна кровотеча буває при виникненні великої кількості виразок у кишечнику.

Перфорація виникає часто як невелика за розмірами, часто прикрита очеревиною, через що на відміну від прориву виразок шлунку та дванадцятипалої кишки, що супроводжується «кинджальним» болем, больові відчуття при тифозних перфораціях нерідко відсутні й з'являються тільки при розвитку розлитого перитоніту, коли вже робити щось запізно. Тому хворий та медичний персонал мають бути постійно насторожі. При появі у хворого будь-яких незвичних відчуттів у правій ілеоцекальній ділянці, виявленні там резистентності черевної стінки, позитивних симптомів подразнення очеревини, потенційно ці ознаки потрібно розцінювати як підозрілі на перфорацію кишечнику. Рідко перитоніт може бути внаслідок некрозу мезентеріального лімфатичного вузла.

До інших ускладнень слід відносити будь-які клінічно виразні ознаки уражень тих чи інших органів (пневмотиф, менінготиф, міокардит, нефротиф, остеомієліт та ін.).

У більшості випадків захворювання закінчується повним одужанням з формуванням тривалого стійкого імунітету. Повторні захворювання вкрай рідкісні. Основними причинами смерті є ускладнення — масивна кишкова кровотеча, перитоніт, міокардит, тяжке ураження ЦНС.

Діагностика[ред.ред. код]

Бактеріологічний метод[ред.ред. код]

Залишається ведучим для специфічного діагностування черевного тифу, а також паратифів. В першу чергу головним дослідженням є посів крові («гемокультура») з метою виділення сальмонел черевного тифу. Наявність стійкої бактеріємії, про що при черевному тифі свідчить будь-яке підвищення температури тіла, обумовлює можливість виділення тифозних сальмонел. Найбільш часто можна виділити тифозних збудників на першому тижні хвороби, надалі вірогідність виявлення цих сальмонел у крові зменшується, тому для посіву береться все більша кількість крові. Для виділення використовують поживні середовища, що містять жовч, тому що саме вона не дає можливості зростання інших мікробів, а для сальмонел є селективною. Позитивна гемокультура — найбільш надійне підтвердження діагнозу. Посів проводиться на 10% жовчний бульйон. Співвідношення обсягу взятої крові і поживного середовища — 1:10. На 1-му тижні для дослідження досить взяти 10 мл крові з вени, на 2-му — 20 мл, на 3-му — 30 мл і т. д.

Хоча ВООЗ вважає, що виділення тифозних збудників з кісткового мозку є більш уловистим — таким чином тифозних сальмонел можна виділити аж до 5-го дня після призначення антибактерійних засобів, однак технічні умови цього дослідження та болючість процедури зменшують процент застосування методики кістково-мозкової культури. Непоганий результат дає бакпосів з розеол, але ця методика також є достатньо болючою, й тому практично зараз не використовується. Також може бути виділені тифозні збудники при розвитку ускладнень з спинномозкової та перитонеальної рідини, мезентеріальних лімфатичних вузлів, резецированої кишки, з порожнини абсцесу та ін. Позитивний бактеріологічний посів калу, сечі, жовчі не є підтвердженням гостроти процесу, а має трактуватися, насамперед, як можливе носійство. Посів жовчі можна проводити через дуоденальне зондування лише у періоді реконвалесценції, тому що його проведення у розпал хвороби може призвести до небажаних ускладнень — кишкової кровотечі, а особливо перфорації кишечнику.

Серологічний метод[ред.ред. код]

Може застосовуватися для підтвердження діагнозу з 2-го тижня хвороби, дослідження обов'язково проводять в динаміці з інтервалами 5-7 днів.

  • РА (реакція Відаля), її діагностичний титр не менше ніж 1:200, в подальшому можливе зростання титру;
  • РНГА більш специфічна, стає позитивною на 6-7 добу.
  • Vi-гемаглютинація використовується для діагностики бактеріоносійства;
  • Імуноферментний аналіз (ІФА) більш чутливий за інші серологічні методи, дозволяє визначати антитіла різних класів (G, M) і прогнозувати імовірність наслідків, в тому числі й формування носійства.

Молекулярно-генетичний метод[ред.ред. код]

В світі широко використовують полімеразну ланцюгову реакцію, яка да змогу визначити в крові хворого ДНК черевнотифозної сальмонели.

Лікування[ред.ред. код]

При черевному тифі ведучою є етіотропна терапія. В цих випадках вона призначається одразу, як тільки була виказана підозра. Але у світі в останні роки існує проблема мультирезистентності тифо-паратифозних сальмонел в гіперендемічних районах, тому при призначенні ведучої в цій ситуації етіотропної терапії необхідним є ретельне вивчення епідеміологічного анамнезу. ВООЗ для України, інших країн Східної Європи (а також субСахарської Африки, Південної Америки, Близького Сходу) рекомендує натепер починати лікування з фторхінолонів (препаратів 1-ої ланки): ципрофлоксацин або офлоксацин per os 0,2-0,4 г 2 рази на добу 7-14 діб, чи пефлоксацин 0,4 г 2 рази на добу 7-14 діб. При виникненні певних ускладнень, тифозного статусу ці препарати призначать можна й парентерально. Як препарати 2-ої ланки (тобто при стійкості або непереносимості препаратів 1-ої ланки) в неускладнених випадках потрібно застосовувати азитроміцин 0,5 г 1 раз в 1-й день, 0,25 г 1 раз 2-5-й день, чи цефіксим 0,2 г 2 рази на день 14 діб, або амоксицилін 0,75-1,0 г 3 рази на добу 7-10 діб перорально. В ускладнених випадках, при тифозному статусі препаратами 2-ої ланки для цих регіонів ВООЗ рекомендує цефтріаксон 1-2 г 2 рази на день, або цефотаксим 2 г 4 рази на день, чи ампіцилін 1,0-2,0 г кожні 4-6 годин парентерально.

Для лікування хворого, що заразився в регіоні з мультирезістентністю тифо-паратифозних сальмонел (Південна та Східна Азія), ВООЗ вважає за необхідне як 1-у ланку у неускладнених випадках використання цефіксіму 0,2 г 2 рази на день 14 діб разом з ципрофлоксацином чи офлоксацином 0,2-0,4 г 2 рази на добу до 7-14 діб, а як 2-ї ланки — азитроміцин 0,5 г 1 раз на день до 10 діб per os. В ускладнених ситуаціях в 1-у ланку в цих регіонах включають цефтріаксон 1-2 г 2 рази на день, або цефотаксим 2 г 4 рази на день обов'язково разом з ципрофлоксацином чи офлоксацином 0,2-0,4 г 2 рази на добу до 7-14 діб парентерально. Як препарати 2-ої ланки в цьому регіоні пропонуються азтреонам 1-2 г 3-4 рази на день (в Україні не зареєстрований) або іміпенем (в нашій країні він іде комбіновано разом з циластином) по 0,5-1 г кожні 6 годин обов'язково разом з ципрофлоксацином чи офлоксацином 0,2-0,4 г 2 рази на добу до 14 діб, або гатіфлоксацином 0,4 г на добу протягом 7-14 діб, чи левофлоксацином 0,5 г на добу протягом 7-14 діб — всі препарати парентерально.

Потрібно динамічно оцінювати ефективність препарату. При підозрі на нечутливість потрібна швидка зміна антибактерійного засобу. ВООЗ вважає, що поява загострення або рецидиву тифо-паратифозної інфекції не потребує зміни антибактерійного препарату, який до цього оказував ефект, а спонукає провести пошук інших причин, що призвели до невідповідного перебігу хвороби. Експерти ВООЗ вважають, що при терапії черевного тифу в процесі самого лікування до антибактерійного препарату виробитися стійкість не може, а це відбувається поза цим процесом через плазмідну передачу нечутливості, властиву усім кишковим бактеріям.

Патогенетичні заходи є дуже важливими при черевному тифі. Всім хворим призначається суворий постільний режим протягом усього гарячкового періоду і ще 5 днів після нормалізації температури тіла. В разі необачного розширення режиму до цього терміну дуже серйозно оцінюється ймовірність виникнення таких ускладнень як колапси, кишкова кровотеча, перфорація кишечнику. За хворим здійснюються постійне спостереження, догляд (регулярна обробка порожнини рота, шкіри), при запорах — препарати лактулози, очисні клізми. Дієта N1 за Певзнером призначається з 1-го дня, поступове розширення її можливо тільки після нормалізації температури тіла, але не раніше 5-го тижня хвороби (загоєння виразок). Їжа повинна містити достатню кількість вітамінів, солей калію. Не призначають газовані мінеральні води, настій шипшини, жовчогінні трави. Враховуючи наявність у хворих інтоксикації, яка в перші дні може навіть посилюватися на тлі прийому антибіотиків, істотне значення слід приділяти дезінтоксикаційній терапії. Якщо необхідну кількість рідини (до 40 мл/кг маси на добу) не вдається забезпечити перорально, у тому числі з їжею, можна призначити в/в збалансовані полійонні розчини, які дозволять компенсувати водно-електролітні порушення, глюкозо-сольові суміші, суміші солей та інших вуглеводів, 5-10% розчин глюкози, реополіглюкін. Тривале застосування антибіотиків може служити причиною розвитку кандидозу, дисбіозу. Тому протягом всього курсу антибіотикотерапії хворі повинні отримувати флюконазол або інші протигрибкові препарати, засоби, що коригують мікрофлору кишечника.

При появі кишкової кровотечі призначаються терміново холод на живіт, спеціальні дієти, антигеморагічні засоби, при необхідності — переливання еритромаси, тромбомаси, кріопреципітата. Якщо протягом 2-х діб консервативна боротьба із кишковою кровотечею до успіху не призводить — необхідно ставити питання про хірургічне втручання з зашиванням виразок, що кровоточать. Як правило, ревізії підлягають останні 70 см тонкого кишечнику, де скупчені такі виразки. При наявності перфорації лише негайна операція з повноцінною ревізією перітонеуму може спасти життя хворому. Весь цей період продовжується антибактерійна терапія.

Згідно з існуючими в Україні нормативними документами з стаціонару реконвалесценти виписуються на 21-й день нормальної температури тіла. Обов'язково контрольне обстеження перед випискою: через 2 дні після відміни антибіотика призначають 3 дні поспіль посіви калу і сечі (так звана копроуринокультура — КУК) і одноразово — посів жовчі (білікультура). При негативних результатах КУК і білікультури хворого виписують. Якщо в одному з посівів знову виявляються тифозні збудники, проводять повторний курс лікування антибіотиком, до якого збудник чутливий (10-14 днів) з подальшим обстеженням перед випискою, як зазначено вище. Реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню протягом 2-х років, але реконвалесценти з числа працівників підприємств громадського харчування, харчової промисловості, системи водопроводу, дитячих дошкільних установ (так званих декретованих груп) — довічно. Порядок обстеження різних категорій реконвалесцентів, допуску їх на роботу регламентується спеціальними докладними інструкціями Міністерства охорони здоров'я. Носії до роботи на підприємствах громадського харчування, в дитячих установах не допускаються. Санація носіїв — складне, до кінця не вирішене питання. При гострому носійстві показане призначення антибактерійної терапії, хоч добрі результати скоріше виняток, ніж правило. При хронічному носійстві потрібно лікувати фонові хвороби, якщо їх вдається ліквідувати, то може наступити й елімінація тифозних збудників.

Профілактика[ред.ред. код]

Найважливішою умовою профілактики черевного тифу є дотримання особистої гігієни (насамперед, чистоти рук), захисту від інфікування продуктів, води, предметів побуту, дотримання умов приготування і зберігання їжі, виявлення бактеріоносіїв шляхом регулярних обстежень всіх, хто відноситься до декретованих груп, хто наймається на роботу до спеціальностей цих груп.

Після госпіталізації хворого в осередку проводиться заключна дезінфекція. Провадиться лікарський нагляд за тими, хто був біля захворілого. Профілактична санація контактних не показана. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують всіх, хто поступає на роботу на декретовані спеціальності, а також осіб, які спілкувались з хворим в епідемічному осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше встановленим хронічним захворюванням печінки, жовчо- та сечовивідних шляхів.

По показанням (частіше за все, це спалах тифо-паратифозного захворювання на окремій території, поїздка в місцевості, несприятливі по цих інфекцій) проводиться вакцинація. Комплексну тривакцину ТАБ (проти тифу та обох паратифів) в дозі 0,5 мл вводять підшкірно, триразово з інтервалами між введеннями в 10 днів вводять при поїздках на гіперендемічні території, де поширені ці інфекції разом, особливим категоріям громадян (військовослужбовці, працівники системи ліквідації надзвичайних ситуацій, лабораторні працівники, які працюють з культурами цих збудників та ін.). Після вакцинації імунітет зберігається до 10 років. На території, де реєструється підвищення захворюваності, ревакцинація проводиться кожні 3 роки. Проводять також вакцинацію проти одного черевного тифу, існують як пероральні, так й парентеральні такі вакцини. Мандрівники в ендемічні країни повинні уникати сирих неочищених фруктів або овочів, так як вони, можливо, були підготовлені із забрудненою водою, крім того, вони повинні пити лише кип'ячену воду. Подорожуючі повинні бути щеплені принаймні за тиждень до від'їзду в ендемічний район. Оскільки ці вакцини створюють штучний лише на декільках років, консультація з фахівцем в медицини подорожей рекомендується, якщо людина їде у ендемічні по черевному тифу країні через кілька років після вакцинації.

Цікаві факти[ред.ред. код]

Знахідка останків Міртіди дозволила науковцям встановити, що перша в історії людства епідемія, чий факт був науково доведений, спалахнула 430 до н. е. в Стародавніх Афінах після масового захворювання на черевний тиф. Ця епідемія впродовж 4 років знищила близько треті населення міста і стала однією з причин поразки держави у Пелопоннеській війні. В рештках кісток методом суїцидальної полімеразної ланцюгової реакції було знайдено ДНК тифозної сальмонели.[6] 2010 року в Інтернеті стартував проект «Myrtis», на якому розміщено звернення Міртіди 15 мовами, в якому вона закликає світ об'єднати зусилля у боротьбі із черевним тифом та не допустити нові смерті, які можна і треба відвернути.

Разом з тим певні описання проявів тодішньої недуги у записах її видатного сучасника Фукідіда протирічать відомим симптомам черевного тифу, особливостям його епідеміологічного поширення, що зберігає серед вчених думку, що так звана «Пелопонеська/Афінська чума V ст. до н. е.» була спричинена іншою хворобою. Можливо сама Міртіда й померла від черевного тифу, тоді як інші її співгромадяни — від іншої хвороби. Адже в період стародавніх епідемій зустрічались випадки смерті й від інших захворювань. А може Міртіда була просто хронічним носієм черевнотифозної сальмонели, а загинула взагалі від зовсім другої причини. Тому інтерпретувати результати дослідження в Міртіди як такі, що мають автоматично поширитися на всю епідемію, поки що зарано. Результати були отримані при дослідженні всього лише трьох зубів, тому беззастережно вважати, що таємниця «чуми Фукідіда» розкрита, поки передчасно.

Примітки[ред.ред. код]

  1. відповідники в інших мовах англ. typhoid fever, enteric fever, рос. брюшной тиф, біл. брушны тыф, грец. τυφοειδής πυρετός, ісп. la fiebre tifoidea, італ. la febbre tifoide, нід. buiktyphus, нім. Abdominaltyphus, пол. tyfus brzuszny, фр. la fièvre typhoïde, швед. tyfoidfeber, серб. тифуса, болг. коремен тиф
  2. К этиологии и клинической бактериологии брюшного тифа: Дис. на степ. д-ра мед. врача Вильчура/(Из Бактериол. лаб. проф. М. И. Афанасьева при Клинич. ин-те вел. кн. Елены Павловны)Санкт-Петербург: Семен. типо-лит. (И. А. Ефрона), 1887
  3. Typhoid Mary
  4. Карл фон Лібермейстер — відомий німецький лікар, дослідник патофізіології гарячки.
  5. Шлунково-кишкова кровотеча
  6. В Афинах можно заглянуть прошлому в лицо

Джерела[ред.ред. код]

Див. також[ред.ред. код]