Кір

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Кір
Типовий макулопапульозний висип на шкірі у ранньому періоді
Типовий макулопапульозний висип на шкірі у ранньому періоді
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10 B05
DiseasesDB 7890
MedlinePlus 001569
eMedicine

derm/259 emerg/389

ped/1388
MeSH D008457
CMNS: Кір на Вікісховищі


Кір (лат. morbilli; англ. measles / rubeola) — інфекційна хвороба, яку спричинює вірус з роду Morbillivirus. Характеризується вираженою інтоксикацією, гарячкою, запальними явищами з боку дихальних шляхів, кон'юнктивітом, появою своєрідних плям на слизовій оболонці ротової порожнини (плями Копліка) і папульозно-плямистим висипом на шкірі.

Кір — одне з найбільш контагіозних антропонозних вірусних захворювань, яке здатне уражати всі вікові групи незважаючи на те, що найбільш сприятливими до кору вважаються діти.

Ацтекська мініатюра, яка зображує ймовірно висип на тілі індіанця, хворого на кір.

Історичні відомості[ред.ред. код]

Повідомлення про хвороби, що нагадують кір, зустрічаються з VI століття до н. е., проте, перший науковий опис хвороби і його відмінності від натуральної віспи зробив перський лікар Ар-Разі (Разес) 860—932 рр., який написав «Книгу про віспу і кір» (араб. كتاب عن الجدري والحصبة‎), що її потім переклали лат. Libro de variola vera et morbilli. Надалі англійські лікарі Т. Сіденгам і Р. Мортон у XVII столітті ретельно вивчали клінічний перебіг кору. З XVIII століття кір розглядають як самостійну нозологію. Вірусну етіологію захворювання довели 1911 року А. Ендерсон і Д. Гольдбергер. Збудника виділили Д. Ендерс і Т. К. Піблс у 1954 році. Вакцини проти цієї хвороби стали доступні з 1963 року.

Актуальність[ред.ред. код]

Під час XX-го століття до 1963 року спостерігалося в середньому близько 3 до 4 мільйонів випадків кору на рік, а смертність становила близько 18-20 випадків на секунду. Кір і на початку XXI століття є однією з ведучих причин смерті серед дітей раннього віку в світі, незважаючи на наявність досить безпечної та ефективної вакцини. У 2015 році в світі було зафіксовано 134 мільйони випадків смерті від кору — кожен день загинуло близько 367, або кожну годину — 15. Завдяки вакцинації проти кору протягом 2000—2015 років у світі знизилася смертність на 79 %. У 2016 році приблизно 85 % дітей у світі отримали одну дозу вакцини проти кору до їхнього першого дня народження за допомогою планової вакцинації порівняно з 73 % у 2000 році. Протягом 2000—2015 років вакцинація від кору запобігла приблизно 20,3 мільйонів випадків смерті.[1] Станом на 27 вересня 2016 року регіон Америки ВООЗ проголосила вільним від поширення кору внаслідок проведення 22-річної кампанії вакцинації.[2]. В Європі 42 країни з 53 перервали ендемічну передачу хвороби. Данія, Іспанія і Велика Британія повністю елімінувала кір на своїх теренах[3]

Етіологія[ред.ред. код]

Вірус кору
Вірус кору під мікроскопом
Вірус кору під мікроскопом
Класифікація вірусів
Група: V
Царство: Віруси
Ряд: [[]] (Mononegavirales)
Родина: [[]] (Paramyxovirus)
Рід: [[]] (Morbillivirus)
Вид: Вірус кору
Біноміальна назва
Measles virus
Посилання
Commons-logo.svg Вікісховище: Measles virus
Wikispecies-logo.svg Віківиди: Measles virus

Збудник захворювання — вірус кору, походить з роду Morbillivirus, відноситься до родини Paramyxoviridae. Вірус кору, окрім типової гострої форми, має відношення до такого тяжкого захворювання як підгострий склерозуючий паненцефаліт. Вважається, що до захворювання призводить персистуючий, резистентний до імунної відповіді з подальшою мутацією вірус кору. Підгострий склерозуючий паненцефаліт зустрічається в 1 з 100 000 хворих, що перехворіли на кір.

На відміну від вірусу грипу віруси кору не мають тваринного резервуару. Існує тільки один серотип РНК-вмісного вірусу кору. Вірус має гемагглютинін- і гемолізинактивні властивості. На відміну від інших параміксовірусов вірус кору не має нейрамінідазної активності. Культивується на клітинах нирок людини і мавп. Отримано атенуйовані штами вірусів кору, які використовуються в живій протикоровій вакцині.

Мало стійкий у зовнішньому середовищі — він швидко інактивується під впливом сонячного світла, ультрафіолетових променів, при нагріванні до 50°С, ультрафіолетовому опроміненні, під впливом дезінфікувальних засобів. Але вірус кору залишається вірулентним в аерозолі протягом одної години після потрапляння з організму хворого у довкілля. При кімнатній температурі зберігає активність близько 1-2 діб, при низькій температурі — протягом кількох тижнів.

Епідеміологічні особливості[ред.ред. код]

Єдине джерело інфекції — хвора людина.

Механізм передачі інфекції — повітряно-крапельний. Зараження відбувається через вдихання з повітря найдрібніших крапель (аерозолю) слизу, що містять віруси, які потрапили в повітря при чханні, кашлі або розмові хворої на кір людини. Збудник потрапляє до організму через верхні дихальні шляхи або кон'юнктиви.

У Північній півкулі, захворюваність має тенденцію до зростання в зимовий період. У тропічних регіонах епідемічні підйоми менш виражені. У довакцинальну епоху максимальне кількість випадків захворювання було відмічено у дітей віком 5 — 9 років. До 20 річного віку більше 90 відсотків виявляли лабораторні ознаки перенесеного кору. З введенням вакцини від кору стався шифт захворюваності у бік підлітків та дорослих у країнах з ефективною вакцинальною програмою. У більшості бідних країн епідемічна ситуація щодо захворюваності на кір залишається нестабільною і на сьогоднішній день. Природна сприйнятливість людей дуже висока, постінфекційної імунітет зазвичай зберігається протягом життя. Повторні захворювання на кір вкрай рідкісні.

Патогенез[ред.ред. код]

Вхідними воротами для вірусу кору є епітелій носоглотки або кон'юнктив. Через 2-3 дні після інвазії і реплікації вірусу в епітелію і регіонарних лімфатичних вузлах відбувається первинна вірусемія з подальшим поширенням інфекції у органи системи мононуклеарних фагоцитів (СМФ). Існує і друга хвиля вірусемії, що відбувається через 5-7 днів після первинного інфікування. Вірус кору розмножується також у шкірі, нирках і сечовому міхурі.

Навіть при неускладнених форм кору в гіперплазованих лімфоїдних тканинах, зокрема в лімфатичних вузлах, мигдаликах, селезінці, вилочковій залозі, і апендикулярній тканині у продромальний період спостерігаються досить характерні зміни — кругло клітинна інфільтрація та наявність багатоядерних гігантських ретикулоендотеліоцитів (клітини Вортіна-Фінкельдея). Плями Копліка і корова екзантема, як вважають, є результатом реакції гіперчутливості уповільненого типу.

Корова пневмонія майже завжди має інтерстиціальний характер. Епітелій дихальних шляхів некротизується, що сприяє приєднанню вторинної бактеріальної інфекції. Патологічні зміни у фатальних випадках кору як правило є результатом комбінованого впливу вірусної та вторинної бактеріальної інфекції. З 3-го дня висипання вірусемія різко знижується, а з 4-го дня вірус зазвичай не виявляється. З цього часу в крові починають з'являтися віруснейтралізуючі антитіла.

Під час корової інфекції спостерігається значне порушення клітинного імунітету. Можливість вироблення стерильного довічного імунітету незважаючи на тимчасову імуносупресію має назву «імунологічний парадокс кору». Сучасні теорії свідчать на користь автоімунних реакцій при кору, як можливої причини виникнення у різні терміни після перенесеної хвороби уражень центральної нервової системи (гострий та підгострий коровий паненцефаліт, підгострий склерозуючий паненцефаліт).

Клінічні ознаки[ред.ред. код]

Класифікація[ред.ред. код]

Етапи класичної корової інфекції можна розділити на наступні клінічні періоди:

  • інкубаційний,
  • продромальний,
  • висипання
  • відновлення.

Згідно МКХ-10 виділяють:

  • Кір, ускладнений енцефалітом (G05.1)
  • Кір, ускладнений менінгітом (G02.0)
  • Кір, ускладнений пневмонією (J17.1)
  • Кір, ускладнений середнім отитом (Н67.1)
  • Кір з кишковими ускладненнями (B05.4)
  • Кір з іншими ускладненнями (B05.8)
  • Кір без ускладнень (B05.9)

У клінічній класифікації розрізняють типовий і атиповий (мітігований, абортивний, стертий, безсимптомний) кір. Типова форма має звичайні ступені тяжкості: легкий, середній та тяжкий.

Плями Копліка на слизовій біля зубів.

Продромальний період[ред.ред. код]

Початок захворювання гострий. Визначається появою гарячки, загальних інтоксикаційних проявів, кон'юнктивіту, нежиті, кашлю. Кон'юнктивіт може супроводжуватися сльозотечею або світлобоязню. Одночасна наявність у хворого кашлю, нежиті та кон'юнктивіту складає діагностичну тріаду симптомів — «корову тріаду Стімсона». Гарячка іноді може бути дуже високою, до 40°С і більше. Продромальний період зазвичай триває 2-3 дні, але іноді може розтягуватися до 8. Патогномонічним симптомом у продромальному періоді вважається поява енантеми, відомої як плями Копліка[4]. Ці плями з'являються за 48 годин до появи типової корової екзантеми. Плями Копліка являють собою білувато-сіруваті елементи діаметром від 1 до 3 мм, що оточені гіперемірованою каймою та розташовані на слизовій оболонці рота навпроти корінних зубів, хоча можуть також поширюватися і на інші відділи слизової оболонки рота та на піднебіння. Їх описують як «крупинки солі на червоному тлі». Плями Копліка згодом можуть зливатися і зазвичай існують від 12 до 72 годин, але у дорослих можуть бути виявлені аж до 2 дня висипань на шкірі. Окрім того, на м'якому і твердому піднебінні може з'явитися ще й неспецифічна енантема у вигляді безболісних рожево-червоних плям. Плями Копліка та неспецифічна енантема являть собою фокуси дегенерації, некрозу і ороговіння епітелію. Інколи в цей період на шкірі може виникнути нетривала блідо-рожева крапчаста скарлатиноподібна або плямиста висипка (так званий «раш-висип»). У пацієнтів з тяжкою формою кору розвивається генералізована лімфаденопатія і спленомегалія (збільшення селезінки).

Характерна пігментація на шкірі у періоді зворотного розвитку при кору.

Період висипання[ред.ред. код]

Відбувається новий підйом температури до 39-40°С, стан хворого значно погіршується, тому що наростає інтоксикація. Період висипань характеризується посиленням нежитю, кашлю, відзначають світлобоязнь, сльозотечу. Помірно виражені тахікардія й артеріальна гіпотензія. У неврологічному статусі відзначають млявість, сонливість, відмову від їжі, у тяжких випадках марення і галюцинації. Іноді спостерігається ураження шлунково-кишкового тракту: зниження апетиту, нудота і блювання, нерясна діарея.

Корова екзантема характеризується етапністю висипань:

  • в 1-й день елементи висипу з'являються за вухами, на волосистій частині голови, потім того ж дня виникають на обличчі та шиї, верхній частини грудної клітки;
  • на 2-й день висип з'являється на тулубі, руках і стегнах;
  • на 3-й день висип захоплює гомілки та стопи, а на обличчі починає бліднути.

Найбільш густо елементи висипу розташовані на обличчі, шиї і верхній частини тулуба. Висипання складаються з плям та папул неправильної форми (макулопапульозний), діаметр папул, як правило, більше 10 мм. Кількість плям у сотні разів перевищує кількість папул. Елементи висипу схильні до злиття, утворюючи складні фігури з фестончастими краями. Однак навіть при самій густій висипці можна виявити ділянки зовсім нормальної шкіри. У тяжких випадках на тлі корової екзантеми можна помітити крововиливи (петехії). Загалом, масштаби і ступінь злиття висипу корелює з тяжкістю захворювання. Висип зазвичай не поширюється на долоні та підошви.

Низхідна послідовність висипань характерна для кору і служить дуже важливою диференційно-діагностичною ознакою. У дорослих висип буває рясніший, ніж у дітей. Клінічне поліпшення, як правило настає протягом 48 годин після появи висипу на шкірі. До 5-го дня від початку висипання всі елементи висипу або зникають, або заміщуються пігментацією, а потім настає висівкоподібне лущення. Пігментація зберігається 1-1,5 тижні.

Період відновлення[ред.ред. код]

У період відновлення відбувається виражена астенія, підвищена стомлюваність, дратівливість, сонливість, зниження опірності до впливу бактерій внаслідок стану анергії. Кашель може зберігатися протягом одного-двох тижнів після зникнення висипань. Оскільки корова інфекція може спричинити короткочасну імуносупресію у хворих можуть активізуватися латентні інфекції, зокрема, туберкульоз.

Слід відмітити, що навіть у іммунокомпетентних осіб віком старше 20 років перебіг кору в більшості випадків більш тяжкий ніж у дітей, часто пізня поява шкірних висипань, сильніші катаральні прояви з боку дихальних шляхів, геморагічні прояви, нерідко виникають біль у животі та діарея, появляється пневмонія, інші мікробні суперінфекції. Прогноз перебігу може бути серйозним за умов дефіциту харчування і наявності імунодефіциту.

Перебіг типового кору різного ступеня тяжкості[ред.ред. код]

  • Легкий — характеризує задовільний стан хворого, температура тіла підвищена максимально до 38,5°С. Елементи висипу неяскраві, нерясні, плямисто-папульозного характеру, зі слабко вираженою тенденцією до злиття і блідою пігментацією.
  • Середньотяжкий — виразний синдром інтоксикації, самопочуття хворого порушується значно, відзначається нечасте блювання, зниження апетиту, температура тіла підвищується аж до 39,5°С, висип рясний, яскравий, велика кількість папульозних елементів, схильних до злиття.
  • Тяжкий — синдром інтоксикації значний, часто є судоми, зміна свідомості, рясне блювання, температура тіла понад 39,5°С, відзначають значні геморагічні прояви.

Мітігований кір[ред.ред. код]

Атипова форма, що розвивається після пасивної імунізації імуноглобуліном або після введення в інкубаційному періоді за інших причин препаратів крові, плазми, кріопреципітату, і, дуже рідко, після активної імунізації вакциною проти кору. Мітігований кір відрізняється від типового кору більш тривалим інкубаційним періодом, легким перебігом з мало вираженим інтоксикаційним синдромом або його відсутністю взагалі, скороченим продромальним періодом. Плями Копліка зазвичай відсутні. Висип часто зберігає типовий вигляд, але при цьому практично не має етапності та може виникати одночасно по всій поверхні тулуба і кінцівок, або мати незвичайну для типового кору висхідну послідовність. Висипання при мітігованому кору можуть також відрізняється від типового тим, що екзантема може мати компоненти кропив'янки і звичайно з'являється спочатку на щиколотках і зап'ястках. Слід підкреслити, що не зважаючи на легкий перебіг захворювання пацієнти з мітігованим кором залишаються небезпечним джерелом інфекції.

Абортивній кір[ред.ред. код]

Починається як типова форма, але переривається через 1-2 дні від початку висипань. Висип з'являється переважно на обличчі та тулубі, підвищення температури тіла відбувається звичайно тільки в перший день висипань. Також трапляються субклінічні варіанти кору, які верифікуються тільки при серологічному дослідженні парних сироваток крові.

Кір у вагітних[ред.ред. код]

Приблизно в третині випадків, особливо в стадії висипання, наступають передчасні пологи, що пов'язано з крововиливами у плаценту і матку. У них часто спостерігають ускладнення — бактеріальний бронхіт, пневмонії і післяпологові септичні захворювання. У 15 % випадків виникнення кору в перші тижні вагітності може в подальшому призвести до каліцтв плоду, можливе його внутрішньоутробне зараження.

Ускладнення[ред.ред. код]

Пропорційно тяжкості перебігу можуть розвиваються ускладнення:

  • Середній отит — найчастіше ускладнення у молодому віці.
  • Бактеріальний бронхіт.
  • Ларингіт, який часто ускладнюється несправжнім крупом.
  • Пневмонія. У підлітків і дорослих вона є бактеріальною, тоді як у маленьких дітей, що не отримали пасивний імунітет від матері, можливий розвиток смертельної первинно вірусної пневмонії.
  • Енцефаліт — приблизно у 1 з 1000 чоловік з кором розвивається енцефаліт, який має тяжкий перебіг. Смертність сягає 40 %, або по видужанню у хворого залишаються серйозні неврологічні наслідки.

Діагностика[ред.ред. код]

Клініко-епідеміологічна діагностика[ред.ред. код]

Клінічні критерії діагностики ґрунтуються на комплексі основних клінічних проявів:

  • у катаральному періоді — інтоксикація, нежить з рясними виділеннями, нав'язливий грубий, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, виражений кон'юнктивіт з набряком повік, ін'єкцією судин склер і гнійним виділенням, фотофобія, корова тріада Стімсона, нарешті поява кардинального патогномонічного симптому — плям Копліка на 3-5-й день хвороби.
  • яскрава плямисто-папульозна екзантема, що має тенденцію до злиття на незміненому фоні шкіри, її етапність.

Наявність в анамнезі факту контакту з хворим на кір додає вірогідності діагнозу у клінічно непевних випадках.

Специфічна діагностика[ред.ред. код]

  • Серологічні методи — для підтвердження кору використовується визначення в крові антитіл (імуноферментний аналіз (ІФА), реакція пасивної гемаглютинації (РПГА) тощо). Оскільки класу IgM не можуть бути виявлені протягом перших днів, дослідження необхідно проводити починаючи з 3-го дня після появи висипу й протягом одного місяця після, щоб уникнути хибно-негативних результатів дослідження антитіл IgM до краснухи;
  • Для більш пізнього підтвердження використовується дослідження парних сироваток, яке демонструє у випадку кору більш ніж 4-кратне зростання антитіл класу IgG у сироватках між гострим періодом і періодом реконвалесценції. IgG антитіла можуть бути виявлені через 4 дні після початку висипання, хоча в більшості випадків IgG антитіла виявляються приблизно через тиждень після появи висипки.
  • Пацієнти з підгострим склерозируючим паненцефалітом мають незвичайно високі титри антитіл кору в сироватці крові та спинномозковій рідині.
  • Вірус кору може бути ізольований з мазків носоглотки. Вірусне генотипування в референс-лабораторії може визначити, чи є ізоляти вірусу ендемічними або імпортованими. У пацієнтів з пригніченим імунітетом, які, погано відповідають утворенням антитіл, серологічне підтвердження кору може бути неможливим і єдиним методом стає виділення вірусу з інфікованих тканин або визначення антигену від кору методом імунофлуоресценції. Використовують також у розвинених країнах визначення РНК вірусу в полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР).

Лікування[ред.ред. код]

При неускладненому перебігу захворювання дітей лікують вдома, дорослих звичайно госпіталізують. Застосовують вітамінотерапію, при приєднанні ускладнень — антибіотики. Ослабленим хворим вводять протикоровий імуноглобулін.

Лікування самого висипу непотрібне. Спочатку тіло має покрип, щоб не утворились рани. Не можна простуджуватись чи переохолоджуватись під час висипу! Рекомендовано залишатись у ліжку декілька днів, доки не зійде висип.

Не мочити та не розтирати висип!

Профілактика[ред.ред. код]

Проведена вакцинація у різних країнах світу (2010)

Здійснюють своєчасне виявлення та ізоляцію хворих. Дезінфекцію проводять в осередку як під час активності його, так і кінцеву.

Основним засобом профілактики є протикорова вакцина MMR, що забезпечує захист від захворювання[5].

Детальніші відомості з цієї теми Ви можете знайти в статті Вакцина проти кору.

Спалахи кору[ред.ред. код]

Нідерланди (1999—2000)[ред.ред. код]

Спалах в релігійній спільноті і школах в Нідерландах ілюструє вплив кору на невакциноване населення[6]. Населення в декількох провінціях, де сталися спалахи, мало високий рівень імунізації, за винятком одного з релігійних напрямків, яке традиційно не сприймає вакцинацію. Серед 2961 випадки кору було 3 смерті і 68 госпіталізацій. Це показує, що кір може призводити до смерті навіть в індустріальних країнах.

Ірландія (2000)[ред.ред. код]

З кінця 1999 по літо 2000 тривав спалах кору в Північному Дубліні, Ірландія. У цей час середній по країні рівень імунізації впав нижче 80 %, а в Північному Дубліні становив близько 60 %. Сталося більш ніж 100 випадків госпіталізації з більш ніж 300 випадків. Три дитини загинули, а деякі були важко хворі, деяким для одужання знадобилася штучна вентиляція легенів[7][8].

Румунія (2016—2017)[ред.ред. код]

У Румунії відбулася епідемія, вогнище якої розповсюдилося за допомогою кочового населення, за осінь 2016 — зиму 2017 від кору померло 17 дітей та інфіковано тисячі[9][10]. За період лютий 2016 — березень 2017 інфіковано на 3 400 осіб більше, ніж за аналогічний період попереднього року, коли захворіло лише 7 і не було жодної смерті. За словами місцевого міністра охорони здоров'я, Флоріна Богуда[ro], у країні першою вакциною щеплено лише 80 %, другою — лише 50 %. Згідно з рекомендацією ВООЗ, вакцинація проти кору має покривати 95 % популяції[9].

Україна (2017-)[ред.ред. код]

За даними Міністерства охорони здоров'я через відмови від вакцинацій[11] на початок вересня 2017 року зареєстровано 1627 випадків кору. Двоє дітей у Одеській області померли[12].

Примітки[ред.ред. код]

  1. WHO. Media centre. Measles. Fact sheet. Updated July 2017 [1] (англ.)
  2. WHO/Pan American Health Organization. Region of the Americas is declared free of measles [2]
  3. Measles no longer endemic in 79 % of the WHO European Region. Press release. Copenhagen, 26 September 2017 [3] (англ.)
  4. За часів СРСР були відомі як плями Бельського-Філатова-Копліка.
  5. Розділ Measles У: Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases — «The Pink Book», 9te Edition, Public Health Foundation, S. 131—170.(англ.)
  6. Measles Outbreak ---- Netherlands, April 1999--January 2000. Morbidity and Mortality Weekly Report[en], Centers for Disease Control and Prevention 49 (14). 14 апреля, 2000. с. 299–303. Процитовано 2006-11-02. 
  7. Measles outbreak feared. BBC News. 30 мая, 2000. Процитовано 2007-11-23. 
  8. McBrien J, Murphy J, Gill D, Cronin M, O'Donovan C, Cafferkey M (2003). Measles outbreak in Dublin, 2000. Pediatr Infect Dis J[en] 22 (7). с. 580–4. PMID 12867830. 
  9. а б Measles kills 17 unvaccinated children in Romanian outbreak [Кір убила 17 невакцинованих дітей у спалаху в Румунії] (en). SBS[en]. 13.03.2017. 
  10. Ministrul Sanatati face apel la vaccinare: Epidemia de rujeola s-a declansat de la o populatie nomada, fiind inregistrate pana acum 3.446 de cazuri, din care 17 decese [Міністр охорони здоров'я закликає до вакцинації: Епідемія кору, що мала вогнище серед кочового населення, до цього часу зареєстровано 3446 випадків, у тому числі 17 випадків смерті.] (ro). HotNews.ro. 10.03.2017. 
  11. Проти щеплень іде інформаційна війна, а владі байдуже – Комаровський. Радіо «Свобода». 20.11.2015. Процитовано 30.09.2017. 
  12. Щоби зупинити поширення кору у трьох областях зі спалахом, Міністерства охорони здоров’я та освіти і науки вводять застережні заходи. МОЗ України. 29.09.2017. Процитовано 29.09.2017. 

Джерела[ред.ред. код]

Посилання[ред.ред. код]


Rod of Asclepius2.svg Це незавершена стаття про інфекційні захворювання.
Ви можете допомогти проекту, виправивши або дописавши її.