Фізикальне обстеження

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до навігації Перейти до пошуку

Фізикальне обстеження (також Медичне обстеження, Клінічне обстеження англ. physical examination, medical examination, clinical examination; походить від лат. physician — лікар) — огляд пацієнта лікарем на наявність будь-яких можливих медичних ознак або симптомів захворювання. Зазвичай він починається з вияснення анамнезу хвороби пацієнта, його життя до цього з подальшим оглядом із застосуванням лікарських методів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація тощо) на основі виявлених скарг хворого. Це допомагає встановити діагноз та розробити план лікування. Виявлені дані заносяться до історії хвороби чи амбулаторної медичної картки. Є частиною комплексу медичної діагностики.

Здійснення адекватного фізикального обстеження хворого є надважливим у теперішній клінічній практиці та вимагає за сучасних умов уточнення алгоритму свого клінічного осмислення задля проведення успішної діагностики та вивчення динаміки перебігу хвороб. Стандартизація діагностичних програм забезпечує порозуміння між лікарями всього світу. У таких програмах послідовно визначено здійснення всіх діагностичних заходів. Нині діагностичні стандарти клінічної медицини не є догмою і динамічно вдосконалюються. Проте стандарти створені вже для конкретних хвороб. І тому за відсутності у пацієнта діагнозу лікарю завжди доводиться спочатку визначитись із клінічною ситуацією саме на основі аналізу фізикальних даних, використовуючи методологію клінічного мислення. І саме тут проявляється невиправдані дії з цілковитого перенесення ваги в діагностиці тільки на отримані дані лабораторно-інструментального обстеження. У сучасній клінічній медицині наявна негативна і загрозлива тенденція віддалення «захищеного» стандартами й широкодоступною високоінформативною лабораторно-інструментальною діагностикою лікаря від хворого. Проте надати правильний напрямок здійсненню лабораторно-інструментальної діагностики і за потреби першочерговій медичній допомозі можливо тільки на підставі правильного клінічного мислення відносно клініко-анамнестичних даних і, перш за все, результатів фізикального дослідження. І велика вага фізикального обстеження в щоденному динамічному вивченні особливостей перебігу хвороби у конкретного пацієнта. Зважаючи на все це, важливо уникати втрати безпосереднього контакту між лікарем і хворим.

Телемедицина надає можливість швидко та якісно провести консультацію з потрібними для конкретного клінічного випадку вузькоспеціалізованими спеціалістами, коли вони знаходяться на віддаленні. Проте під час проведення такого телемедичного консиліуму віддалений консультант повністю залежить від наданої лікуючим лікарем інформації про хворого. Через недооцінку лікарем-клініцистом клініко-анамнестичних даних і невправне фізикальне обстеження хворого будуть знецінені здобутки та переваги науково-технічного поступу. Надати правильний напрямок здійсненню лабораторно-інструментальної діагностики і, за потреби, визначити першочергову медичну допомогу можна тільки на підставі аналізу клініко-анамнестичних даних і результатів проведення фізикального дослідження. Досягнення високої якості діагностики за умови великої кількості даних сучасних лабораторно-інструментальних методів припустиме тільки при неухильному виконанні настанови: «Якнайближче до хворої людини!»[1]. Ще одним тезисом фізикального обстеження став: «Ніде так швидко не виявляється талант Лікаря та ступінь його освіти, як у способі обстеження хворих»[2].

На етапах надання первинної, спеціалізованої (вторинної) й високоспеціалізованої (третинної) медичної допомоги фізикальне обстеження має певні відмінності та різну вагу значущості.

Історія розвитку фізикального обстеження[ред. | ред. код]

Перкусія[ред. | ред. код]

Метод перкусії у 1761 року розробив і першим застосував як метод фізичного дослідження хворих віденський лікар Леопольд Ауенбруґґер[en], який запровадив безпосередню перкусію, виконуючи її шляхом вистукування грудної клітки пучками пальців, складених у формі піраміди. Клініцисти того часу з недовірою поставились до винаходу Ауенбруґґера. Доповнивши своїми примітками про перкусію при захворюваннях серця та аорти, підготованими впродовж 20 років практики, цей метод популяризував французький клініцист, лейб-медик[de] Наполеона Бонапарта Жан-Ніколя Корвізар[fr], який 1808 року переклав працю Ауенбруґґера французькою мовою. Сам він застосовував перкусію для розпізнавання захворювань серця та легень та для діагностики аневризми аорти. Лише завдяки йому важливе відкриття Ауенбруґґера було врятовано, а метод перкусії почав здобувати визнання у медичних школах. Загалом нині розрізняють такі способи перкусії.

  • Безпосередня перкусія за Л. Ауенбруґґером; за українським терапевтом, академіком Ф. Г. Яновським; за одним із засновників київської терапевтичної школи, професором В. П. Образцовим.
  • Посередня перкусія, що здійснюється за допомогою плесиметра й молоточка або перкусією пальцем по пальцю (за Піорі П., 1827; Сокольським Г. І., 1835), і порогова перкусія за Й. Плешем.

Особливістю перкусії, розробленої Образцовим, є те, що її активно проводять обидві руки. Вказівний палець правої руки до нанесення удару затримується на середньому пальці цієї руки та, злітаючи з нього, наносить акцентований перкуторний удар, а лівою рукою готується перкуторне поле й спричинює тиском згасні коливання звуків кісток, оптимізує товщу перкутованих стінок грудної та черевної порожнин.

Зазвичай, перкусія проводиться стосовно властивостей серця, легень, органів живота, меншою мірою стосовно інших органів. При перкусії серця виявляється відносна та абсолютна тупість серця, що дозволяє судити про межи цього органа.

Аускультація[ред. | ред. код]

Аускультація дитини педіатричним фонендоскопом

Відомо, що в деяких випадках лікарі у стародавні часи вислуховували у деяких випадках роботу серця безпосередньо вухом. Рене Лаеннек винайшов і запровадив у практику стетоскоп, розробив методику аускультації. Спочатку він назвав свій інструмент «циліндром», проте скоро перейменував його на «стетоскоп» — «оглядач грудей». У 1819 році вийшла його робота «Про опосередковану аускультацію, або розпізнавання хвороб легень і серця, засноване на новому методі дослідження».

Пальпація[ред. | ред. код]

Пальпацію пульсових хвиль згадував ще Гіппократ, тоді як для дослідження внутрішніх органів вона набула значення пізніше внаслідок робіт Р. Лаеннека, Й. Шкоди, В. Образцова і М. Стражеско. Професор Образцов зробив великий внесок у розробку методології фізикального обстеження. Декілька видань його фундаментальної монографії «К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца» було здійснено до 1915 року. Запропонована ним методологічна система фізикального обстеження — глибокої ковзної методичної пальпації органів черевної порожнини надала можливість не тільки визначати анатомічне та топографічне співвідношення органів, але й, за вправного володіння навичками пальпації, перкусії та аускультації, з'ясувати органні властивості: як то під час обстеження товстої кишки — діаметр, властивості стінок і вміст її.

Фізикальне обстеження органів і систем[ред. | ред. код]

Фізикальне обстеження органів кровообігу[ред. | ред. код]

Включає вияснення анамнезу, огляд ділянки серця, пальпацію верхівкового поштовху, перкусію меж відносної та абсолютної серцевої тупості, аускультацію серця та судин.

Анамнез показує при патології серцево-судинної діяльності наявність болю в грудях, перебоїв серцевого ритму, задишки, кашлю, кровохаркання, серцебиття, периферичних набряків, болю та відчуття важкості в правому підребер'ї.

  • Однією з найчастіших скарг при ураженнях серця є біль, який може бути пов'язаний з ураженням вінцевих артерій, ендокарда, міокарда, перикарда. Деталізується біль в грудній клітці за локалізацією, іррадіацією, характером, тривалістю, періодичністю, інтенсивністю, з якими факторами пов'язано виникнення та чим знімається.
  • Перебої серцевого ритму виникають у вигляді відчуття завмирання роботи серця, супроводжуються страхом. Серцебиття — суб‘єктивне відчуття пацієнтом скорочень серця. Треба вияснити, чи виникає воно в спокої чи при фізичному навантаженні; відчувається постійно чи періодично; чи супроводжується головним болем, загрудинним болем, задишкою, тощо.
  • Задишка — ознака лівошлуночкової серцевої недостатності, має інспіраторний характер. Проявляється відчуттям нестачі повітря, виникає при фізичному навантаженні та періодично. Ядуха — крайній ступінь задишки, пароксизм її. Причини її — раптове порушення ритму, гіпертензивний криз, декомпенсація вад серця, міокардит, кардіоміопатія.
  • Кашель при цьому має за причину лівошлуночкову недостатність через тривалий застій крові в легенях, набухання слизової оболонки бронхів та подразнення кашлевих рецепторів. Характерно підсилення або поява його в горизонтальному положенні хворого, в якому підсилюється притік крові до правих відділів серця, через що виникає переповнення малого кола кровообігу.
  • При огляді іноді виявляють: обличчя Корвізара (блідожовтяничного відтінку, набрякле, з потускнілим поглядом, напіввідкритим ротом), яке характерне для декомпенсації хронічної серцевої недостатності; «мітральний метелик» (ціанотичний рум'янець щік, ціаноз губ, кінчика та спинки носа, вух), який спостерігається при мітральному стенозі; при лівошлуночковій недостатності ортопное — напівсидяче положення з опущеними до низу ногами; при ексудативному перикардиті — положення з нахилом тулуба вперед; загальну блідість шкіри через аортальні вади серця з ознаками серцевої недостатності, інфекційний ендокардит, колапс; субіктеричність/іктеричність при правошлуночковій недостатності; блідість та іктеричність (відтінок «кави з молоком») при інфекційному ендокардиті. Набухання шийних вен свідчить про підвищення тиску у правому передсерді, що є ознакою підвищення тиску у великому колі кровообігу.

Див. також[ред. | ред. код]

Примітки[ред. | ред. код]

  1. Академік Феофiл Гаврилович Яновський проголосив цей наріжний постулат клінічної медицини, головуючи на 1-му Українському з'їзді терапевтів у 1926 році в Харкові
  2. Він був проголошений засновником Київської школи внутрішньої медицини професором Федіром Степановичем Цицуріним у «Маніфесті медицини, що вступила в природничо-наукову епоху своєї історії» в 1845 році, промові, присвяченій щойно заснованій ним у стінах Київського Університету Cв. Володимира кафедри внутрішньої медицини

Джерела[ред. | ред. код]

  • Внутрішня медицина: терапія: підручник / Н. М. Середюк, О. С. Стасишин, І. П. Вакалюк [та ін.]. — 4-те вид., виправлене. — К. : Медицина, 2013. — 686 с. ISBN 978-617-505-249-5
  • М. І. Дземан ФІЗИКАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В СЬОГОДЕННІ КЛІНІЧНОЇ МЕДИЦИНИ ПЛ, том 7, № 2, 2018. С. 52-59
  • Єпішін А. В., Андрейчин С. М., Бугай Б. Г. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими. Укрмедкнига. 2020. 768 С. ISBN 978-966-673-264-7
  • Методи діагностики в клініці внутрішньої медицини: навчальний посібник / А. С. Свінціцький. Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина». 2019. — 1008 С. ISBN 978-617-505-768-1
  • Campbell, Earl W.; Lynn, Christopher K., Walker, H. Kenneth; Hall, W. Dallas; Hurst, J. Willis (eds.), «The Physical Examination», Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (3rd ed.), Butterworths, 1990. ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250202 [1] (англ.)
  • Gordon PR, Senf J (May 1999). «Is the annual complete physical examination necessary?». Arch. Intern. Med. 159 (9): 909–10. doi:10.1001/archinte.159.9.909. PMID 10326933 (англ.)

Посилання[ред. | ред. код]

  • Найпоширеніші помилки під час фізикального обстеження. [2] (англ.)