Аналіз Intention to treat
Принцип «intention-to-treat» (ITT, дослівний переклад: «як мали намір лікувати») — це підхід до аналізу результатів рандомізованих контрольованих досліджень, який базується на початковому призначенні лікування, а не на фактично отриманому лікуванні. ITT аналіз вважається золотим стандартом для оцінки результатів клінічних досліджень, оскільки він забезпечує неупереджене порівняння між групами лікування та відображає потенційні ефекти лікування в реальній клінічній практиці[1].
- Всі рандомізовані учасники включаються в аналіз, незалежно від того, чи дотримувались вони протоколу дослідження.
- Учасники аналізуються в тих групах, до яких вони були спочатку рандомізовані.
- Включає всіх учасників, навіть якщо вони:
- Порушили протокол
- Вибули з дослідження
- Не дотримувались призначеного лікування
- Отримали інше лікування
- Зберігає прогностичний баланс, створений початковою рандомізацією.
- Дає більш надійну оцінку ефективності лікування в реальних умовах.
- Мінімізує помилки I типу (хибнопозитивні результати).
- Зберігає розмір вибірки та статистичну потужність дослідження.
- ITT аналіз зазвичай дає консервативну оцінку ефекту лікування через «розбавлення» результатів недотриманням протоколу
- Це може призвести до недооцінки ефективності лікування у пацієнтів, які дотримуються протоколу
- Гетерогенність може виникнути, якщо в кінцевому аналізі змішуються пацієнти, які не дотримувалися протоколу, вибули та дотримувалися протоколу
- Інтерпретація може бути ускладнена, якщо велика частка учасників переходить до протилежних груп лікування
- ITT аналіз більш схильний до помилок II типу (хибнонегативних результатів) через свій консервативний підхід
- Повний ITT аналіз можливий лише за наявності повних даних про результати для всіх рандомізованих суб'єктів
- Відсутність даних може призвести до необхідності використання методів ампутації (заміна відсутніх значень «правдоподібними» оцінками), що вносить додаткові припущення.
- ITT аналіз дає мало інформації про ефективність лікування у пацієнтів, які фактично його отримали
- Він оцінює ефект призначення лікування, а не ефект самого лікування
Незважаючи на ці обмеження, ITT аналіз залишається золотим стандартом для оцінки результатів клінічних досліджень через свою здатність зберігати переваги рандомізації та уникати упередженості.[2]
Приклад застосування аналізу за принципом ITT на основі гіпотетичного рандомізованого контрольованого дослідження
[ред. | ред. код]- Мета: оцінити ефективність нового хірургічного втручання у порівнянні зі стандартним медикаментозним лікуванням для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
- Учасники: 200 пацієнтів
- Групи:
- Група A (100 пацієнтів): хірургічне втручання + медикаментозне лікування
- Група B (100 пацієнтів): тільки медикаментозне лікування (контроль)
- Первинна кінцева точка: смертність через 12 місяців
- Група A:
- 15 пацієнтів померли до операції (протягом перших 3 тижнів)
- 15 пацієнтів померли після операції
- Загалом 30 смертей
- Група B:
- 15 пацієнтів померли протягом перших 3 тижнів
- 15 пацієнтів померли пізніше
- Загалом 30 смертей
При застосуванні принципу ITT, всі рандомізовані пацієнти включаються в аналіз, незалежно від того, чи отримали вони призначене лікування.
- Ризик смерті в групі A: 30/100 = 0,3 або 30 %
- Ризик смерті в групі B: 30/100 = 0,3 або 30 %
Відносний ризик: 0,3 / 0,3 = 1,0
Згідно з аналізом ITT, нове хірургічне втручання не показало переваги над стандартним медикаментозним лікуванням щодо зниження смертності (відносний ризик = 1,0).
Важливо зазначити, що цей аналіз включає всіх пацієнтів, навіть тих 15 у групі A, які померли до отримання хірургічного втручання. Це відображає реальну клінічну ситуацію та зберігає баланс, створений початковою рандомізацією.
Одним з реальних прикладів використання аналізу за принципом «intention-to-treat» (ITT) є клінічне випробування GLOBAL-LEADERS, результати якого були опубліковані у 2022 році.
GLOBAL-LEADERS — це відкрите рандомізоване клінічне дослідження, яке порівнювало дві стратегії антитромбоцитарної терапії після черезшкірного коронарного втручання:
- Експериментальна стратегія деескалації: 1 місяць подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT), потім тикагрелор[невідомий термін] монотерапія протягом 23 місяців.
- Стандартна терапія: 12 місяців DAPT, потім монотерапія аспірином протягом 12 місяців.
Первинною кінцевою точкою була комбінація смерті від усіх причин або нового інфаркту міокарда з зубцем Q через 24 місяці після процедури черезшкірного коронарного втручання.
У цьому дослідженні був проведений як ITT аналіз, так і аналіз per-protocol:
- ITT аналіз включав усіх рандомізованих пацієнтів, незалежно від їх прихильності до призначеного лікування.
- Per-protocol аналіз включав лише пацієнтів, які дотримувались призначеного протоколу лікування.
Результати показали:
- ITT аналіз не виявив статистично значущої різниці між двома стратегіями лікування щодо первинної кінцевої точки.
- Per-protocol аналіз показав статистично значуще покращення показника несприятливих клінічних подій у групі деескалації DAPT.
Цей приклад демонструє, як ITT аналіз може давати більш консервативну оцінку ефекту лікування порівняно з per-protocol аналізом, але при цьому зберігає переваги початкової рандомізації та відображає ефективність стратегії лікування в реальних умовах.[3]
Принцип ITT почав формуватися наприкінці 1940-х років, коли дослідники усвідомили важливість рандомізації для зменшення упередженості при розподілі учасників у клінічних випробуваннях. У 1950-х роках дослідники визнали, що нерандомізовані втрати учасників з початково рандомізованих груп призводили до упередженості розподілу. Концепція ITT почала широко застосовуватися з 1960-х років і стала загальноприйнятим принципом аналізу контрольованих клінічних випробувань. FDA вимагає повного ITT аналізу для схвалення лікарських засобів згідно з документом Департаменту охорони здоров'я та соціальних служб від 1996 року. Впровадження принципу CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) у 1996 році стало важливим кроком у заохоченні більш послідовного та ретельного звітування результатів рандомізованих клінічних випробувань, що сприяло ширшому прийняттю принципу ITT[4][5][6].
- Класифікує учасників дослідження відповідно до лікування, яке вони фактично отримали, а не того, яке їм було призначено.
- Підлягає впливу систематичних помилок так само, як і обсерваційне дослідження.
- Включає лише тих учасників, які повністю дотримувались протоколу дослідження.
- Може бути доречним при аналізі побічних ефектів у дослідженнях лікарських засобів.
- Підлягає систематичній помилці відбору через переходи між групами та втрату учасників для подальшого спостереження.
- Дозволяє виключити деяких рандомізованих учасників з обґрунтованих причин (наприклад, тих, хто виявився невідповідним критеріям включення після рандомізації).
- Не має чітких стандартів застосування, що може призвести до плутанини та упередженості результатів.
Хоча ці альтернативи мають певні переваги в конкретних ситуаціях, ITT аналіз залишається золотим стандартом для оцінки результатів клінічних досліджень через його здатність зберігати переваги рандомізації та мінімізувати упередженість
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) — це міжнародний стандарт для звітування про рандомізовані контрольовані дослідження. Він підтримує використання ITT аналізу та вимагає чіткого опису цього методу в публікаціях результатів досліджень.[8]
Керівництво Міжнародної конференції з гармонізації (ICH) E9 «Statistical Principles for Clinical Trials» рекомендує використання ITT аналізу як основного підходу для оцінки ефективності в підтверджувальних клінічних дослідженнях.[9]
Управління з контролю за харчами та медикаментами США (FDA) вимагає проведення ITT аналізу для схвалення лікарських засобів. Це зазначено в документі «The Format and Content of the Clinical and Statistical Sections of Applications».[10]
Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) також рекомендує використання ITT аналізу в своїх керівництвах з проведення клінічних досліджень. Ці стандарти та керівництва забезпечують узгоджений підхід до застосування ITT аналізу в клінічних дослідженнях та сприяють його широкому визнанню як золотого стандарту для оцінки результатів рандомізованих контрольованих досліджень.[11]
- ↑ Nickson, Chris (5 січня 2019). Intention to treat analysis. Life in the Fast Lane • LITFL (амер.). Процитовано 1 грудня 2024.
- ↑ Gupta, Sandeep K (2011). Intention-to-treat concept: A review.
- ↑ GLOBAL LEADERS: A Clinical Study Comparing Two Forms of Antiplatelet Therapy After Stent Implantation. American College of Cardiology. Процитовано 1 грудня 2024.
- ↑ The Origins of the Intention to Treat Principle. The James Lind Library (брит.). Процитовано 1 грудня 2024.
- ↑ Goldberg, Judith D. (2020). Piantadosi, Steven; Meinert, Curtis L. (ред.). Intention to Treat and Alternative Approaches. Principles and Practice of Clinical Trials (англ.). Cham: Springer International Publishing. с. 1—18. doi:10.1007/978-3-319-52677-5_113-1. ISBN 978-3-319-52677-5.
- ↑ Intent-to-Treat vs. Non-Intent-to-Treat Analyses under Treatment Non-Adherence in Mental Health Randomized Trials. 2008.
- ↑ Santos‐Gallego, Carlos G.; Requena‐Ibanez, Juan Antonio; Badimon, Juan (17 травня 2022). Per‐Protocol Versus Intention‐to‐Treat in Clinical Trials: The Example of GLOBAL‐LEADERS Trial. Journal of the American Heart Association. Т. 11, № 10. с. e025561. doi:10.1161/JAHA.122.025561. PMC 9238553. PMID 35574954. Процитовано 1 грудня 2024.
{{cite news}}: Обслуговування CS1: Сторінки з PMC з іншим форматом (посилання) - ↑ Syed, Jehath (5 листопада 2021). Why was the CONSORT Statement introduced? - Students 4 Best Evidence Tutorials and Fundamentals. Students 4 Best Evidence (брит.). Процитовано 1 грудня 2024.
- ↑ ICH E9 statistical principles for clinical trials - Scientific guideline | European Medicines Agency (EMA). www.ema.europa.eu (англ.). 1 вересня 1998. Процитовано 1 грудня 2024.
- ↑ FDA. The Format and Content of the Clinical and Statistical Sections of Applications. 1988.
- ↑ ICH E9 Statistical Principles for Clinical Trials (PDF). 1998.
