Високоактивна антиретровірусна терапія
Високоактивна антиретровірусна терапія (скорочено — ВААРТ) — метод лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу, що полягає у одночасному застосуванні хворими кількох антиретровірусних препаратів на відміну від монотерапії (застосування одного препарату), що застосовувалась раніше.
- Вірусологічна — зниження вірусного навантаження до мінімального рівня (бажано до рівня менше 50 копій/мл) та утримувати цей рівень якнайдовший час для запобігання прогресування хвороби та розвитку резистентності вірусу до препаратів.
- Імунологічна — відновлення функції імунної системи для покращення кількісних показників (підвищення кількості лімфоцитів CD4 до нормального рівня), а також і якісних показників (відновлення специфічної імунної відповіді організму на інфекційні агенти).
- Клінічна — збільшення тривалості життя хворих та забезпечення покращення якості їх життя.
- Терапевтична — застосування таких схем лікування ВІЛ-інфекції, для яких досягнення вірусологічної, клінічної та імунологічної мети поєднується з використанням найширшого спектру антиретровірусних препаратів, запобіганням побічної дії та токсичних ефектів препаратів і полегшенням дотримання хворим режиму прийому препаратів.
- Епідеміологічна — ефективна терапія ВІЛ-інфекції значно зменшує ризик передачі вірусу іншим людям. Тому забезпечення універсального доступу до ВААРТ є одним з найважливіших чинників ефективної профілактики ВІЛ-інфекції.
- Економічна — адекватний доступ до ВААРТ дозволяє зменшити витрати на лікування опортуністичних інфекцій, частоту перебування хворих в стаціонарі та зменшити витрати на догляд за важкохворими.
Вірус імунодефіциту людини має високу мутагенність, що дозволяє йому видозмінювати свою РНК та продукувати штами, що мають стійкість до деяких антиретровірусних препаратів. Тому в основі ВААРТ лежить застосування трьох або чотирьох препаратів для дії на різні стадії розвитку вірусу та запобігання розвитку стійкості вірусу до одного препарату і розвитку мутацій вірусу. Усі антиретровірусні препарати поділяються на п'ять груп: інгібітори зворотної транскриптази, що поділяються на нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази; інгібітори протеази; інгібітори інтегрази; інгібітори злиття та інгібітори рецепторів. Якщо препарати приймаються нерегулярно або в недостатніх дозах, то вірус може виробляти стійкість до одного або кількох антиретровірусних препаратів, що приводить до погіршення підбору препаратів для подальшого ефективного лікування ВІЛ-інфекції. Терапія трьома і більше препаратів вимагає чіткого прийому ліків, без пропуску прийому та прийому більшої дози препарату у випадку пропуску прийому. Для покращення прихильності хворих до ВААРТ розроблені схеми прийому препаратів один раз на добу. Для однократного прийому затверджені такі препарати: диданозин, абакавір, тенофовір, ламівудин, емтрицитабін, ефавіренз, атазанавір, атазанавір/ритонавір, лопінавір/ритонавір, фосампренавір/ритонавір.[1]
Для лікування ВІЛ-інфекції застосовуються п'ять груп лікарських препаратів: нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, інгібітори протеази, інгібітори інтегрази, інгібітори злиття та інгібітори рецепторів.
Механізм дії даної групи препаратів полягає у конкурентному блокуванні ферменту зворотної транскриптази та вибірково інгібувати реплікацію вірусної ДНК. Усі препарати групи є аналогами природних нуклеотидів або нуклеозидів. Саме до цієї групи належить перший препарат, що був затверджений для лікування СНІДу — це зидовудин, що був зареєстрований у 1987 році. До нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази належать:
| Препарат | Міжнародна абревіатура[2] |
|---|---|
| Абакавір | ABC |
| Диданозин | ddI |
| Зальцитабін | ddC |
| Зидовудин | AZT, ZDV |
| Ламівудин | 3TC |
| Ставудин | d4T |
| Тенофовір | TDF |
| Фосфазид | fAZT[3] |
| Емтрицитабін | FTC |
| Абакавір/Ламівудин | ABC/3TC, KVX |
| Тенофовір/Емтрицитабін | TDF/FTC, TVD |
| Зидовудин/Ламівудин | ZDV/3TC, CBV |
| Зидовудин/Ламівудин/Абакавір | ZDV/3TC/ABC, TZV |
Препарати даної групи інгібують ранні стадії життєвого циклу вірусу, тому особливо ефективні при гострому зараженні ВІЛ-інфекцією. Препарати групи ефективні лише проти вірусу ВІЛ-1 та неефективні проти ВІЛ-2. До ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази належать:
| Препарат | Міжнародна абревіатура |
|---|---|
| Делавірдин | DLV |
| Невірапін | NVP |
| Ефавіренз | EFV |
| Етравірин | ETR |
| Рілпівірин | RPV |
Препарати цієї групи блокують активний центр ферменту вірусу — протеази, який необхідний для розщеплення поліпротеїнових попередників вірусу на окремі білки, що входять до складу вірусу, та порушують утворення білків вірусного капсиду. До інгібіторів протеази належать:
| Препарат | Міжнародна абревіатура |
|---|---|
| Ампренавір | APV |
| Атазанавір | ATV |
| Індинавір | IDV |
| Лопінавір | LPV |
| Нелфінавір | NFV |
| Ритонавір | RTV, /r |
| Саквінавір | SQV-INV |
| Лопінавір/Ритонавір | LPV/r |
| Типранавір | TPV |
| Фосампренавір | FPV |
| Дарунавір | DRV |
Препарати даної групи блокують фермент вірусу, що бере участь у включенні геному провірусної ДНК в геном клітин людини. До інгібіторів інтегрази належать:
| Препарат | Міжнародна абревіатура |
|---|---|
| Ралтегравір | RAL |
| Долутегравір | DTG |
| Елвітегравір | EVG |
Препарати цієї групи блокують проникнення вірусу всередину клітин-мішеней. До інгібіторів злиття належить препарат Енфувіртид (міжнародна транскрипція ENF або T-20).
Інгібітори рецепторів блокують проникнення вірусу всередину клітини-мішені, діючи на корецептори. Єдиним зареєстрованим препаратом групи інгібіторів рецепторів є Маравірок (міжнародна транскрипція MVC), клінічні дослідження проходять препарати Вікрівірок, Аплавірок та препарати, що мають лише умовні назви — TAK-220 і AMD 070.[4]
Основним показником до призначення ВААРТ є наявність будь-якого СНІД-індикаторного захворювання або зменшення кількості CD4-лімфоцитів менше ніж 350 кл/мл. Незалежно від імунологічних показників ВААРТ призначається при вагітності, хворим з ВІЛ-асоційованою нефропатією та при коінфекції з вірусним гепатитом В при використанні препаратів, що діють на обидва віруси — тенофовіру, емтрицитабіну та ламівудину. Згідно національного клінічного протоколу рекомендовано розпочати ВААРТ у таких категорій хворих, які не підпадають у зазначені вище критерії — високе вірусне навантаження (>100 000 копій/мл), швидке зниження CD4-лімфоцитів (на 120 кл/рік), хворим старшим 50 років та хворим з високим ризиком не асоційованих з ВІЛ-інфекцією захворювань (ІХС, онкологічні захворювання).
Згідно національного клінічного протоколу, при вагітності ВААРТ призначається усім хворим незалежно від імунологічних показників для зниження частоти передачі ВІЛ-інфекції дитині. Згідно досліджень, що були проведені з 1990 до 2000 року серед ВІЛ-інфікованих матерів, що народили дітей, отримані наступні результати: при відсутності АРТ частота передачі ВІЛ-інфекції складала 20,0 %, при використанні монотерапії зидовудином — 10,4 %, при використанні двох нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази — 3,8 %, а у вагітних, що отримували ВААРТ — 1,2 %[5][6]. Згідно даних Об'єднаного європейського дослідження, частота перинатальної передачі ВІЛ-інфекції при застосуванні ВААРТ в 2001–2002 роках склала 1 %[7]. Більшість препаратів є безпечними при застосуванні під час вагітності, протипоказаними при вагітності з антиретровірусних препаратів є ефавіренз, диданозин та ставудин.
Згідно міжнародних рекомендацій, АРТ у дітей проводиться при наявності симптомів, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією; наявність IV стадії ВІЛ-інфекції; при низькій кількості або низькому відсотку CD4-лімфоцитів в крові відповідно до віку; при високій концентрації вірусної РНК в крові або при її наростанні; швидке зниження абсолютної або відсоткової концентрації CD4 в крові до рівня помірного імунодефіциту; а також при розвитку симптомів імунодефіциту.
При застосуванні антиретровірусних препаратів можливі побічні ефекти:
- Шкірні імунокомплексні ураження (синдром Стівенса — Джонсона, синдром Лаєлла) — часто невірапін, ефавіренз; рідше на фоні прийому абакавіру, зидовудину, індинавіру, лопінавіру, ампренавіру.
- Некроз печінки — невірапін.
- Підвищення активності амінотрансфераз — усі інгібітори протеази та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази.
- Лактоацидоз — абакавір, ставудин, диданозин, зидовудин.
- Панкреатит — зидовудин, зальцитабін, абакавір, ефавіренз, ритонавір, ставудин.
- Нефротоксична дія та сечокам'яна хвороба — тенофовір, індинавір, ефавіренз.
- Ліпоатрофія та ліподистрофічний синдром — усі інгібітори протеази та ставудин.
- Нейтропенія та анемія — зидовудин, зальцитабін.
- Токсична дія на центральну нервову систему — ефавіренз, зальцитабін, диданозин, меншою мірою — зидовудин.
- Гіперліпідемія та порушення чутливості до інсуліну — усі інгібітори протеази та ставудин.
- Розлади кишки — зидовудин, диданозин та інгібітори протеази.
- ↑ Бартлетт Дж., Галлант Дж. Антиретровирусная терапия(рос.) [Архівовано 27 вересня 2007 у Wayback Machine.]
- ↑ John Bartlett, «Medical Management of HIV Infection» Сокращения названий лекарственных препаратов [Архівовано 24 вересня 2015 у Wayback Machine.] (2009-2010 год)(рос.)
- ↑ Застосовується суто у Російській Федерації, не проводились контрольовані клінічні дослідження
- ↑ http://hiv.pp.ua/publ/vich_infekcija/art_v_2005_godu/blokatory_koreceptorov_vikrivirok_maravirok_aplavirok_i_t_p/10-1-0-180 [Архівовано 2 лютого 2015 у Wayback Machine.] (рос.)
- ↑ Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, Hayani K, Handelsman E, Smeriglio V, Hoff R, Blattner W; Women and Infants' Transmission Study Group. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission.(англ.)
- ↑ Carlos Eduardo Fonseca, M.D., Franklyn Edwin Prieto, M.D., MSc. Managing HIV during pregnancy and in exposed newborn children [Архівовано 28 вересня 2007 у Wayback Machine.](англ.)
- ↑ European Collaborative Study Mother-to-Child Transmission of HIV Infection in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy[недоступне посилання](англ.)
- Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків
- http://www.antibiotic.ru/ab/aids.shtml [Архівовано 5 березня 2016 у Wayback Machine.]
- http://www.antibiotic.ru/ab/retroviri.shtml [Архівовано 8 березня 2013 у Wayback Machine.]
- Жизнь с ВИЧ [Архівовано 28 червня 2014 у Wayback Machine.](рос.)
- Клінічний протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію [недоступне посилання з червня 2019]
- Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П.Фам Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2012 [Архівовано 19 червня 2018 у Wayback Machine.](рос.)
- Дж. Бартлетт Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых 2010—2011 [Архівовано 18 жовтня 2018 у Wayback Machine.](рос.)