Кластерний головний біль

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до навігації Перейти до пошуку

Кластерний головний біль — це неврологічний розлад, що характеризується повторюваним, сильним головним болем з одного боку голови, зазвичай навколо ока. Часто супроводжується сльозотечею, закладеністю  носа або набряком навколо очей на боці ураження.[1] Ці симптоми звичайно тривають від 15 хвилин до 3 годин. Напади часто відбуваються у кластерах, які зазвичай тривають протягом тижнями або місяцями, а іноді більше року.

Причина виникнення невідома. Фактори ризику включають наявність в анамнезі впливу тютюнового диму та обтяжену спадковість. До провокуючих факторів відносять вживання алкоголю і нітрогліцерину. Це первинний головний біль по типу тригемінальних вегетативних цефалгій. Діагноз ставиться симптоматично.

Рекомендоване ведення пацієнта включає в себе зміну способу життя шляхом уникнення потенційних тригерів. Лікування гострих нападів включає оксигенотеарпію або швидкодіючі триптани.[2] Рекомендовано заходи щодо зниження частоти нападів включають в себе ін'єкції стероїдів або призначення верапамілу.[3] Нервова стимуляція або хірургічне втручання може використовуватися, якщо інші заходи не ефективними.

Захворювання вражає приблизно 0,1 % загальної популяції в якийсь момент в їхньому житті і 0,05 % щороку. Вперше виникає переважно у віці від 20 до 40 років. Чоловіки страждають приблизно в чотири рази частіше, ніж жінки.[4] Кластерний головний біль називаним так через виникнення груп нападів головного болю (кластерів). Також називається «суїцидальним головним болем».

Ознаки і симптоми[ред. | ред. код]

Кластерні головні болі — це повторювані напади нестерпного одностороннього головного болю[5] екстремальної інтенсивності.[6] Тривалість типового  нападу кластерного болю коливається від 15 до 180 хвилин. Більшість нелікованих нападів (близько 75 %) тривають менше 60 хвилин.[7]

Напад починається зазвичай швидко і без попередніх ознак, які характерні при мігрені. Попередні відчуття болю в загальній ділянці нападу, так звані «тіні», можуть сигналізувати про неминучий кластерний головний біль, або ці симптоми можуть зберігатися після нападу, або навіть в період між нападами.[8] Тож кластерний головний біль є строго одностороннім, є деякі задокументовані випадки «бічного зсуву» у міжкластерні періоди,[9] або, вкрай рідко, одночасний (в рамках одного кластера періоду) двосторонній головний біль.[10]

Біль[ред. | ред. код]

Біль виникає тільки з однією сторони голови (односторонній), навколо очей (орбітальний), особливо над оком (надочноямковий), в скроні (скроневий), або в будь-якій комбінації. Напади кластерного головного болю значно сильніші, ніж при інших головних болях, включаючи сильно виражену мігрень. Біль зазвичай описується як пекучий, колючий, тупий або здавлюючий, і можуть бути локалізований близько або позаду очей.[11] Біль є настільки сильним, що у людей під час нападу можуть виникати думки про самогубство (звідси і походить альтернативне назва «суїцидального головного болю» або «головний біль самогубця»).[12] Цей головний біль відмічається як один із найбільш болючих станів..[13]

Інші симптоми[ред. | ред. код]

Типові симптоми кластерного головного болю включають групове виникнення і рецидивування (кластера) нападів головного болю, різкого одностороннього орбітального, надочноямкового та/або скроневого болю. При відсутності лікування, частота нападів може варіюватися від одного нападу протягом двох діб до восьми нападів в день. Напади кластерного головного болю супроводжуються як мінімум одним з таких вегетативних симптомів: опущення повік, звуження зіниці, почервоніння кон'юнктиви, сльозотеча, нежить, рідше, почервоніння обличчя, набряк або пітливість, що як правило, з'являються на тій же стороні голови, як і біль.

При головних болях цього типу для пацієнтів характерний неспокійний стан (наприклад, крокування по кімнаті або похитування назад і вперед). Подібно мігрені, при кластерному головному болі може збільшитися чутливість до світла (фотофобія) або шуму (акустикофобія). Нудота є не частим симптомом, хоча інколи і зустрічається. Вторинні наслідки можуть включати в себе нездатність організованого мислення, формування планів, фізичне виснаження, сплутаність свідомості, збудження, агресивність, депресію і тривогу.

У людей з кластерним головним болем може виникнути страх перед настпуним нападом, через це вони вносять корекції в свою фізичну чи соціальної активність. Також вони можуть звертатися за допомогою щодо виконання завдань, які за інших умов  виконали б з легкістю. Вони можуть соромитися створювати плани, тому що приблизно передбачують виникнення головного болю, або навпаки, хвилюються, що біль може застати зненацька. Ці фактори можуть призвести до генералізованого тривожного розладу, панічних атак, серйозного депресивного розладу,[14] ігнорування соціального життя та ізоляції.[15]

Повторення[ред. | ред. код]

Кластерний головний біль може іноді позначатися як «головний біль-будильник» через регулярність повторення. Часто напади пробуджують людей від сну. Напади можуть мати метрономну регулярність;  як правило, виникають в певний момент дня, щоранку чи щоночі. Повторення групових нападів кластерного головного болю може відбуватися частіше при сонцестоянні, або сезонних змінах, іноді наяна річна періодичність. Або навпаки, напади часто можуть бути дуже непередбачуваними, не показуючи ніякої періодичності взагалі. Ці спостереження підштовхнули дослідників припускати участь або дисфункцію гіпоталамуса. Гіпоталамус контролює в організмі «біологічний годинник» і циркадний ритм.[16][17] При епізодичному кластерному головному болі, напади виникають один або кілька разів на день, часто в той же час щодня протягом декількох тижнів, після чого наступає період без головного болю, що триває декілька тижнів, місяців або років. Приблизно 10-15 % кластерного головного болю це хронічний біль, з множинним головним болем, що виникає щодня протягом багатьох років, іноді без ремісій.Шаблон:Mcn

У відповідності з діагностичними критеріями Міжнародного товариства головного болю (IHS), кластерний головний біль, що виникає впродовж двох або більше кластерних періодів, тривалістю від 7 до 365 днів з  ремісією один місяць або довше між нападами головного болю, може бути класифікований як епізодичний. Якщо напади головного болю напади виникають впродовж більше одного року без ремісії не менше одного місяця, стан класифікується як хронічний.[18] Хронічний кластерний головний біль як виникає, так і повторюється без будь-яких ремісій  між циклами; можуть бути варіації в циклах, тобто частота і тяжкість нападів може змінюватися без передбачуваності протягом певного періоду часу. Частота, тяжкість і тривалість нападів головного болю, які відчувають люди під час цих циклів коливається і не показує повної ремісії епізодичної форми. Стан можуть змінюватися непередбачувано, від хронічного до епізодичні і навпаки.[19]

Причини[ред. | ред. код]

PET1.jpg
PET2.jpg
PET3.jpg
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) показує ділянки мозку активовавні під час болю
VBM1.jpg
VBM2.jpg
VBM3.jpg
Voxel-based morphometry показує структурні відмінності ділянок мозку

Причини кластерного головного болю невідомі.[20] Кластерні головні болі історично описувались як судинні головні болі, з вірою в те, що сильний біль був викликаний розширенням кровоносних судин, що у свою чергу, створювало тиск на трійчастий нерв. Судинна теорія тепер користується меншої популярністю,[21]  розглядаються інші механізми.[22] У третьому виданні Internal Classification of Headache disorders кластерний головний біль класифікується як головний біль, пов'язаний з трігемінальними вегетативними цефалгіями[23]

Генетика[ред. | ред. код]

Кластерний головний біль дуже рідко передається деяких сім'ях за аутосомно-домінантним типом успадкування Люди, що мають родичів першої лінії з кластерним головним болем, в 14-48 разів більш схильні до розвитку  даного стану  а близько 1.9-20 % осіб з кластерним головним болем мають обтяжений сімейний анамнез. Можливо генетичні фактори вимагають подальшого дослідження, сучасні докази генетичного успадкування обмежені.

Тютюнопаління[ред. | ред. код]

Близько 65 % осіб з кластерним головним болем є, або були, курцями. Відмова від куріння не призводить до поліпшення стану і кластерний головний біль виникає також у тих, хто ніколи не палив (наприклад, дітей); Вважається малоймовірним, що паління є причиною цього типу головного болю. Люди з кластерним головним болем часто мають схожий спосіб життя, звички, в тому числі тютюнопаління.[24]

Гіпоталамус[ред. | ред. код]

Різні доповіді зазначають, що може бути залучене  супрахіазматичне ядро в гіпоталамусі, який є основним біологічним годинником в організмі людини, бо кластрний біль характеризується добовою чи сезонною ритмічністю.[25] Також під час нападу було виявлене зниження рівня холіну в еритроцитах.[26]

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) вказує на ділянки мозку, які активуються тільки під час атаки, в порівнянні з безболісним періодом. Ці зображення показують ділянки мозку, які активні під час болю жовтим/оранжевим кольором (так звана «больова матриця»). Ділянка в центрі (у всіх трьох зрізах) активна тільки під час кластерного головного болю. Нижній ряд voxel-based morphometry  показує структурні відмінності головного мозку у людей з і без кластерного болю; відрізняється тільки частина гіпоталамуса[27]

Діагноз[ред. | ред. код]

При кластерному головному болі часто ставлять неправильний діагноз, або стан залишається недіагностованим протягом багатьох років; його можна переплутати з мігренню, «кластеро-подібним» головним болем (або таким що його імітує), підтипом кластерного головного болю, такого як тригемінальна вегетативна цефалгія, або з іншим первинним чи вторинним синдромом головного болю. Кластероподібний біль може бути діагностований як вторинний головний біль, а не як  кластерний головний біль.

Більш детальна усна історія допомагає лікарю  при диференційній діагностиці, так як підтверджуючі тести для кластерного головного болю відсутні. Може бути корисним щоденник головного болю для відстеження, коли і де біль виникає, його інтенсивність і тривалість. Запис прийому препаратів чи дій, які покращили  стан може допомогти відрізнити тип головного болю; відомості про частоту, вираженість та тривалості нападів головного болю є необхідним інструментом для первинного діагнозу і правильного диференційного діагнозу.[28]

Правильний діагноз представляє певні труднощі при першому виникненні кластерного головного болю, так як не завжди лікарі добре обізнані щодо діагностики рідкісних і складних хронічних захворювань. Також лікарі швидкої медичної допомоги навчені для виявлення головного болю цього типу[29], так як самі по собі напади безпосередньо не загрожують життю, але вони пов'язані з підвищеним ризиком самогубства.[30][31]

Особам з кластерним головним болем часто спочатку ставлять інші діагнози.[32] Пацієнти неправильно діагностуються у зв'язку з шийними, зубними, нижньощелепними симптомами чи симптомами приносових пазух і можуть часто направлятись до ЛОР-лікарів для дослідження синусів; стоматологів для осбтеження зубів; психіатрів, психологів та інших, перш ніж їхній головний біль буде правильно діагностований. Недостатнє розпізнаня кластерного головного болю медичними працівниками відзначається у відповідних знахідках в Європі та США, що середній час діагностики становить близько семи років. Медичні студенти отримують невелику підготовку з диференційованого діагностування та лікування головного болю.

Диференційна діагностика[ред. | ред. код]

Кластерний головний біль може бути помилково діагностуватися як мігрень або гайморит.[33] Інші типи головного болю іноді помилково діагностовані як кластерний головний біль. Неправильні терміни, такі як «кластерна мігрень» сплутують типи головного болю, ускладнюють диференційну діагностику і часто є причиною непотрібних діагностичної затримки,[34] в кінцевому підсумку затягування консульвання пацієнта відповідним спеціалістом.

Головні болі, які можна сплутати з кластерними включають в себе:

  • Хронічна пароксизмальна гемікранія (ХПГ) — це односторонній головний біль, без переважання захворюваності серед чоловічої статі, що як правило, зустрічається при кластерному головному болі. Пароксизмальна гемікранія також може бути епізодичною, але з значно коротшими нападами, ніж ті, які спостерігаються при кластерному головному болі. ХПГ зазвичай повністю усувається протизапальним препаратом індометацином, а при кластерному головному болі, як правило, відсутня позитивна відповідь на індометацин, що  робить пробу з індометацином важливим діагностичним інструментом для практикуючих лікарів для правильної диференціальної діагностики між цими станами.[35][36]
  • Короткочасний односторонній невралгієподібний головний біль з кон'юнктивальною ін'єкцією і сльозотечею (SUNCT) — це синдром головного болю, що належать до групи тригемінальних вегетаивних цефалгій[37]
  • Невралгія трійчастого нерва — це односторонній синдром головного болю, або «кластероподібний» головний біль.[38]

Профілактика[ред. | ред. код]

Профілактична терапія використовуються з метою зменшення або усунення нападів кластерного головного болю; вони зазвичай використовуються в поєднанні з абортивними і перехідними методиками.

Верапаміл[ред. | ред. код]

Рекомендованим препаратом першої лінії превентивної терапії є верапаміл, блокатор кальцієвих  каналів.[39] Раніше верапаміл недостатньо використовувався пацієнтами з кластерним головним болем.

Стероїди[ред. | ред. код]

Є мало доказів, щоб довести довгострокову користь від стероїдів, , але вони можуть бути використані, поки інші ліки вступають в силу. Гормони, як правило, відміняються після 8-10 днів лікування.

Хірургія[ред. | ред. код]

Нейростімуляція може бути варіантом для невеликої кількість людей, стан яких не поліпшується за допомогою ліків.[40][41] Дві процедури, глибока стимуляція головного мозку або потиличного нерва, можуть бути ефективними; Ранній досвід показує перевагу приблизно в 60 % випадків.[42] Це, як правило, займає декілька тижнів або місяців для виявлення переваги. Неінвазивний метод за допомогою черезшкірної електричної стимуляції нервів (ЧЕСН) вивчається.

Ряд хірургічних процедур, таких як ризотомія і мікроваскулярна декомпресія, також можуть бути розглянуті, але докази щодо їхньої користі обмежені, і є люди, чиї симптоми погіршуються після цих процедур.

Інші[ред. | ред. код]

Літій, метісергід, і топірамат є рекомендованими альтернативними варіантами лікування,[43] хоча й наявно мало доказів на підтримку використання топірамату або метісергіду.[44], а також  для тіанептін, мелатонін, і ерготаміну. Вальпроат, суматриптан, та кисень не рекомендуються в якості профілактичних заходів. Ін'єкції ботулотоксину показали обмежений успіх.[45] Доказовість баклофену, ботулотоксину, і капсаїцину неясна.

Ведення[ред. | ред. код]

Лікування кластерного головного болю ділять на три основні категорії: абортивне, перехідне, і профілактичне.[46] Існує два основних методів лікування гострого кластерного головного болю: киснем і триптанами, , але вони не використовуються у зв'язку з неправильною діагностикою синдрому. Під час нападів головного болю, слід уникати таких тригерів, як алкоголь, нітрогліцерин.

Кисень[ред. | ред. код]

Оксигенотерапія може допомогти, але це не допомагає запобігти майбутним епізодам. Як правило, вона дається через кисневу маску на 12-15 літрів в хвилину протягом 15-20 хвилин. Одне дослідження показало близько 70 % поліпшення протягом 15 хвилин. Доказова ефективність 100 % кисню, однак, є низькою.[47] Гіпербарична оксигенація під тиском  ~2 рази більше атмосферного тиску може полегшити кластерний головний біль.

Триптани[ред. | ред. код]

Іншою в першу чергу рекомендованою терапією при гострому нападі є підшкірне або інтраназальне введення суматриптану. Суматриптан і золмітриптан показані для поліпшення симптомів під час нападу з перевагою в суматриптана.[48] Через судинозвужувальний побічний ефект триптани можуть бути протипоказані людям з ішемічною хворобою серця.

Опіоїди[ред. | ред. код]

Використання опіоїдних препаратів при лікуванні кластерного голвного болю не рекомендується і може погіршити синдром головного болю.[49][50] Довгостроковий прийом опіоїдів пов'язаний зі звиканням, наркоманією.[51] Призначення опіоїдів може призвести до відтермінування поставки правильного діагнозу, неправильного лікування і ведення пацієнта.[52]

Судинозвужувальні ерготаміни  можуть бути ефективними, , але не були добре вивчені при гострих нападах. Октреотид ввеений підшкірно продемонстровав кращу ефективність, ніж плацебо для лікування гострих нападів.[53]

[54]

Історія[ред. | ред. код]

Перший повний опис кластерного головного болю зробив в 1926 році в Лондоні невролог Уілфред Харрісом, який назвав захворювання мігренозною невралгією.[55][56][57] Опису датований  1745-им роком або, ймовірно, і раніше.[58]

Захворювання спочатку було назване цефалгією Хортона після того, як Баярд Тейлор Хортон, американський невролог, який постулював першу теорію її патогенезу. Його оригінальний документ описує тяжкість головного болю, як такий, що може змусити нормального чоловіка вчинити спробу самогубства чи повний суїцид; в його записах 1939-го року сказано:

«Наші пацієнти були інвалідизовані цим розладом і страждали від нападів болю від двох до двадцяти разів на тиждень. Вони не знайшли ніякого полегшення від звичайних методів лікування. Їхній біль був таким сильним, що деякі з них повинні були перебувати під постійним наглядом, задля попередження самогубства. Більшість з них були готові пройти будь-яку операцію, яка може принести полегшення.»[59]

Кластерний головний біль називали/називають еритропрозалгією, Бінгом, циліарною невралгією, еритромегалією голови, головним болем Хортона, гістаміновою цефалгією, невралгією кам'янистого нерва, клинопіднебінною невралгією, невралгією відіана, невралгією Сладера, синдромом Сладера і ангіопаралітичною гемікранією.[60]

Суспільство і культура[ред. | ред. код]

Роберт Шапіро, професор неврології, каже, що поки в кластерний головний біль є приблизно так само поширеним як розсіяний склероз, з аналогічним ступенем інвалідності, як в 2013 році, в США Національний інститут здоров'я витратив $1.872 млрд на дослідження в області розсіяного склерозу за одне десятиліття, але менше, ніж $2 млн на дослідження кластерного головного болю за 25 років.[61] У зв'язку з виникненням суїцидальних думок під час нападу, кластерний головний біль інколи називається «суїцидальним головним болем.»

Станом на July 2015 немає затверджених препаратів для профілактики кластерного головного болю у Сполучених Штатах.[62]

Напрямки досліджень[ред. | ред. код]

Дані деякі спірних випадків  показують, що споживання триптамінів, таких як ЛСД, псилоцибін або ДМТ може зменшити біль і перервати кластерний головний біль циклами.[63][64] В 2006 році було проведено інтерв'ю/опитування  53 осіб з кластерними головними болями, і було сказано, що псилоцибін продовжую період ремісії у 10 % випадків. Опитування не був сліпим або контрольованим дослідженням.

Fremanezumab, людське моноклональне антитіло, спрямоване проти кальцитонін-ген-споріднених пептидів альфа і бета, що знаходиться у фазі 3 клінічних випробувань для кластерного головного болю.[65][66]

Список літератури[ред. | ред. код]

  1. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  2. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  3. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  4. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  5. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  6. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  7. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  8. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  9. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  10. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  11. Noshir Mehta; George E. Maloney; Dhirendra S. Bana; Steven J. Scrivani (20 September 2011). Head, Face, and Neck Pain Science, Evaluation, and Management: An Interdisciplinary Approach. John Wiley & Sons. с. 199–. ISBN 978-1-118-20995-0. Архів оригіналу за 14 February 2017. 
  12. The 5-Minute Sports Medicine Consult (вид. 2). Lippincott Williams & Wilkins. 2012. с. 87. ISBN 9781451148121. Архів оригіналу за 10 September 2017. 
  13. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  14. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  15. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  16. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  17. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  18. IHS Classification ICHD-II 3.1 Cluster headache. The International Headache Society. Архів оригіналу за 2013-11-03. Процитовано 2014-01-03. 
  19. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  20. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  21. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  22. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  23. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33(9) 629—808
  24. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  25. Pringsheim T. Cluster headache: evidence for a disorder of circadian rhythm and hypothalamic function.Canadian J Neurol Sciences. 2002 Feb;29(1):33-40.
  26. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  27. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  28. Headache diary: helping you manage your headache (PDF). NPS.org.au. Архів оригіналу за 2013-09-21. Процитовано 2014-01-02. 
  29. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  30. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  31. Cluster headache. MedlinePlus Medical Encyclopedia. 2012-11-02. Архів оригіналу за 5 April 2014. Процитовано 2014-04-05. 
  32. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  33. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  34. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  35. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  36. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  37. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  38. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  39. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  40. Magis, Delphine; Schoenen, Jean (2011). Peripheral Nerve Stimulation in Chronic Cluster Headache. Peripheral Nerve Stimulation. Progress in Neurological Surgery 24. с. 126–32. ISBN 978-3-8055-9489-9. PMID 21422783. doi:10.1159/000323045. 
  41. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  42. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  43. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  44. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  45. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  46. Nalini Vadivelu; Alan David Kaye; Jack M. Berger (2012-11-28). Essentials of palliative care. New York, NY: Springer. с. 335. ISBN 9781461451648. Архів оригіналу за 10 September 2017. 
  47. Bennett, Michael H; French, Christopher; Schnabel, Alexander; Wasiak, Jason; Kranke, Peter; Weibel, Stephanie (2015). Normobaric and hyperbaric oxygen therapy for the treatment and prevention of migraine and cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews. с. CD005219. PMID 26709672. doi:10.1002/14651858.CD005219.pub3. 
  48. Law, Simon; Derry, Sheena; Moore, R Andrew (2013). Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd008042.pub3. 
  49. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  50. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  51. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  52. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  53. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  54. Ishaq Abu-Arafeh; Aynur Özge (2016). Headache in Children and Adolescents: A Case-Based Approach. Springer International Publishing Switzerland. с. 62–. ISBN 978-3-319-28628-0. Архів оригіналу за 10 September 2017. 
  55. Harris W.: Neuritis and Neuralgia. p. 307-12. Oxford: Oxford University Press 1926.
  56. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  57. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  58. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  59. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  60. Headache in Clinical Practice (вид. Second). Taylor & Francis. 2002. [сторінка?]
  61. Johnson, Tim (May 16, 2013). Researcher works to unlock mysteries of migraines. USA Today. Архів оригіналу за 17 May 2013. Процитовано January 4, 2013. 
  62. Lilly's investigational medicine for prevention of migraine met primary endpoint in a Phase 2b study. Архів оригіналу за 18 June 2015. Процитовано 2015-06-18. Шаблон:Full citation needed
  63. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  64. Порожнє посилання на джерело‎ (довідка) 
  65. A Study Comparing the Efficacy and Safety of TEV-48125 (Fremanezumab) for the Prevention of Chronic Cluster Headache (CCH)
  66. A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of TEV-48125 (Fremanezumab) for the Prevention of Episodic Cluster Headache (ECH)

Посилання[ред. | ред. код]

Шаблон:Medical resources