Контрольована гіперстимуляція яєчників: відмінності між версіями

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до навігації Перейти до пошуку
Наступне редагування →
Вилучено вміст Додано вміст
ВізуальнийВікірозмітка
Yar Subin (обговорення | внесок)
39 редагувань
Створена сторінка: '''Контрольована гіперстимуляція яєчників''' - це метод, який застосовується при допоміж...
(Немає відмінностей)

Версія за 15:53, 31 травня 2021

Контрольована гіперстимуляція яєчників - це метод, який застосовується при допоміжній репродукції, що передбачає використання препаратів для фертильності для індукції овуляції множинними фолікулами яєчників.[1] Ці множинні фолікули можуть отримати за допомогою трансвагінального вилучення ооцитів для використання в екстракорпоральному заплідненні (ЕКЗ) або їм дають час для овуляції, в результаті чого відбувається суперовуляція (овуляція із більшою кількістю яйцеклітин на виході).[2] Коли овулювані фолікули запліднені in vivo (природним чи штучним шляхом) існує високий ризик багатоплідної вагітності.

У цій статті, якщо не зазначено інше, техніка гіперстимуляція буде означати частину ЕКЗ. На противагу цьому, індукція овуляції - це стимуляція яєчників без подальшого ЕКЗ, з метою розвитку одного або двох овуляторних фолікулів.[3]

Методика проведення

Прогнозування реакцій

Прогнозування реакцій визначає протокол пригнічення овуляції та дозування медикаментів, які використовуються для гіперстимуляції. Цей прогноз, заснований на резерві яєчників, забезпечує значно вищий рівень народжуваності, загальні нижчі витрати та більшу безпеку.[4]

Зазвичай домовлено не виключати нікого з першої спроби ЕКЗ лише на підставі передбачених слабких реакцій, оскільки точність цих тестів може бути низькою для прогнозування вагітності.[5]

Підрахунок антральних фолікулів

Реакція на гонадотропіни може бути приблизно спрогнозована за допомогою підрахунку антральних фолікулів (ПАФ). Це відбувається за допомогою вагінальної ультрасонографії, яка відображає кількість примордіальних фолікулів в резерві яєчнику.[6]

Визначення “слабка реакція яєчників” - це отримання менше 4 ооцитів за стандартним протоколом гіперстимуляції. Тоді як визначення “гіперреакція” означатиме отримання 15 або 20 ооцитів. Порогові показники, котрі використовуються для прогнозування слабких реакцій в порівнянні з нормальним та гіперреакціями при застосуванні вагінальної ультрасонографії в літературі різняться. Наприклад, для можливих слабких реакцій значення при ПАФ коливаються від 3 до 12, в основному через різні класифікації визначення розміру для антральних фолікулів.[5]

Для даних в таблиці діаметр антральних фолікулів становить 2-8 мм:[6]

Підрахунок антральних

фолікулів

Класифікація Приблизна очікувана реакція Ризики Ймовірність вагітності Рекомендації
Менше ніж 4 Надзвичайно низька Дуже слабка або зовсім відсутня Очікується скасування циклу 0–7% з 1 ооцитом Не проводити ЕКЗ
4-7 Низька Ймовірно слабка реакція Вищий за середній показник скасування циклу ЕКЗ 15% Ймовірно, високі дози гонадотропінів
8-10 Зменшена Нижча середнього Вищий за середній показник скасування циклу ЕКЗ Дещо знижена
11-14 Нормальна (але середній результат) Іноді низька, але зазвичай достатня Незначний підвищений ризик скасування циклу ЕКЗ Дещо знижена порівняно з "найкращою" групою
15-30 Нормальна (добре) Чудова Дуже низький ризик скасування циклу ЕКЗ. Певний ризик гіперстимуляції яєчників Найкраща в цілому в групі, 35% Низькі дози гонадотропінів
Більше 30 Висока Ймовірно висока Надмірна стимуляція та синдром гіперстимуляції яєчників Загалом дуже добре як група, але є потенційні проблеми з якістю яйцеклітин Низькі дози гонадотропінів

Частота слабкої реакції яєчників при ЕКЗ коливається від 10 до 20%. Старші особи зі слабкою реакцією на лікування мають нижчу ймовірність вагітності порівняно з молодшими (1,5–12,7 на противагу 13,0–35% відповідно).[7] Також, навпаки, серед молодих жінок спостерігається менша поширеність слабких реакцій, порівняно з жінками старшого віку (50% випадків у жінок віком 43-44 роки).[5]

Інші прогнози реакцій

  • Циркулюючий анти-Мюллерів гормон (АМГ) може передбачити надмірну та погану реакцію на стимуляцію яєчників. Згідно з рекомендаціями Національного інституту здоров'я і досконалості допомоги щодо ЕКЗ, якщо рівень АМГ менше або дорівнює значенням 5.4 пмоль/л (0.9 нг/мл) пердбачається знижена реакція на гіперстимуляцію яєчників, проте якщо його рівень є вищим або рівним 25 пмоль/л (3.6 нг/мл) передбачається гіперреакція.[8] Для прогнозування надмірної реакції АМГ має чутливість та специфічність 82% та 76% відповідно.[9] Загалом він може бути кращим за ПАФ та базальний ФСГ.[10] Продемонстровано, що адаптація доз гонадотропіну до рівня АМГ зменшує частоту надмірних реакцій та скасованих циклів.[5]
  • Підвищений рівень базального фолікулостимулювального гормону (ФСГ) вказує на потребу у більшій кількості гонадотропіну для стимуляції та має вищий рівень скасування циклу через слабку реакцію.[11] Однак за результатами одного з досліджень виявилось, що цей метод сам по собі гірший, ніж лише АМГ, сам по собі, при цьому рівень народжуваності при використанні АМГ становить 24%, порівняно з 18% для ФСГ.[5]
  • Старший вік матері призводить до зниження рівня успішності гіперстимуляції яєчників. При гіперстимуляції яєчників у поєднанні з штучним осіменінням, жінки у віці 38–39 років мають прийнятний успіх протягом перших двох циклів із загальним рівнем народжуваності 6,1% за цикл. Однак для жінок віком ≥40 років загальний коефіцієнт народжуваності становить 2,0% за цикл, і, здається, відсутня перевага після одного циклу при поєднанні даних методів. Тому рекомендується розглянути метод ЕКЗ після одного невдалого циклу для цієї вікової групи.[12]
  • Індекс маси тіла[13]
  • Попередній досвід гіперстимуляції[13]
  • Тривалість менструального циклу (коротша тривалість - гірша реакція)[5]
  • Попередня операція на яєчниках[5]

Медикаменти для гіперстимуляції

Препарати ФСГ

Для більшості пацієнтів при застосуванні ін'єкційних гонадотропінових препаратів використовують ФСГ. Клінічний вибір гонадотропіну повинен залежати від доступності, зручності та грошових можливостей.[14] Оптимальна доза - це зазвичай компроміс між ймовірністю завагітніти та ризиком виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників.[13] Проведений мета-аналіз показав, що оптимальна доза на добу рФСГ становить 150 МО/доба при спрогнозованих нормальних реакціях для пацієнток молодше 39 років для ЕКЗ. Порівняно з вищими дозами, ця асоціюється з дещо меншим виходом ооцитів, але подібними показниками ймовірності завагітніти та рівнем кріоконсервації ембріонів.[15] Для жінок з прогнозованою слабкою реакцією, можливо, не буде ніякої переваги починати з вищої дози ФСГ, ніж 150 МО на день.[5]

Застосування середніх доз препарату ФСГ тривалої дії має аналогічний результат для рівня народжуваності та ризику набуття синдрому гіперстимуляції яєчників, як і при щоденниму введенні ФСГ. Однак препарат ФСГ тривалої дії може презвести до зниження рівня народжуваності при використанні низьких доз (60-120 мкг альфа корифолітропіну ).[16]

Рекомбінантний ФСГ виявляється однаково ефективним з точки зору рівня народжуваності в порівнянні з будь-яким іншим видами препаратів гонадотропіну, незалежно від протоколу, що використовується для пригнічення овуляції.[14]

Зазвичай потрібно приблизно 8–12 днів введення ін’єкцій.[17]

Альтернативи та доповнення до ФСГ

Введення рекомбінантного хоріального гонадотропіну людини (ХГЛ) разом із препаратом ФСГ не має значного переважаючого ефекту.[18]

Кломіфен на додаток до гонадотропінів може незначною мірою мати вплив або зовсім не впливати на рівень народжуваності, але може знизити ймовірність синдрому гіперстимуляції яєчників.[19] Систематичний огляд показав, що використання цитрату кломіфену разом із низькими дозами гонадотропіну (у протоколі антагоніста ГРГ, як описано в наступному розділі) призвело до покращення тенденції ймовірності завагітніти та отримання більшої кількості ооцитів в порівнянні з використанням стандартних високих доз ФСГ. Такий протокол допомагає використовувати менші дози ФСГ препаратів, забезпечуючи нижчі витрати на цикл, особливо в тих випадках, де вартість є головним лімітуючим фактором.[20]

Рекомбінантний лютеїнізуючий гормон (рЛГ) у використанні разом із ФСГ можливо збільшує ймовірність завагітніти, проте невідомо чи рівень народжуваності також зростає.[21] Застосунок низьких доз ХГЛ для заміни ФСГ під час пізньої фолікулярної фази у жінок, які проходять гіперстимуляцію в рамках ЕКЗ, може мати незначну різницю або її відсутність на ймовірність завагітніти, і ймовірно призведе до отримання еквівалентної кількості ооцитів, але з меншими витратами ФСГ.

Хоч результати є суперечливими, але лікування метформіном як доповненням до циклів ЕКЗ може зменшити ризик синдрому гіперстимуляції яєчників та збільшити рівень народжуваності.

Пригнічення спонтанної овуляції

При застосуванні разом із ЕКЗ контрольована гіперстимуляція яєчників створює необхідність запобігання спонтанної овуляції, оскільки трансвагінальне вилучення ооцитів зрілої яйцеклітини з фаллопієвої труби або матки набагато складніше, ніж з фолікула яєчника. Основними способами пригнічення овуляції є:

  • Введення агоністів ГРГ проводиться постійно перед початком режиму гонадотропінової гіперстимуляції. Фізіологічно агоністи ГРГ зазвичай виділяються циклічно в організмі для збільшення нормального вивільнення гонадотропіну, включаючи ЛГ, який запускає процес овуляції. Проте безперервне введення екзогенних агоністів ГРГ має протилежний ефект, зупиняючи вироблення фізіологічного гонадотропіну в організмі.
  • ГРГ-антагоністи зазвичай застосовують в середині фолікулярної фази в циклах стимуляції після введення гонадотропінів і до початку запуску остаточного дозрівання ооцитів. На даний момент ліцензованими та дозволеними до використання антагоністами ГРГ є препарати цетрорелікс та ганірелікс. У циклах ГРГ-антагоністів препарати для гіперстимуляції зазвичай починають використовувати на другий або третій день (попередньої природної менструації).

Агоністи та антагоністи

Щодо ймовірності завагітніти вибір протоколу агоністів ГРГ для циклу є приблизно таким же ефективним, як вибір протоколу антагоністів.Тим не менш, два протоколи різняться за низкою аспектів:

  • Терміни гіперстимуляції та день вилучення ооцитів у протоколі антагоніста GnRH повинні бути встановлені за часом після спонтанного початку попереднього менструального циклу.
  • Початок введення агоністів ГРГ може варіювати від тривалого протоколу з 14 до 18 днів до застосування гонадотропіну, до короткого протоколу, коли його використовувати до моменту введення гонадотропіну. Ця тривалість застосування може становити від 3 днів до остаточної індукції дозрівання. Тривалий протокол агоністів ГРГ асоціюється з вищою ймовірністю завагітніти, проте є недостатньо доказів щодо вищого рівня народжуваності в порівнянні з коротким протоколом агоністів ГРГ. Для ГРГ-антагоністів введення з наступного дня після початку менструації пов’язують з більшою кількістю зрілих ооцитів порівняно з початком досягнення фолікулу 12 мм в діаметрі.
  • Тривалість циклу з використанням протоколу антагоністів ГРГ, як правило, значно коротша, ніж при застосуванні стандартного довготривалого протоколу агоністів ГРГ. Це потенційно може призвести до більшої кількості циклів у будь-який період, що є визначальним для жінок з більш обмеженим часом для можливості завагітніти.
  • Для ПАФ за протоколом антагоніста ГРГ первинний відбір та селекція фолікулів здійснюється ендогенними ендокринними факторами до початку екзогенної гіперстимуляції, що призводить до меншої кількості зростаючих фолікулів у порівнянні зі стандартним довготривалим протоколом агоністів ГРГ. Це зменшує ризик появи синдрому гіперстимуляції яєчників для жінок з очікувано сильнішими реакціями.
  • На відміну від агоністичного протоколу, антагоністичний є швидко оборотним, оскільки рецептори до ГРГ хоч і заблоковані, але функціональні. Введення достатньої кількості агоніста ГРГ для конкурування з антагоністом, призведе до вивільнення ФСГ та ЛГ, що згодом збільшить виділення естрогену.
  • При застосуванні протоколу агоністів ГРГ існує ризик розвитку симптомів депривації естрогену, наприклад, припливи, сухість піхви. Це пов’язано з десенсибілізацією гонадотропних клітин гіпофіза, тобто зменшенням кількості рецепторів. Тоді як у протоколі антагоністів відсутні симптоми депривації, оскільки його введення відбувається після стимуляції ФСГ, що зрештою підвищує рівень естрогену.

У підсумку, протокол антагоністів ГРГ хоч і може бути важчим для планувати, але він має меншу тривалість циклу та менший  ризик (або його відсутність) синдрому гіперстимуляції яєчників.

Ймовірність вагітності можливо є вищою при довготривалих протоколах ГРГ порівняно з короткими або надкороткими протоколами агоністів ГРГ. Досі немає доказів того, що припинення або зменшення прийому агоністів ГРГ на початку застосувань гонадотропіну призводить до зменшення ймовірності вагітності.

Моніторинг

Існує супутній моніторинг, який включає часту перевірку рівня естрадіолу та росту фолікулів (за допомогою гінекологічної ультрасонографії). (Використання цих методів може бути корисним для попередження та ідентифікації пацієнток із високим рівнем ризику синдрому гіперстимуляції яєчників.)

Нагляд за дозріванням фолікулів проводиться з метою своєчасного планування для вилучення ооцитів. Для цього зазвичай використовується двовимірну гінекологічно ультрасонографію. Автоматизоване відстеження фолікулів, схоже, не покращує клінічний результат лікування допоміжної репродукції.

Ризики

Можливо, найбільшим ризиком, пов'язаним з контрольованою гіперстимуляцією яєчників, є синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ). Він виникає системній надмірній продукції ендотеліального фактору росту судин численними фолікулами після введення ін'єкції, яка запускає остаточне дозрівання ооцитів. Це може призвести до потрапляння рідини з кровотоку в, наприклад, простір навколо легень. Може виникнути ускладнення й біль при диханні або русі, а в надзвичайно рідкісних випадках - призвести до смерті.

Вважається, що гіперстимуляція яєчників не пов'язана з підвищеним ризиком  виникнення раку шийки матки, яєчників,  ендометрію чи молочної залози при нейтралізації наслідків самого безпліддя.

Джерела

  1. ↑ TheFreeDictionary --> controlled ovarian hyperstimulation Retrieved on October 3, 2009
  2. ↑ Webster's New World College Dictionary » superovulation Retrieved on October 3, 2009
  3. ↑ Ovulation Induction. Manchester University. Процитовано 4 квітня 2019.
  4. ↑ La Marca A, Sunkara SK (Jul–Aug 2014). Reply: The two sides of the individualization of controlled ovarian stimulation. Human Reproduction Update. 20 (4): 614—5. doi:10.1093/humupd/dmu014. PMID 25093217.
  5. ↑ а б в г д е ж и Помилка цитування: Неправильний виклик тегу <ref>: для виносок під назвою LaMarca2013 не вказано текст
  6. ↑ а б Antral Follicle Counts, Resting Follicles, Ovarian Volume and Ovarian Reserve. Testing of egg supply and predicting response to ovarian stimulation drugs Advanced Fertility Center of Chicago. Retrieved on October 2, 2009
  7. ↑ Помилка цитування: Неправильний виклик тегу <ref>: для виносок під назвою Oudendijk2011 не вказано текст
  8. ↑ Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE clinical guideline CG156 - Issued: February 2013
  9. ↑ Broer SL, Dólleman M, Opmeer BC, Fauser BC, Mol BW, Broekmans FJ (Jan–Feb 2010). AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Human Reproduction Update. 17 (1): 46—54. doi:10.1093/humupd/dmq034. PMID 20667894.
  10. ↑ Nardo LG, Gelbaya TA, Wilkinson H, Roberts SA, Yates A, Pemberton P, Laing I (November 2009). Circulating basal anti-Müllerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 92 (5): 1586—93. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.127. PMID 18930213.
  11. ↑ van der Stege JG, van der Linden PJ (Sep 2001). Useful predictors of ovarian stimulation response in women undergoing in vitro fertilization. Gynecologic and Obstetric Investigation. Karger. 52 (1): 43—6. doi:10.1159/000052939. PMID 11549863.
  12. ↑ Harris ID, Missmer SA, Hornstein MD (June 2010). Poor success of gonadotropin-induced controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for older women. Fertility and Sterility. 94 (1): 144—8. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.040. PMID 19394605.
  13. ↑ а б в He M, Zhao L, Powell WB (July 2010). Optimal control of dosage decisions in controlled ovarian hyperstimulation. Annals of Operations Research. 178 (1): 223—45. doi:10.1007/s10479-009-0563-y. S2CID 13981540.
  14. ↑ а б Farquhar C, Rishworth JR, Brown J, Nelen WL, Marjoribanks J (July 2015). Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7): CD010537. doi:10.1002/14651858.CD010537.pub4. PMID 26174592.
  15. ↑ Sterrenburg MD, Veltman-Verhulst SM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Macklon NS, Broekmans FJ, Fauser BC (2010). Clinical outcomes in relation to the daily dose of recombinant follicle-stimulating hormone for ovarian stimulation in in vitro fertilization in presumed normal responders younger than 39 years: a meta-analysis. Human Reproduction Update. 17 (2): 184—96. doi:10.1093/humupd/dmq041. PMID 20843965.
  16. ↑ Pouwer AW, Farquhar C, Kremer JA (July 2015). Long-acting FSH versus daily FSH for women undergoing assisted reproduction. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7): CD009577. doi:10.1002/14651858.CD009577.pub3. hdl:2066/108538. PMID 26171903.
  17. ↑ Jennifer Mersereau. Controlled Ovarian Stimulation (COS) - General Information. Oncofertility Consortium, Northwestern University. Процитовано 29 червня 2017. Page last updated March 14, 2012
  18. ↑ Cavagna M, Maldonado LG, de Souza Bonetti TC, de Almeida Ferreira Braga DP, Iaconelli A, Borges E (June 2010). Supplementation with a recombinant human chorionic gonadotropin microdose leads to similar outcomes in ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone using either a gonadotropin-releasing hormone agonist or antagonist for pituitary suppression. Fertility and Sterility. 94 (1): 167—72. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.075. PMID 19342035.
  19. ↑ Kamath, MS; Maheshwari, A; Bhattacharya, S; Lor, KY; Gibreel, A (2 November 2017). Oral medications including clomiphene citrate or aromatase inhibitors with gonadotropins for controlled ovarian stimulation in women undergoing in vitro fertilisation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11: CD008528. doi:10.1002/14651858.CD008528.pub3. PMC 6486039. PMID 29096046.
  20. ↑ Teixeira DM, Martins WP (Jul–Aug 2014). The two sides of the individualization of controlled ovarian stimulation. Human Reproduction Update. 20 (4): 614. doi:10.1093/humupd/dmu013. PMID 24643343.
  21. ↑ Mochtar, MH; Danhof, NA; Ayeleke, RO; Van der Veen, F; van Wely, M (24 May 2017). Recombinant luteinizing hormone (rLH) and recombinant follicle stimulating hormone (rFSH) for ovarian stimulation in IVF/ICSI cycles. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5: CD005070. doi:10.1002/14651858.CD005070.pub3. PMC 6481753. PMID 28537052.
Отримано з https://uk.wikipedia.org/w/index.php?title=Контрольована_гіперстимуляція_яєчників&oldid=32449426