Неврологічне обстеження
![]() | Ця стаття в процесі редагування певний час. Будь ласка, не редагуйте її, бо Ваші зміни можуть бути втрачені. Якщо ця сторінка не редагувалася кілька днів, будь ласка, приберіть цей шаблон. Це повідомлення призначене для уникнення конфліктів редагування. Останнє редагування зробив користувач Шкурба Андрій Вікторович (внесок, журнали) о 22:56 UTC (1312206 хвилин тому). |
Неврологічне обстеження (англ. neurological examination) — варіант фізикального обстеження, що застосовується під час медичної діагностики пацієнтів із підозрою на неврологічні хвороби і розлади. Включає оцінку стану сенсорних нейронів і моторних реакцій, особливо рефлексів, щоб визначити, чи є порушення в роботі нервової системи. Проводиться для виявлення як уражень у центральній нервовій системі (ЦНС), так і в периферичній нервовій системі.
На відміну від багатьох інших медичних спеціальностей, де захворювання є видимими (як то дерматологія, офтальмологія) або виявляються часто за допомогою пальпації як в абдомінальній хірургії, неврологія характеризується станами, які можна виявити часто лише за допомогою спеціальних методів обстеження та логічної дедукції. Для інтерпретації симптомів і ознак, що спостерігаються під час неврологічного огляду, потрібні значні роздуми та інтуїція. Ці особливості роблять неврологічний анамнез і специфічне фізикальне обстеження водночас складним і корисним. Неврологічне обстеження може бути особливо корисним для пацієнтів у критичному стані, оскільки багато пацієнтів, які поступили до відділення інтенсивної терапії, мають уже існуючі або набуті неврологічні розлади, які значно впливають на їхні короткострокові та довгострокові результати.
Правильно проведений неврологічний огляд малодосвідченим лікарем може зайняти 90 хвилин або й триваліше. Досвідчені неврологи на це витрачають значно менше часу і часто можуть швидко виявити та інтерпретувати основні ознаки клінічного стану пацієнта. Те, що може здатися складною проблемою для лікаря первинної ланки, може виявитися простим для спеціаліста, а консультація невролога може допомогти уникнути розлогого тестування.
Включає збір анамнезу, який дозволяє неврологу визначити проблему пацієнта і разом із результатами огляду в більшості випадків допомагає сформулювати первинний діагноз. При вивченні анамнезу звертається увага на виявленні терміну появи симптомів: з'явилися раптово, гостро чи поступово; чи зберігаються тривалий час. Встановлюють, чи був перебіг захворювання статичним, прогресуючим, рецидивуючим чи ремітуючим. Виявляють супутні симптоми, як то біль, головний біль, нудота, блювання, запаморочення, оніміння, слабкість і судоми.
Біль слід максимально розшифрувати:
- розташування
- іррадіація
- якість
- тяжкість
- сприяючі фактори
- фактори полегшення
- добові або сезонні коливання
З появою комп'ютерної томографії (КТ) на початку 1970-х років клінічна роль невролога була поставлена під сумнів. Доктор Макдональд Крітчлі, якого запитали, яким, на його думку, буде майбутнє неврології в епоху КТ, відповів: «КТ-сканування зніме тіні неврології, але музика все одно залишиться». Ці слова досі характеризують роль неврологічного обстеження, незважаючи на появу МРТ, позитрон-емісійної томографії (ПЕТ) та функціональної нейровізуалізації всіх типів.
Було висказано, що «неврологія зобов'язана своїм розладам більше, ніж ці розлади неврології». Це тому, що багато знань отримано з попередніх спостережень за неврологічними захворюваннями, тому що епоніми для діагнозів іноді були довгими, а також тому, що раніше пропонувалося так мало в лікуванні, тому неврологію висміювали як таку, що «зациклена на діагностиці, і відводить мало засобів для лікування». Проте технологічні досягнення змінили це сприйняття.
Етапи неврологічного огляду
З метою простоти неврологічне обстеження поділяється на кілька етапів. Після засвоєння ці етапи стають звичними для невролога, і процес обстеження пацієнта проходить гладко, навіть якщо етапи не завжди виконуються в тому самому порядку. Етапи включають дослідження:
- Вищі функції
- Черепно-мозкові або черепні нерви
- Сенсорна система
- Моторна система
- Рефлекси
- Мозочок
- Мозкові оболони
- Системне опитування
Необхідні інструменти
У невролога для проведення якісного неврологічного обстеження має бути офтальмоскоп, неврологічний молоточок, камертон і невелика голка (часто раніше вона була вкручена у молоточок). Наразі така багаторазова голка не рекомендується через ризик передачі інфекції. Рекомендується використовувати одноразові стерильні голки, які слід утилізувати після використання.
Експертиза вищих функцій
До вищих функцій належать хода, мовлення та психічний стан. Їх називають вищими функціями, оскільки у людини рецептивна, експресивна мова та когнітивні функції є складнішими, ніж подібні функції у будь-якого іншого представника тваринного світу.
Хода
При геміпарезі зміни обличчя можуть бути неочевидними. У легких випадках можна виявити незначні ознаки лицьового паралічу (зокрема, сплощення носогубної складки з однієї сторони порівняно з іншою, легка асиметрія очних щілин або обличчя під час посмішки пацієнта). Плече приведене; лікоть зігнутий; передпліччя обертано досередини, а зап'ястя і пальці зігнуті. На нижніх кінцівках єдиною ознакою парезу може бути те, що ніс взуття пацієнта може бути більше зношений на ураженій стороні. У тяжких випадках рука може бути стиснута в кулак; нога у колін розігнута, а щиколотка зігнута підошві, через що паралізована нога функціонально довша за неуражену. Тому пацієнт повинен заносити уражену ногу, щоб пересуватися. Формується хода, яку образно описують як «рука просить, нога косить».
У пацієнтів із геміплегією, у яких усі пошкодження знаходяться на одній стороні тіла, є ураження контрлатерального верхнього рухового нейрона. У більшості випадків воно знаходиться в корковій, підкірковій чи капсульній області, вище стовбура мозку. При змінних або перехресних геміплегіях параліч черепних нервів є іпсілатеральним по відношенню до ураження, а параліч тіла — контралатеральним. У таких випадках параліч черепних нервів відноситься до типу ураження нижнього рухового нейрона, і розташування ураженого черепного нерва допомагає визначити рівень ураження в стовбурі мозку. Таким чином, параліч III пари черепних нервів із правого боку і параліч тіла зліва (синдром Вебера) вказує на ураження середнього мозку, тоді як ураження VII пари з перехресною геміплегією (синдром Мілларда—Гублера) вказує на ураження моста, а XII пари з перехресною геміплегією (синдром Джексона) вказує на ураження нижнього мозку.
Атактична хода — пацієнт розводить ноги в сторони, щоб розширити основу опори, щоб компенсувати дисбаланс під час стояння або ходьби. У тяжких випадках пацієнти хитаються під час ходьби. Маневри при ходьбі від п'яти до носка або в тандемі та стоянні на одній нозі визначають різні форми атаксії. Атаксія виникає через ураження середньої лінії мозочка і може бути ізольованою або пов'язаною з іншими ознаками ураження мозочка. Якщо ураження є одностороннім, пацієнт може відхилятися в бік ураження. При двосторонньому ураженні мозочка пацієнт може впасти на будь-який бік.
Шагаюча хода — людина робить короткі кроки до того моменту, що практично не просувається вперед або відбувається незначний прогрес. Здається, що пацієнт рухає ноги, а не висуває їх вперед. У деяких пацієнтів кроки (хоча й короткі) і темп можуть змінюватися з тенденцією пацієнта прискорюватися (фестивальна хода) під час ходьби. Обидва типи спостерігаються при хворобі Паркінсона і можуть бути пов'язані з іншими екстрапірамідними ознаками.
Під час шльопаючої ходи людина робить високі кроки, немов піднімаючись по сходах, хоча йде по рівній поверхні. Цей своєрідний малюнок ходи є результатом того, що пацієнт намагається уникнути травмування ніг, високо ступаючи. Однак, коли пацієнт опускає їх, вони б'ють об землю чи підлогу, звідси й опис ходи, що шльопає ногами. Це стан, який можна діагностувати ще до того, як пацієнт увійде в кімнату, оскільки звук ходи настільки характерний.
Крокова хода спостерігається при хронічних периферичних нейропатіях і може бути результатом функціонального подовження ніг через двостороннє опускання стопи.
Спастична або ножицеподібна хода — ноги тримаються в приведенні в стегні, а стегна труться одне об одного під час ходьби. Також виникає спазм внутрішніх м'язів стегна. Якщо спазм сильний, з кожним наступним кроком коліна мають тенденцію ковзати один по одному, як леза ножиць. Зазвичай це спостерігається при церебральній диплегії, формі церебрального паралічу.
При анталгічній ході пацієнт віддає перевагу ураженій, зазвичай нижній, кінцівці, в якій відчуває біль, і ходить, перекладаючи вагу на нормальну ногу. Рука, яка тримається за стегно на боці ураження, характерна для пацієнтів із корінцевим болем.
Мовлення
Аномалії мовлення включають дисфонію, дизартрію та дисфазію / афазію.
- Дисфонія — це порушення або нездатність фонувати. Внаслідок цього голос стає хрипким. У крайніх випадках фонація відсутня, а хворий німіє. Найчастішою причиною цього є парагрип, при якому йде запалення гортані. У хворих із гіпотиреозом також може розвинутися дисфонія в результаті потовщення голосових зв'язок від амілоїдних відкладень. Неврологічні причини включають односторонній рецидивний параліч гортанного нерва та ураження блукаючого нерва. Періодична хрипота може виникнути у пацієнтів із імплантами стимулятора блукаючого нерва, які використовуються для лікування деяких форм епілепсії та фармакорезистентної депресії, які не піддаються іншому лікуванню.
- Дизартрія — це нездатність вимовляти слова. Якість мовлення погіршується, але зміст мови залишається незмінним. Здатність пацієнта розуміти і синтезувати мовлення залишається не ушкодженою. Такі порушення виникають через параліч глоткової, піднебінної, язикової або лицьової мускулатури. Це також спостерігається при ураженнях мозочка.
- Дисфазія — порушення здатності обробляти мовлення, що призводить до нездатності розуміти (тобто рецептивна, сенсорна або афазія Верніке), передавати сигнали з області Верніке в центр Брока (тобто провідникова афазія) або правильно виконувати мовлення (тобто експресивна, моторна або афазія Брока). Поєднання афазії Брока і Верніке називають глобальною афазією.
- Транскортикальна афазія — ще одна функція, яка порушується при всіх афазіях, — це повторення. Цей висновок є важливим у діагностиці транскортикальної афазії. Якщо повторення збережено у пацієнта з афазією Брока, це означає транскортикальну моторну афазію, а ураження знаходиться спереду від центру Брока. Коли повторення збережено при афазії Верніке, це називається транскортикальною сенсорною афазією, і ураження знаходиться позаду області Верніке. Транскортикальна змішана афазія та глобальна афазія подібні, за винятком збереження повторення, і є результатом комбінованих уражень перед центром Брока та областю Верніке, відповідно.
Див. також
Джерела
- Kalarickal J Oommen Neurological History and Physical Examination. Updated: Aug 10, 2021 Medscape Drugs & Diseases. Clinical Procedures (Chief Editor: Stephen A Berman) [1] (англ.)