Неходжкінська лімфома

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Неходжкінська лімфома (NHL)
Mantle cell lymphoma - intermed mag.jpg
Мікрофотографія неходжкінської лімфоми.
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10 C82-C85
МКХ-О: 9591/3
OMIM 605027
DiseasesDB 9065
MedlinePlus 000581
eMedicine med/1363 ped/1343
MeSH D008228

Неходжкі́нські лімфо́ми — це чисельна група гемобластозів, тобто пухлин, що вражають клітини крові лімфоцити. До практичного використання у 1976 році запропонована морфологічна класифікація ВООЗ, нова редакація якої була оприлюднена в 2008 році[1].

При неходжкінській лімфомі відбувається анормальні зміни в одному з лімфоцитів, що призводить до появи великої кількості погано сформованих лімфоцитів, які утворюють пухлинні маси всередині лімфатичних вузлів та в інших частинах організму.

Поширеність в Україні та світова статистика[ред.ред. код]

Згідно з даними статистики в Україні таких хворих 4434 осіб.

Світова статистика: Протягом останніх років захворюваність неходжкінські злоякісні лімфоми неухильно зростає. Так у США за останні роки захворюваність НХЛ зросла з 8,5 до 15,1 випадків на 100 000 населення, займаючи третє місце в структурі онкологічної патології після раку легенів і меланоми. Середній вік хворих на неходжкінську лімфому становить 53-57 років. Захворюваність серед чоловіків у 1,2-2,2 раза вище ніж серед жінок.

Близько 12 % пацієнтів з лімфомами мають ходжкінскі лімфоми (ходжкінска хвороба), решта — неходжкінські лімфоми. НХЛ — ціла група із понад 30 родинних захворювань, які не мають характеристик ходжкінской хвороби.

Патогенез[ред.ред. код]

Головне завдання лімфатичної системи — боротьба з інфекціями за допомогою трьох типів лімфоцитів: клітин T, B і «натуральних кілерів» — NK. Більшість лімфоцитів знаходяться в лімфатичних вузлах, але можуть бути виявлені в багатьох інших частинах організму, зокрема в кістковому мозку, селезінці і периферичної крові. При неходжкінської лімфомі відбувається мутація ДНК в одному з лімфоцитів, що призводить до появи великої кількості погано сформованих лімфоцитів, що зростаються в пухлинні маси всередині лімфатичних вузлів, і в інших частинах організму. Точна причина мутації ДНК, що веде до НХЛ невідома, але під підозрою перебуває ряд хімікатів, особливо гербіциди і пестициди. Більшість типів неходжкінських лімфом рідко зустрічається у дітей. Середній вік пацієнтів з НХЛ 50-60 років.

Симптоми та діагностика[ред.ред. код]

Загальні симптоми НХЛ включають збільшення лімфатичних вузлів на шиї, під пахвами, в середостінні. Приблизно в 40 % випадків злоякісні лімфоцити виявляються поза лімфатичними вузлами: в кістках, легенях, печінці, підшкірній клітковині. Пацієнт може відчувати жар, втому, втрату апетиту, сильно потіти ночами. Можливе збільшення селезінки. Оскільки лімфатичні вузли збільшуються, коли організм бореться з інфекцією, саме по собі збільшення лімфатичних вузлів не може розглядатися як ознака лімфоми. Лімфома діагностується тільки після проведення біопсії (дослідження під мікроскопом зразка лімфатичного вузла) і виявлення значної кількості уражених лімфоцитів. Зразки для біопсії беруться з лімфатичних вузлів або з шкіри, з легень, печінки і т. д., тобто звідти, де може бути локалізована лімфома. Якщо біопсія засвідчує лімфому, лікар, що проводить дослідження, класифікує за матеріалом біопсії тип лімфоми шляхом вивчення тканинних порушень і типології клітин.

Головні категорії НХЛ: мляві (невисокий ризик) B-клітинні лімфоми, агресивні B-клітинні лімфоми (середній ризик), дуже агресивні B-клітинні лімфоми, мляві (невисокий ризик) T-і NK-клітинні лімфоми, агресивні T-і NK- клітинні лімфоми (середній ризик), дуже агресивні T-і NK-клітинні лімфоми.

Кожна з цих категорій НХЛ має кілька підкатегорій або підвидів хвороби, залежать головним чином від місця розташування пухлинних клітин. Особливості лікування залежать від конкретного діагнозу пацієнта, стадії розвитку хвороби і швидкості прогресування. Також грає роль вік пацієнта і загальний фізичний стан.

Лікування[ред.ред. код]

Мета лікування — добитися повної ремісії шляхом видалення максимально можливої кількості злоякісних лімфоцитів.

Два головних методу лікування — хіміотерапія (променева терапія) і трансплантація гемопоетичних клітин (ТГК).

Хіміотерапія та променева терапія[ред.ред. код]

Як правило, хіміотерапія включає в себе використання комбінації декількох ліків, вбивають злоякісні лімфоцити. Ліки зазвичай застосовується 3х-4х тижневими циклами, що, втім, залежить від точного діагнозу, можливе використання інших схем хіміотерапії. Така первинна хіміотерапія триває 6-12 місяців, протягом яких ліки вбивають також і здорові клітини. Тому пацієнти, що проходять хіміотерапію, можуть страждати від різних побічних ефектів, включаючи нудоту, стомлюваність, підвищену чутливість до інфекцій. Променева терапія активно використовується при лікуванні ходжкінської лімфоми, але досить рідко як основний метод лікування при НХЛ, частіше в комбінації з хіміотерапією.

Трансплантація гемопоетичних клітин[ред.ред. код]

До недавнього часу трансплантація гемопоетичних клітин (ТГК) згадувалася в контексті трансплантації кісткового мозку (ТКМ), оскільки кістковий мозок був єдиним джерелом гемопоетичних клітин, які використовуються при лікуванні пацієнтів. Гемопоетичні клітини це невизрівші клітини, попередниці кровотворення, згодом розвиваються в три типи кров'яних клітин — лейкоцити, еритроцити і тромбоцити. В даний час гемопоетичні клітини отримують з кісткового мозку, пуповинної крові або з периферичної крові донора. Незалежно від джерела, гемопоетичні клітини мають потенційну здатність лікування різних хвороб крові, кісткового мозку та імунної системи при заміні злоякісного кісткового мозку та імунної системи пацієнта.

ТГК при ходжкінской хвороби застосуються рідко, оскільки більшість пацієнтів можуть бути успішно вилікувані хіміо-і променевої терапією. При НХЛ, проте, ТГК часто використовується при лікуванні пацієнтів, у яких первинно або в ході лікування виробилася резистентність до хіміопрепаратів. З метою подолання цієї резистентності застосовуються дуже високі дози хіміопрепаратів, які руйнують не тільки злоякісні клітини, а й кістковий мозок пацієнта. Кістковомозкова функція відновлюється за допомогою вливання пацієнтові його ж гемопоетичних клітин. Така пересадка називається аутологічною, і це основний тип пересадки за НХЛ.

При алогенної ТГК використовуються гемопоетичні клітини, узяті в іншого донора, або спорідненого, або неспорідненого, виявленого в донорській базі даних СПбГМУ або Міжнародному Реєстрі. Зазвичай алогенна ТГК використовується на 4-й стадії НХЛ. На 4-й стадії відбувається поширення пухлин за межі лімфатичних вузлів в інші органи — в легені, печінка, кістковий мозок. Алогенна трансплантація є також загальноприйнятим методом лікування періодичних млявих лімфом, які повертаються після одного чи багатьох циклів лікування.

Важливо підкреслити, що рішення про проведення трансплантації може бути прийнято тільки самим пацієнтом і його близькими людьми.


Неходжкінська злоякісна лімфома[ред.ред. код]


Неходжкінська злоякісна лімфома (НЗЛ)гемобластози з лімфоїдних клітин поза кістковим мозком. При цьому пухлинний клон може мати як В — (80-85 %), так і Т-клітинну природу (близько 15 %). Діагностика пухлин цього типу базується на детальному вивченні гістологічних зрізів, цитологічних досліджень аспіратів і відбитків лімфовузлів, цитохімічних, цитогенентичних та імуноцитологічних ознак.

Основні нозологічні форми НЗЛ, які виникають з клітин-попередників В- і Т-лімфоцитів ЕК-клітин природніх кілерів і лімфоцитів на етапах їх антигензалежного диференціювання в периферійних органах лімфопоезу можуть бути діагностовані на підставі доступних морфологічних методів. В свою чергу, ґрунтуючись на визначенні типу клітин, що складають пухлинний клон, встановлюється ступінь злоякісності (висока, низька, проміжна), прогнозується перебіг захворювання, проводиться підбір лікувальних програм.

Класифікація[ред.ред. код]

Згідно з REAL-класифікацією розрізняють 10 форм НЗЛ В-клітинного та 10 форм Т-клітинного походження. Ці форми вирізняються за клітинною зрілістю. Високодиференційовані лімфоцитарні лімфоми (лімфоми з малих лімфоцитів по класифікації REAL зберігають цитоморфологічні ознаки і імунофенотип, характерний для В-лімфоцитів. Лімфобластні лімфоми високого ступеня злоякісності з В- і Т-клітин мають мономорфний клітинний склад і відрізняються тільки за експресією антигенів, деяким цитохімічним і цитогенетичним ознакам. Діагностичну значимість при НЗЛ має характер росту, який визначають гістологічно.

За характером росту НЗЛ поділяються на нодулярні (фолікулярні) і дифузні форми.

Для нодулярних лімфом характерно утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від істинних фолікулів, розташовуються не тільки в корковому, але і в мозковому шарі лімфовузлів, мають великі розміри, нечіткі контури. Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфоцитам із центрів-фолікулів (І-переважно з малих клітин, ІІ — із суміші малих і крупних клітин, ІІІ- переважно з крупних клітин).

Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структур лімфовузла властивий всім видам НЗЛ.

Клінічна картина[ред.ред. код]

НЗЛ може виникнути в будь-якому віці. Клінічна картина захворювання залежить від локалізації пухлинних вогнищ, характеру пухлинного росту (фолікулярний, дифузний), цитологічного варіанту. Найчастіша первинна локалізація процесу — периферійні лімфатичні вузли (близько 60 % хворих). Первинне ураження абдомінальних лімфовузлів спостерігається приблизно у 20 %, медіастінальних — у 9 %, екстранодулярна локалізація НЗЛ — у 8 % пацієнтів.

Клініко-гематологічна картина при різних морфологічних варіантах НЗЛ відрізняється деякими особливостями. Так, НЗЛ із клітин центрів фолікулів зустрічається переважно у дорослих людей і відноситься до найчастіших форм пухлин лімфоцитарної тканини (до 40 %). Характерно швидке розповсюдження процесу: вогнища виникають в селезінці, кістковому мозку (лейкемізація), екстранодулярно. Швидка генералізація з пораженням кісткового мозку (через 3-24 міс.) властива В-клітинним лімфомам з малих лімфоцитів (дифузна лімфоцитарна НЗЛ). Раннє екстранодулярне метастазування, втягнення в процес печінки, селезінки, кісткового мозку відмічається і при пролімфоцитарній лімфомі. Для цього варіанту характерно первинне пораження селезінки. Така локалізація зустрічається в 1-6,3 % з усієї групи НЗЛ. Основна клінічна ознака — спленомегалія.

Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. При генералізації перш за все поражається кістковий мозок, у 76 % хворих виникає лейкемізація. Із лімфатичних вузлів переважно втягуються у пухлинний процес абдомінальні при інтактності периферійних, що утруднює діагностику. При В-лімфобластній і імунобластній дифузних лімфомах відмічається прогресуючий перебіг, екстранодулярні локалізації (ураження кільця Вальдейера, шлунково-кишкового тракту) та ін.

Т-лімфобластні НЗЛ зустрічаються частіше у підлітків і молодих чоловіків. Основні клінічні прояви — пухлина в передньому середостінні, ураження тимусу, компресійні синдроми (верхньої порожнистої вени). НЗЛ з периферичних Т-лімфоцитів — грибовидний мікоз — характеризується первинним ураженням шкіри. При генералізації процесу і лейкемізації в крові з'являються клітини з «мозковидним» ядром — захворювання носить назву синдрому Сезарі.

Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома — відносно рідкісне захворювання. Перебігає з генералізованою лімфаденопатією, лихоманкою, втратою ваги, шкірними проявами (вузли, бляшки), гіпергамаглобулінемія. Можлива трансформація в Т-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності.

Діагностичні критерії[ред.ред. код]

  1. Діагноз НЗЛ може бути поставлений тільки на підставі вивчення гістологічної структури лімфовузла або біоптата екстранодулярної тканини.
  2. Уточнення морфології клітин пухлини можливо шляхом вивчення цитології аспіратів і відбитків лімфовузлів.

Загальне правило при біопсії полягає в тому, що для дослідження береться найбільший лімфовузол. Крім тих випадків, коли лімфовузол дуже великий і не може бути видалений з технічних причин, всі біопсії повинні бути ексцизійними (а не інцизійними). Для імунофенотипування, цитогенетичних досліджень та одержання «відбитку» лімфовузла — тканина не повинна фіксуватися.

Диференціальний діагноз[ред.ред. код]

  1. Для диференціального діагнозу НЗЛ з лейкемізацією і В-ХЛЛ необхідно проведення імунофенотипування: зберігаючи цитоморфологічні ознаки В-лімфоцитів НЗЛ експресують пан-В-клітинні антигени: СД19, СД20, HLA-DR, однак не містить СД5 і рецепторів до еритроцитів миші.
  2. Для відмінності клітин лімфоми від епітеліальних пухлин карциноми визначають СД45 і цитокератин.
  3. Для варіантів НЗЛ характерні певні цитогенетичні маркери. Так, при фолікулярних лімфомах у 80 % визначається перехресна транслокація між 14 і18 хромосомами.

Лікування[ред.ред. код]

При локалізованій формі (стадія І) призначається променева терапія, що дозволяє у 50 % хворих одержати тривалу ремісію (10 і більше років).

Хіміотерапія[ред.ред. код]

При НЗЛ низького ступеня злоякісності використовують хлорамбуцил (лейкеран) і циклофосфан. Відповідь на монотерапію спостерігають у 20-60 % хворих. Для досягнення повної ремісії тривалість прийому препаратів становить 12-36 міс. Медіана виживання 4 роки. При проміжному і високому ступені злоякісності НЗЛ призначають схеми ПХТ: CVP (циклофосфан, вінкрістін, доксорубіцин, преднізолон),СНОР (циклофосфан, доксорубіцин, онковін (вінкрістін), преднізолон), променеву терапію.

Схема СНОР-«золотий стандарт» терапії НЗЛ. З 1996 року рекомендовані модифіковані схеми СНОР-СІОР (циклофосфан, ідарубіцин 10 мг/м², онковін, преднізолон).заміна адріаміцина ідарубіцином суттєво знижує кардіотоксичність схеми і оправдана при лікуванні хворих похилого віку. В даний час одержаний пероральний препарат ідарубіцину, його використання при НЗЛ доцільно як в монотерапії, так і при ПХТ.

Для проведення індуктивного і підтримуючого лікування хворим НЗЛ рекомендується також інтерферон -А у поєднанні з ХТ і як монотерапія. Тривалість лікування ІФ не менше 1 року: доза 3-5 МО/м² 3 рази на тиждень.

Перебіг, прогноз[ред.ред. код]

  1. В'ялий, хронічний перебіг — (тривалість життя 5 років):
    • лімфома з малих лімфоцитів (пролімфоцитарна);
    • лімфома маргінальної зони селезінки;
    • фолікулярна лімфома, екстранодулярна лімфома, асоційована зі слизовою оболонкою;
    • грибовидний мікоз.
  2. Агресивний перебіг (тривалість життя до 1 року):
    • дифузна В-крупноклітинна лімфома;
    • апластична крупноклітинна лімфома.
  3. Високоагресивний (гострий) перебіг (тривалість менше 1 року):
    • В-лімфобластна лімфома;
    • Т- лімфобластна лімфома;
    • лімфома Беркітта.

Медіана виживання для НЗЛ низького ступеня злоякісності становить 7 років, проміжної — 2,5 роки, високої — до 1 року.

Несприятливі прогностичні фактори НЗЛ:

  1. Втягнення в патологічний процес кісткового мозку — лейкемізація.
  2. Наявність більше одного екстранодулярного вогнища.
  3. Наявність інтоксикації.
  4. Похилий вік.
  5. Чоловіча стать.


Лімфосаркома[ред.ред. код]


Лімфосарко́ма — являє собою пухлинний процес, який розвивається з незрілих клітинних елементів лімфоїдної тканини в лімфовузлах, мигдаликах, селезінці, печінці та в місцях накопичень однойменної тканини різноманітних органів.

Частота захворювань на лімфосаркому серед усіх хворих на гемобластози становить 17,4 % і посідає 4 місце. Серед хворих на злоякісні лімфоми Лімфосаркома посідає друге місце (36,7 %), пропускаючи вперед лімфогранульоматоз. В Україні (1997 р.) чоловіки на це захворювання хворіють дещо частіше (57,7 %), ніж жінки (42,3 %). Частота захворювань на лімфосаркому постійно збільшується як в Україні, так і в інших державах. Зустрічається вона в усіх вікових групах, але з віком людини частота її збільшується.

Частіше захворювання протікає у вигляді локального процесу, коли вражається окрема група лімфовузлів або будь-які окремі органи (шлунок, кишечник, кістки, печінка, селезінка, легеня та інші). Рідше захворювання може носити дисемінований характер (лімфосаркоматоз). Останній виникає первинне або захворювання може генералізуватись із локальної форми в процесі прогресування хвороби. В деяких державах та окремих регіонах Лімфосаркома має свої особливості локалізації та клінічного перебігу.

Зноски[ред.ред. код]

  1. ed. by Steven H Swerdlow et al. (2008). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Oxford Univ Pr. ISBN 978-92-832-2431-0. 

Посилання[ред.ред. код]

  1. Неходжкинская лимфома (лимфосаркома). — www.bladdercancer.ru. (рос.)