Посттравматичний стресовий розлад

Посттравматичний стресовий розлад
Спеціальність	психіатрія і клінічна психологія
Симптоми	кошмар, тривога, подолання шляхом униканняd, порушення сну, безсоння і heart rate variabilityd
Причини	війна, фізичне насильство, сексуальне насильство, психологічне насильство, біженці і бій
Метод діагностики	Davidson Trauma Scaled
Препарати	транілципропромінd, сполуки літію, nefazodoned, сертралін, пароксетин, карбамазепін, кветіапін, дулоксетин, флуоксетин, арипіпразол, клоназепам, рисперидон, празозин, ламотригін, циталопрам, венлафаксин, алпразолам, топірамат, есциталопрам, C. indica, терапія тривалого впливу, десенсибілізація та репроцесуалізація рухом очейd, Трансцендентальна медитація, КПТ, cognitive processing therapyd і trauma focused cognitive behavioral therapyd
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11	6B40
МКХ-10	F43.1
МКХ-9	309.81
DiseasesDB	33846
MedlinePlus	000925
eMedicine	med/1900
MeSH	D013313
SNOMED CT	47505003
Posttraumatic stress disorder у Вікісховищі

Схема: механізми адаптації до стресу. При ПТСР порушення виявлені у більшості механізмів, які забезпечують адаптацію. Це такі системи, як норадренергічна, гіпоталамус-гіпофіз-кора над-нирки, серотонін-ергічна, глутамат-ергічна, та інші. Tомографія мозку показує зменшення об’єму гіпокампу та передньої cingulate, надмірну активність amygdala, знижену активацію пре-фронтальної кори та гіпокампу.

Посттравмати́чний стре́совий ро́злад (ПТСР, посттравматичний синдром, «комбатантський синдром», «в'єтнамський синдром», «афганський синдром», «східний синдром» тощо) — психічний розлад, різновид неврозу, що виникає в результаті переживання однієї чи кількох психотравмівних подій, таких як, наприклад, військові дії, теракти, аварії чи стихійні лиха, катастрофи, важка фізична травма, побутове чи статеве насильство, загроза смерті або перебування свідком або заподіювачем чужої смерті.

ПТСР проявляється як довготермінова реакція на стрес — за визначенням лікарів його дія спостерігається щонайменше після чотирьох тижнів після травматичної події.

При ПТСР спостерігають 4 кластери симптомів, таких як уникнення, гіперзбудженість (проблемами із сном, може виявлятись у ризиковій поведінці, відчутті непереможності), перепроживання, проблеми із пам'яттю та емоційною сферою (наприклад, відчуття обрізаності власного життя, ізольованості від людей). Із часом симптоми ПТСР мають тенденцію посилюватись. ПТСР діагностують, якщо сила симптомів наростає, заважає нормальному функціонуванню людини, та коли їхня тривалість перевищує місяць від травматичної події. ПТСР супроводжують часті, повторювані спогади про травматичні події, флеш-беки; відчуття нереальності події, так наче подія трапилась не з потерпілим; високий рівень гнівливості, підвищена чутливість до стресових ситуацій, психопатологічні переживання нових стресів, уникнення або втрата лінійності подій у пам'яті, випадіння важливих компонентів травматичної події, підвищена пильність, яка зберігається упродовж більше місяця після психотравми.

Однією зі складностей при проведенні диференційної діагностики постраждалого є можливість спостереження поряд із клінічною картиною ПТСР, симптомів, спровокованих порушеннями, що належать до інших типів неврозу (та) чи депресії.

Концепція посттравматичного стресу

Діагноз ПТСР введений в практику, починаючи із 1980 р. Критерії захворювання востаннє переглянули у 2013 році. Захворювання розглядають у межах загальної концепції посттравматичного стресу. Стресовий розлад діагностують 1) серед військовослужбовців після перебування у зоні бойових дій, 2) серед цивільного населення, постраждалого від бойових дій або катастроф, 3) серед дітей, жінок та чоловіків у цивільному житті мирного часу. Вивчають ПТСР у XXI столітті переважно у контингентах військових та ветеранів США.

У більшості людей після психотравмівної події чи подій ПТСР не розвивається. Також спостерігають відтермінований розвиток цього захворювання, наприклад із виходом на пенсію.

Лікують ПТСР за допомогою групової та індивідуальної психотерапії та медикаментів.

Схема: Посттравматичний стрес. Спектр розладів за тривалістю симптомів. Скорочення: *COSR - стресова реакція учасника бойових дій, *ASD - гострий стресовий розлад *ПТСР - посттравматичний стресовий розлад

Пост-травматичний стрес (en. Posttraumatic stress, PTS) – спектр станів та розладів психіки, які можуть розвинутися після важкої травми (фізичної або психологічної). Один із різновидів важкої психологічної травми – участь військового у бойових діях. Виділяють такі стани (розлади) за часовим перебігом:

• гостра стресова реакція (від перших хвилин після травми до двох діб)
• гострий стрес учасника бойових дій та операцій (COSR – en. Combat et operational stress reaction) – комплексні порушення, строком до чотирьох діб
• гострий стресовий розлад - від двох днів до одного місяця (ASD - en. Acute stress disorder)
• гостра форма ПТСР (від одного до трьох місяців)
• хронічна форма ПТСР (більше, ніж три місяці)
• ПТСР із відстроченим проявом (симптоми захворювання проявилися через 6 місяців після травми або ще пізніше)

У 2013 році «Американська психіатрична асоціація» переглянула діагностичні критерії ПТСР у п'ятому виданні свого Діагностичного та статистичного підручника з розумових розладів (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5 ).

Посттравматичний стресовий розлад (так само, як і Гострий стресовий розлад) було переміщено із класу «Розлади тривоги» у новий клас «Розлади, зумовлені травмою та стресом». Всі стани, котрі внесли до цього класифікаційного класу, передбачають такий діагностичний критерій, як «експозиція до травми або стресової події».

Соціальна значущість

За даними фахівців США, загальна «базова» розповсюдженість ПТСР серед тамтешніх військових призовників варіює у діапазоні 3–6 %. Оцінювання персоналу наземних підрозділів США на театрі військових дій в Іраку та Афганістані (у 2004–2007 роках) виявили розповсюдженість гострого стресу або ПТСР (за балами опитувальника PCL на рівні 50 та більше) у діапазоні 10–20%, із наявністю чіткої кореляції до частоти та інтенсивності бойових дій.

Також у США, кількість ветеранів, які зверталися за допомогою у зв’язку з ПТСР у Міністерство у справах ветеранів США, у 2004—2008 роках зросла із 274 000 до 442 000 осіб.

Проблема ПТСР, протягом 2005–2015 років, на порядку денному військової медицини країн Заходу, посіла одне із чільних місць. Цей складний психосоціальний феномен вражає самого солдата, безпосередньо його родину, а також громаду в цілому.

В Україні

Полковник медичної служби Всеволод Стеблюк, станом на 2016 рік, оцінює розповсюдженість ПТСР серед військовослужбовців на театрі військових дій на Донбасі у 10–15%.

Станом на червень 2017 року в Україні 280 тис. осіб мали статус учасників бойових дій; за даними прокуратури 500 учасників війни на Донбасі скоїли самогубство після повернення з зони бойових дій.

Діагностика

Діагностичні критерії за DSM-5

Діагноз ПТСР, як це сформульовано у DSM-5 (2013), передбачає повне виконання групи критеріїв (A—H) – наявність факту психотравми (критерій A), одночасну наявність симптомів із всіх чотирьох кластерів (B—E), тривалість понад 1 місяць (критерій F), значне страждання людини або порушення її функціонування (критерій G), відсутність іншої причини розладу (критерій H).

Дефініція травми

• Пацієнт особисто і безпосередньо пережив ситуацію його фактичної смерті, близькості до смерті, серйозне каліцтво, або інше посягання на фізичну гідність [себто зґвалтування або сексуальне насильство].
• Пацієнт наочно спостерігав смерть, серйозне каліцтво, або посягання на фізичну гідність [зґвалтування] іншої особи.
• Пацієнт дізнається про [нещастя] із членом родини або з іншою близькою людиною – : несподівану або насильницьку смерть, серйозне ушкодження, близькість до смерті, або серйозне каліцтво.

Ревізія критерію A1 у DSM-5 звузила кваліфікаційне коло травматичних подій – виключено таку подію як «неочікувана смерть члена родини або близької людини, що настала від природної причини».

Приклади психотравмівних ситуацій:

«Більшість вояків США в Іраку мали експозицію до ситуації бойової психотравми, як-то: були атаковані або потрапляли у ворожу засідку (92%), бачили трупи (94.5%), були під обстрілом (95%), мали побратимів що зазнали каліцтва або були вбиті (86.5%).» (Hoge, 2004).

«Концепцію травматизації під час війни було розширено на інші випадки, такі як катастрофа, фізичний напад, зґвалтування […]. Але ситуації, які спричиняють ПТСР, є суттєво численнішими. Так, можна бачити що медичні ситуації, такі як пологи, викидень, серцевий напад, рак, реанімація після клінічної смерті – здатні викликати ПТСР».

Чотири кластери симптомів

Причина ПТСР (на різницю від Тривожного розладу) – це "критерій A.", катастрофічний стресор (травма), тобто зовнішній (екзогенний) фактор, що перебільшує адаптивні можливості нормальної людської психіки. Хвороба проявляється у одночасній наявності у пацієнта симптомів із усіх чотирьох кластерів: B.) вторгнення спогадів (так звані флеш-беки); C.) уникання пацієнтом думок, спогадів, ситуацій, що нагадують про травму (тригерів); D.) негативні думки та настрій; E) гіперзбуджуваність, гіперреактивність, порушення сну. Діагноз потребує "не менше як два симптоми у категорії D та E", що дає загальне правило "шість симптомів".

Історичні (попередні) назви захворювання ПТСР

Захворювання, яке діагностується як ПТСР, збігається із станами та захворюваннями психіки, раніше описаними як «комбатський синдром», «в'єтнамський синдром», «афганський синдром», «східний синдром» тощо.

В СРСР

За даними радянських психіатрів, під час війни 1941—1945 років, військовослужбовці із нервово-психічними захворюваннями, включно «контужених», становили 3—4% від загального числа санітарних бойових втрат Червоної Армії.

У перші місяці Війни військово-психіатричної роботи майже не проводилося. Заград-загони (рос. заградотряды) НКВД у 1941 р., серед відступаючих лав Червоної Армії, широко проводили арешти «изменников, трусов, паникёров, распространителей панических слухов, самострельщиков». Наводяться дані, що за перші чотири місяці Війни з числа цих арештованих було розстріляно 10,201 особа – у тому числі, 3,321 осіб – перед строєм.

Під час Війни 1941—45 років, радянські лікарі (психіатри та невропатологи) широко вживали «лікувально-організаційне поняття "контузія"», яке використовували до військовослужбовців із різними проявами бойового стресу. Єдиної системи поглядів не було сформовано, тож у відношенні психогенних розладів воєнного часу у лікувальних закладах було уживано велику кількість різноманітних термінів, як-то:

«экзогенная реакция», «реактивное состояние», «реактивный психоз», «реактоз», «реактивная неврастения», «неврастеническая реакция», «истеро-неврастения», «истеро-травма», «реактивный невроз», «функциональный невроз», «амбитимоидный невроз», «истеро-амби-тимоидный невроз», «истеропатия», «травматическая неврастения», «травматическая психастения», «невротические психогенные реактивные состояния» (рос.). Сучасний російський термін для поняття англ. COSR – рос. «кратковременные реакции боевого стресса».

В англомовних країнах

У 1948 році Kardiner та Spiegel описали захворювання під назвою «chronic traumatic war neurosis», яке дуже близьке до сучасного ПТСР. У дослідженні ветеранів Другої світової війни Archibald et al. У 1962 році сидром, ідентичний ПТСР, описують як «gross stress reaction».

Лікування

Спілкування із побратимами є невід'ємною частиною реабілітації ветеранів і лікування ПТСР. На фото: Пес-«психолог» Роско лежить біля ніг хазяїна. Сержант 1-го класу Дж.Сиріак, незважаючи на хворобу ПТСР, продовжує службу. Він офіцер військової поліції США, і дає високу оцінку психологічній підтримці від чотирилапого друга. 11 січня 2014 року.

Психотерапія

За даними на 2016 рік, найбільш ефективними методами допомоги при ПТСР є два психотерапевтичні методи: когнітивно-поведінкова терапія (КПТ, Cognitive behavioral therapy) і метод десенсибілізації та репроцесуалізації травми з допомогою руху очей (EMDR). Ці два методи рекомендовані сучасними протоколами допомоги при ПТСР. Так саме йдеться і в Підручнику CPG.

Ефективність КПТ та EMDR встановлена кількома десятками рандомізованих контрольованих досліджень (APA, 2004, 2009).

Різновиди когнітивно-поведінкової терапії, такі як терапія із пролонгованою експозицією (prolonged exposure therapy, PE), та терапія із когнітивним процесінгом (Cognitive Processing Therapy, CPT), демонструють відмінні результати – особливо, у лікуванні пацієнток жіночої статі, що перенесли сексуальну травму у дитячому чи дорослому віці, а також у лікуванні військового персоналу, Ветеранів із наслідками воєнної травми, та пацієнтів, що перенесли важку дорожньо-транспортну аварію.

Встановлено у психотерапевтичній практиці, що "тривалість терапії залежить від ступеня тяжкості ПТСР: при простих формах це може бути доволі короткотривале лікування (6-12 сесій), при комплексних – багато місяців, а то й років." Важливим також є залучення до лікування рідних пацієнта.

При EMDR процесуалізація травми відбувається за допомогою одночасного згадування та слідкування пацієнта поглядом за рухом руки терапевта вправо—вліво або ж іншою формою білатеральної стимуляції (почерговими дотиками до лівої/правої долоні, аудіостимуляцією тощо).

Медикаментозна терапія

Можливості фармакотерапевтичної допомоги при ПТСР доволі обмежені – лікарські засоби можуть знизити виразність окремих симптомів розладу. У медикаментозній терапії ПТСР використовують практично всі групи психотропних препаратів: антидепресанти, транквілізатори, бета-блокатори, гіпнотики, нейролептики, в окремих випадках — антиковульсанти, нормотиміки (стабілізатори настрою) та психостимулятори. Лікування ПТСР лише медикаментозним способом, без застосування психотерапії не дасть полегшення симптомів і належного ефекту лікування. Серед медикаментів найчастіше для лікування ПТРС використовують антидепресанти та транквілізатори. Але найбільш ефективні антидепресанти групи СІЗЗС (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну), препарати, що впливають на МТрецептори, та транквілізатори. Транквілізатори слід призначати коротким курсом не більше 10 днів через ризик виникнення залежності. Антидепресанти ж, навпаки, є препаратами для тривалого прийому. Серед антидепресантів для лікування ПТСР застосовують такі препарати, як флуоксетин (прозак), сертралін (золофт) і пароксетин (паксіл). Ці антидепресанти зазвичай необхідно приймати щонайменше від 6 до 8 тижнів, щоб вони почали помітно зменшувати симптоми ПТСР. Показане застосування бета-блокаторів, як пропранолол, в лікуванні ПТСР для попередження формування пам'яті про травматичні події. До призначення нейролептиків вдаються, як правило, коли симптоматика резистентна. Віддаючи перевагу тому чи іншому лікарському засобу, лікар повинен керуватися, насамперед, існуванням доказової бази ефективності та безпеки призначених препаратів. Вибір фармакологічних препаратів і психотерапевтичних методик визначається змістом і особливостями перебігу клінічної картини, а також особистісними і фізіологічними особливостями хворого.

Серед різних немедикаментозних методів досліджено, що чорниця ефективна в терапії ПТСР

Див. також

• Невроз
• Бойова психічна травма
• Шкала стресу Голмса та Рея

Матеріали

• Романчук, О. І. «Психотравма та спричинені нею розлади: прояви, наслідки та сучасні підходи до терапії» // NeuroNews, 2012, с.30 – 37
• Фрідман, М. Дж. «ПТСР – історія та загальний огляд» // Публікація центру ПТСР Міністерства у справах ветеранів США. 2016. Переклад з англійської.
• Шамрей, В. К., Костюк, Г. П., Чудиновских, А. Г., Синенченко, А. Г. «Организация психиатрической помощи и структура психических расстройств военнослужащих Красной Армии в годы Великой Отечественной войны» // Социальная и клиническая психиатрия. Вып. № 4 / т. 20

Посилання

• Бойові стресові розлади; Посттравматичний стресовий розлад [Архівовано 22 вересня 2020 у Wayback Machine.] /Словник професійної термінології для майбутніх фахівців Національної гвардії України
• Управління психічним здоров'ям. Посттравматичний стрес [Архівовано 7 вересня 2016 у Wayback Machine.]
• Виворіт війни на Донбасі: «східний синдром» і зламана психіка. [Архівовано 15 лютого 2016 у Wayback Machine.]
• International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10). Chapter V Mental and behavioural disorders (F00-F99). F43.1 Post-traumatic stress disorder [Архівовано 2 листопада 2014 у Wayback Machine.](англ.)
• Посттравматичний синдром: поради психологів [Архівовано 17 вересня 2016 у Wayback Machine.]
• Донбаський синдром
• Посттравматичні стресові розлади: діагностика, лікування, реабілітація (Posttraumatic stress disturbances: diagnosis, treatment, reablement) [Архівовано 8 грудня 2013 у Wayback Machine.](англ.)
• Treatment of PTSD By HAROLD COHEN, PH.D. [Архівовано 24 березня 2015 у Wayback Machine.](англ.)
• Post-traumatic Stress Disorder [Архівовано 24 березня 2015 у Wayback Machine.](англ.)
• Clinician's Guide to Medications for PTSD by Matt Jeffreys, MD [Архівовано 6 травня 2015 у Wayback Machine.](англ.)
• Beta-blockers tackle memories of horror by Jim Giles [Архівовано 2 травня 2015 у Wayback Machine.](англ.)

Джерела

• Діагностичні критерії ПТСР для дітей (DSM-5) Синопсис діагностичних критеріїв DSM-5 та протоколів NICE для діагностики та лікування основних психічних розладів у дітей та підлітків. / перекл. з англійської; упор. та наук. ред. Леся Підлісецька. (Серія «Психологія. Психіатрія. Психотерапія»). Львів: Видавництво Українського католицького університету, 2014. 112 с. – с. 85—91
• CPG (2010). "Підручник по клінічній практиці у поводженні із пост-травматичним Стресом." Видання Міністерства у справах Ветеранів та Департаменту оборони США, 2010, 254 с, більше 600 літ.дж. (VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Post-traumatic Stress, 2010) (англ.)
• Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. Под редакцией Эдны Б. Фоа Теренса М. Кина Мэтью Дж. Фридмана. Москва «Когито-Центр» 2005 [Архівовано 24 жовтня 2018 у Wayback Machine.](рос.)
• Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса [Архівовано 30 січня 2019 у Wayback Machine.]. — СПб: Питер, 2001. — 272 с: ил. —(Серия «Практикум по психологии»). ISBN 5-272-00399-3(рос.)

Література

• Посттравматичний стресовий розлад : [навч. посіб. для студентів вищ. мед. навч. закл. МОЗ України / Венгер О. П. та ін.] ; ДВНЗ "Тернопіл. держ. мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України". — Тернопіль : ТДМУ, 2016. — 260 с. : табл. — Бібліогр.: с. 250—258 (102 назви). — ISBN 978-966-673-278-4
• Психологічна діагностика та корекція посттравматичного стресового розладу особистості : метод. посіб. / В. Є. Харченко, М. А. Шугай. – Острог : Острозька академія, 2015. – 160 с. – ISBN 617-7328-18-5.