Анамнез

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук

Анáмнез (лат. anamnesis < грец. ἀνάμνησις — «спогад», «спомин») — основний суб'єктивний метод дослідження хворого, що полягає в отриманні інформації про хворого та його недугу шляхом розпитування (interrogatio aegroti). У ході спілкування з хворим можна зорієнтуватися в особливостях даного захворювання, індивідуальних її проявах, розпізнавання причин її виникнення. Правильно зібраний анамнез є запорукою встановлення вірного діагнозу і вже на цьому етапі можна встановити або припустити діагноз хворого. Важливо зазначити, що на основі тільки анамнезу офіційно діагноз встановлювати не можна, навіть попередній. Це можна зробити тільки після використання всіх основних методів дослідження хворого: суб'єктивних (розпитування хворого) та об'єктивних (огляд загальний та місцевий, пальпація, перкусія та аускультація).

Анамнез проводять розпитуванням як самого хворого, так і його близьких, в останньому разі він називається гетероанамнезом (heteroanamnesis).

Історична довідка[ред.ред. код]

Найперші історичні відомості про важливу роль розпитування хворого в пізнанні хвороби пов'язані з іменами Гіппократа, Галена, Авіценни. Важливу роль в впровадженні у клінічну практику анамнезу відіграв французький клініцист А. Юшар[fr] та відомий російський клініцист, один із засновників Московської терапевтичної школи М. Я. Мудров[ru]. У своїй вступній лекції для студентів-медиків у частині про значення опитування хворого в діагностиці він зазначав, що для того щоб розпізнати хворобу слід детально розпитати хворого, коли хвороба «відвідала» хворого вперше, в яких ділянках тіла себе найперше проявила. Однак найбільша заслуга в опрацюванні класичних засад анамнезу належить російському клініцисту XIX століття Г. А. Захар'їну[ru], який, за влучним висловом Юшара, «довів анамнез до висоти мистецтва». Саме Захар'їним опрацьовано методології і структурну послідовність збирання анамнезу, які використовуються і нині у вітчизняній клінічній практиці, зокрема при пропедевтичній підготовці лікарів. Важлива роль у визначені окремих аспектів анамнестичного обстеження належить фундаторам Київської терапевтичної школи В. П. Образцову, М. Д. Стражеску, Ф. Г. Яновському, М. М. Губергріцу.

Умови збирання анамнезу[ред.ред. код]

Збирання анамнестичних даних слід розпочати зі створення сприятливих умов. Клінічне обстеження хворого (об'єктивне та суб'єктивне) здійснюється за таких умов:

  • Приміщення, у якому проводиться обстеження, має бути чистим, добре провітрюваним та освітленим, зі сприятливим мікрокліматом. У приміщенні повинно бути тихо, без сторонніх осіб.
  • Професійний вигляд лікаря має відповідати певним вимогам: чистий, випрасуваний білий халат, біла шапочка, відповідне взуття. Для об'єктивного обстеження можуть знадобитись рукавички.
  • Дотримання медико-професійного етикету. Питання слід ставити тактовно, з урахуванням інтелектуального рівня пацієнта.
  • Лікар має займати положення, яке називається класичним, або академічним: лікар знаходиться праворуч від пацієнта, обличчям до нього.
  • Встановлення довірливих стосунків між лікарем та пацієнтом забезпечує успішність обстеження та лікування.

Методика збирання анамнезу[ред.ред. код]

Схема анамнезу

Анамнез складається з таких п'яти послідовних розділів: 1) Паспортна частина, 2) Скарги хворого, 3) Анамнез хвороби, 4) Загальний анамнез, 5) Анамнез життя. Анамнестичні дані доцільно спочатку записувати на окремому аркуші папері чи на диктофон, а потім переносити в офіційний документ — історію хвороби чи медичного карту амбулаторного хворого. Таким чином зберігається повна інформація про пацієнта, зокрема і анамнестичні дані, на період лікування.

Паспортна частина[ред.ред. код]

Паспортна частина (лат. pars officialis) — розпитування хворого про особові дані. Послідовно з'ясовують ПІБ, вік, стать, сімейний стан, адресу, контактний телефон, дату госпіталізації, особливості (ШМД, самозвернення), освіту, професію, місце роботи, посаду, у разі інвалідності — причину, дату встановлення, групу. В осіб пенсійного віку — дату виходу на пенсію, причину. Ці дані мають і певне діагностичне значення. Адже вік може свідчити про імовірність чи неймовірність певної хвороби. Професійна діяльність хворого дасть уявлення про вплив шкідливих виробничих чинників на здоров'я пацієнта.

Скарги хворого[ред.ред. код]

Скарги хворого (molestiae aegroti) фіксуються на день курації (зі слів хворого, його батьків, чергового медичного персоналу).

Мета: перерахувати скарги характерні для хвороби, а також ті, які відображають ускладнення, фонові та супутні захворювання.

Безперечною умовою успіху є цілеспрямована деталізація скарг хворого чи його батьків, врахування їх поєднання, та безумовно знання клінічної картини захворювання при різних інфекціях.

Одним з важливих напрямків опитування інфекційних хворих є оцінка наявності ураження шкіри та слизових, їх характеру. Важливо встановити коли виник висип, з чим пов'язане його виникнення, чи були аналогічні зміни на шкірі та слизових раніше (встановити наявність харчової, побутової чи іншої алергії), чи супроводжувалась поява висипань підвищенням температури тіла, де локалізувались перші висипання і який характер вони носили, як поширювались і видозмінювались, чи супроводжуються сверблячкою, болем.

У хворих зі скаргами на жовтяницю має значення уточнення послідовності появи жовтяничного відтінку чи забарвлення склер, шкіри, потемніння сечі та посвітління калу, наявність болів в правому підребер'ї, вираженої сверблячки шкіри.

При характеристиці болів важливо оцінити в міру можливості ступінь їх інтенсивності, локалізацію, тривалість, посилення чи послаблення залежно від певного положення чи при зміні останнього, поєднання з іншими симптомами (головокружінням, блюванням, тощо), реакції до аналгетиків.

При інфекціях, що перебігають із синдромом ангіни провідними є скарги на болі в горлі. Має значення вияснення інтенсивності болів, зв"язок їх з актом ковтання.

Характеристика гарячки передбачає не лише вказання граничних меж коливання температури тіла, але й врахування добових коливань, наявність лихоманки, профузних потів, реакції на жарознижальні препарати, відчуття жару.

Тип дихання. Наявність задишки, її характер.

Кашель є одним з ведучих симптомів при інфекціях дихальних шляхів. Необхідне додаткове розпитування для оцінки характеру кашлю: сухий (непродуктивний), вологий (продуктивний, малопродуктивний), інтенсивний, помірно інтенсивний, приступоподібний, постійний, частий, рідкий, переходячий в ядуху, судомний (при кашлюку). У разі наявності мокротиння потрібно його якомога детальніше описати: кількість, характер (слизисте, слизисто-гнійне, гнійне). Наявність домішок (кров, її кількість).

Вельми варіабельна і характеристика нежитю — зі скупими чи рясними виділеннями, серозними, слизистими, слизисто-гнійними чи цукровичними. Важливим є поєднання кашлю та нежитю.

Великої уваги завжди заслуговують скарги на блювання (чи нудоту). Необхідно з'ясувати кратність повторювання симптому, характер та об'єм блювотних мас, приносить полегшення чи ні, супроводження тими чи іншими симптомами (виражені головні болі, гарячка, тощо), зв'язок з іншими проявами захворювання та прийомом їжі.

Ведучим симптомом при кишкових інфекціях є діарея. Важливо уточнити частоту, об'єм дефекацій, характер позивів, ступінь розрідження калу (рідкий, кашкоподібний, водянистий, сформований), колір фекалій, наявність та об'єм патологічних домішок (слиз, кров, тощо).

Клінічні прояви інфекційних захворювань дуже варіабельні, тому потрібно враховувати весь спектр можливих скарг.

Анамнез хвороби[ред.ред. код]

Анамнез хвороби (anamnesis morbi) — відомості про виникнення і перебіг хвороби. У процесі розпитування хворого необхідно детально з'ясувати з якого часу він вважає себе хворим, як починалось захворювання (раптово, поступово); з чим пов'язує його виникнення; чи звертався за медичною допомогою, яке лікування проводилося і його ефективність.

Загальний анамнез[ред.ред. код]

Загальний анамнез (anamnesis communis) — суб'єктивна характеристика пацієнтом функціонального стану найважливіших органів і систем свого організму, у тому числі не залучених до основного патологічного процесу. Збір загального анамнезу має важливе значення у діагностичному процесі.

Серцево-судинна система [ред.ред. код]
Дихальна система [ред.ред. код]
Травна система [ред.ред. код]
Сечова система [ред.ред. код]
Статева система [ред.ред. код]
Нервова система [ред.ред. код]
Органи чуття [ред.ред. код]
Опорно-руховий апарат [ред.ред. код]
Ендокринна система [ред.ред. код]

Анамнез життя[ред.ред. код]

Анамнез життя (anamnesis vitae) проводиться для дітей раннього віку (до 3-х років). Від якої вагітності і яка за ліком дитина; якщо вагітність не перша — то чим закінчились попередні? Перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половини вагітності; при наявності — прояви токсикозу; екстрагенітальна патологія. Перенесені гострі інфекційні захворювання; вживання медикаментів). Умови побуту та праці вагітної. Шкідливі звички. Режим і особливості харчування вагітної. Чи використана декретна відпустка? Чи перебувала під спостереженням жіночої консультації? Чи проводились допологові патронажі?

Як перебігали пологи? Характеристика пологів. Чи закричала дитина відразу? Оцінка за шкалою Апгар. Маса тіла та зріст при народженні. Коли прикладена до грудей і наскільки активно ссала дитина? Стан пупкової ранки на момент виписки з пологового будинка. Коли відпав пуповинний залишок? Навність та перебіг транзиторних станів. Захворювання періоду новонародженості (пологова травма, несумісність крові за резус-фактором чи груповими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, септичні захворювання та інші). На який день і з якою масою дитина виписувалася з пологового будинка?

Особливості вигодовування з моменту народження. Тип вигодовування. Терміни введення фізіологічних додатків та прикормів. Причини зміни виду вигодовування. При змішаному вигодовуванні — чим догодовують дитину, з якого віку? При штучному вигодовуванні — з якого віку та чим годували дитину, в якій кількості й в якій послідовності? Чи отримувала соки, вітамін D (який, доза, тривалість курсу)? Коли почала отримувати прикорм? Час відняття від грудей. Характер харчування до початку теперішнього захворювання (кратність приймання їжі, її характер).

Фізичний розвиток дитини: збільшення маси тіла й зросту (по місяцях) та після року. Розвиток статики та моторики: коли почала усміхатися, агукати, впізнавати маму, фіксувати погляд, посміхатися, реагувати на звуки та іграшки, повертати голівку на звук, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів, характер мови?

Анамнез життя дітей старшого віку. Яка за ліком дитина? Як розвивалася в періоді раннього дитинства? Стан успішності у школі.

До анамнезу життя для хворих усіх вікових груп: Географічний анамнез. Важливий з врахуванням досить широкої групи «привізних» інфекцій (малярія, амебіаз, тропічні хвороби, тощо), ендемічності окремих антропозоонозних інфекцій (хронічне черевнотифозне носійство в південних регіонах, тощо), а також в діагностиці природньо-вогнищевих інфекцій (чума, туляремія, кліщовий енцефаліт, тощо).

Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні) та хірургічні втручання. Особливості перебігу перенесених захворювань. Оцінка перенесених інфекційних захворюваннь повинна проводитись з врахуванням стійкості чи навпаки відсутності постінфекційного імунітету. Наприклад, перенесені кір, краснуха, епідемічний паротит, вітряна віспа, тощо в певній мірі ставлять під сумнів можливість повторного захворювання. А от бешиха та ангіна, навпаки, роблять ймовірним повторне захворювання.

При зборі анамнезу важливими є відомості про повторні інтеркурентні захворювання, низький застудний поріг, рецидивний герпес, повторну мононуклеозоподібну реакцію тощо. Це дозволяє припустити стан імунодефіциту і прогнозувати підвищену сприйнятливість до інфекцій, більш тяжкий та затяжний перебіг. Неблагоприємним тлом можуть служити також наявні спадкові захворювання, тому вияснення генетичного анамнезу також є важливим при зборі анамнезу життя у інфекційних хворих.

Профілактичні щеплення: оцінюють проведення їх відповідно до календаря, виясняють причини відхилення від останнього, правила виконання щеплення, стан дитини під час його проведення, реакція після щеплення у дитини і найближчих родичів, туберкулінові проби, їх результати.

Аналіз анамнестичних даних[ред.ред. код]

Анамнестичні дані дають можливість визначити:

  1. Основні скарги.
  2. Основні симптоми.
  3. Уражена система.
  4. Характер перебігу захворювання.
  5. Можливі причини

Література[ред.ред. код]

  • І. М. Щуліпенко «Пропедевтика внутрішньої медицини: загальна діагностика і семіотика» — К.: «Медицина» Київ 2008, ст.: 123—138

Посилання[ред.ред. код]