Епідуральна анестезія

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до навігації Перейти до пошуку
Епідуральний катетер у місці введення. Операційне поле оброблено антисептиком.Видно позначки глибини на катетері

Епідуральна анестезія, також перидуральна[джерело?] — один з методів регіонарної анестезії, при якій лікарські препарати вводять у епідуральний простір хребета через катетер. Ін'єкція приводить до втрати болючої чутливості (анельгезія), втрати спільної чутливості (анестезія) або до розслаблення м'язів (міорелаксація).

Механізм дії епідуральноїї анестезії пов'язаний, переважно, з проникненням препаратів через дуральні муфти у субарахноідальний простір, і внаслідок цього, блокадою проходження нервовий імпульсів (у тому числі болючих) по корінцевим нервам і далі у спинной мозок.

Принцип дії епідуральної анестезії[ред. | ред. код]

У людському організмі спинний мозок і корінці спинного мозку оповиті специальною оболонкою — твердою оболонкою мозку. Епідуральний простір оточує цю оболонку і проходить вздовж хребта. Ін'єкція анастезуючого засобу у епідуральний простір викликає втрату болючої чутливості.

Схема: поздовжній розріз хребта з введеною епідуральною голкою. Пояснення у тексті

Полегшення болю відбуваєтьсядякуючи блокуванню передачі #болючий імпульсів по #нервовий закінченням спинного мозку.

У відміну від субарахноідальної, епідуральна анестезія не призводить до міорелаксації і втрати спільної чутливості, тому її використовують при пологах.

Застосування епідуральної анестезії[ред. | ред. код]

В залежності від області застосування, виконанне епідуральної анестезії (анальгезії) може бути пов'язане з великим або меншим ризиком. Анальгезія грудей, живота, паховой області і ніг менш ризикована, ніж анальгезія шиї і рук. Анальгезія голови за допомогою епідуральної анестезії неможлива, тому що сенсорна іннервація голови здійснюється через черепно-мозкову нервову систему. Епідуральна анестезія можеи застосовуватися:

  • Для місцевого знеболювання. У разі відсутності хірургічного втручання, наприклад, при пологах.
  • Як доповненнядо спільної анестезії. Епідуральна анестезія може знизити потребу у опіоїдах під час деких операцій (гістеректомія, лапаротомія та ін.).
  • У якості повної анестезії. Деякі операції (наприклад, кесарів розтин) можуть виконуватися під епідуральною анестезією. Пацієнти зазвичай лишаються у свідомості, однак доза для такої анестезії значно вища, ніж для місцевого знеболювання.
  • Для післяопераційного знеболювання. Препарати вводять впродовж декількох днів. Пацієнту дається можливість контролювати кількість вводженого препарату для зниження болю.
  • Як лікування болю у спині. Ін'єкції анальгетиків і стероїдів у епідуральну область можуть знімати деякі види болю у спині.

Застосовувані препарати[ред. | ред. код]

Для епідуральної анестезії застосовуються спеціально призначені (особливо очищені і які не містять консервантів) розчини для епі- і субдурального введення. Найчастіше застосовують місцеві анестетики — лідокаїн, бупивакаїн і ропивакаїн.

Для посилення дії місцевих анестетиків у розчин для епідуральної анестезії нерідко додають опіати, наприклад, морфін, фентанил, промедол, бупренорфін. При цьому дози опіатів набагато менші, чим при введенні у вену або внутрішньом'язово, а якість забезпечення анальгезії і її тривалість краща. При епідуральному введенні опіатів значно рідше бувають характерні для опіатів побічні ефекти — нудота, рвота, пригнічення дихання, запаморочення і т.д., оскільки у такий спосіб введення настає спінальна, а не центральна опіатна анальгезія. Так, введення 5 мг морфіну у вену здатно забезпечити адекватне знеболення при післяопераційних болях на 4-6 г, а введення всього 1 мг морфіну у епідуральний простір забезпечує стійке зникнення болю на 18-24 г.

По Фармакопії, прийнятої у Російський Федерації, жоден з опіодних анальгетиків не дозволений для введення у епідуральний простір.

Інші компоненти, що часто додають у розчин для эпидуральной анестезії — клонідин (клофелин), кетамін. При цьому теж вимагають набагато менші дози, ніж при системному введенні, і вдається уникнути побічних ефектів (зниження артеріального тиску у разі клофеліна, галюцинацій і тривоги — у разі кетаміна). Вкрай рідко у розчин додають физостигмін, препарат, чия анальгетична активність заснована на посиленні проведення «протибольових» (антиноцицептивних) імпульсів у холинергічних волокнах, у противагу болючим імпульсам, котрі передаються по симпатичним волокнам.

Епідуральна анестезія при пологах[ред. | ред. код]

Епідуральна анестезія вважається ефективним і достатньо безпечним методом знеболювання. Проте, цей метод є медичним втручанням, відповідно має свої протипоказання і ускладнення. До специфічних ризиків відносяться ризик збільшення тривалості пологового періоду і необхідність використання інструменту (щипців, вакуум-екстрактора) аж до оперативного втручання, а також індивидуальна алергічна реакція на анестезуючий препарат.

Методика епідуральної анестезії[ред. | ред. код]

Ідентифікація епідурального простору.[ред. | ред. код]

Голка потрапляє у епідуралбний простір, як тільки її кінець проходить через жовту зв'язку, відсуваючи тверду мозкову оболонку. Виникаючий відїємний тиск підтверджує ту думку, що епідуральний простір представляє собою лише потенційно існуючий канал. Точна ідентифікація моменту потрапляння голки у епідуральний простір знижує ризик пошкодження твердой мозкової оболонки. Методи ідентифікації епідурального простору ділять на дві основні категорії: методика «втрати супротиву» і методика «висячої краплі».

Методика «втрати супротиву» — найбільш поширений спосіб ідентифікації епідурального простору. Проведення голки через шкіру у межостисту зв'язку відчувається як значущий спротив. Коли кінець голки входить у товщу межостистої зв'язки, мандрен витягають і до голки доєднують шприц, заповнений повітрям або ізотонічним розчином натрію хлориду. Якщо спроба ввести розчин зустріне значущий супротив або буде неможлива, то кінець голки дійсно перебуває у товстішій межостистій зв'язці і її можна просувати вперед.

Контролювати просування голки можна двома способами. Один полягає в тому, що голку з під'єднаним шприцем повільно безупинно просувають вперед лівою рукою, а правою постійно спричиняють тиск на поршень шприца. При потраплянні кінця голки у епідуральний простір різке знижується супротив і поршень раптово легко просуває вперед. Другий спосіб полягає в тому, що голку просувають поступовими рухами, за один раз подаючи її вперед на декілька міліметрів, після чого припиняють і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити по відчуттям — чи перебуває голка ще у товщі зв'язок, або ж супротив уже утрачено і вона потрапила у епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися і уникнути перфорації твердої мозкової оболонки.

Використовуючи методику «втрати супротиву», можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря, у залежності від переваг анестезіолога. Є сполучення про те, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчної блокади, але це можливо лише при введенні значних обсягів повітря. Ізотонічний розчин натрію хлориду легко сплутати з цереброспинальною рідиною, створює утруднення при підозрі на ненавмисну пункцію твердої мозкової оболонки.

Методика «висячої краплі». Голку (ліпше з щитком) вводять глибоко у межостисту зв'язку, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини — найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просуває через щільні зв'язки, крапля не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки і потрапляння кінця голки у епідуральний простір «висяча крапля» зникає у просвіті голки під дією від'ємного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтурированою, то крапля не буде втягуватись з павільйону у просвіт голки і її будуть просувати вперед аж до того моменту, коли закінченняе цереброспинальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболонки. Слід зазначити, що методику «висячої краплі» застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для околосрединного доступу.

Рівень пункції епідурального простору.[ред. | ред. код]

Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийному, грудному, поперековому, крижовому.

Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединного або близькосерединного доступу. Серединний доступ. Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильною операційною білизною. Межостистий проміжок LIV-LV перебуває на рівні лінії, котра єднає гребні клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між LIII-LIV #і LIV-LV. Шкіру інфільтрирують розчином місцевого анестетика і відтак перфорирують голкою розміром 18 G. У отвір вводять голку для епідуральної пункції і просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистому отростку (тобто у слегка краниальному напрямку). При потраплянні у зв'язочні структури по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті супротиву. Дуже важливо відчути супротив зв'язок саме у цей момент, так як інакше можуть виникнути помилкові відчуття втрати супротиву при випадковому потраплянні голки у м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не у епідуральний простір, і блокада не відбудеться. Після відчуття супротиву зв'язок голку просувають вперед до входу у епідуральний простір, який ідентифікують по втраті супротиву (методику див. вище).

Близькосерединний доступ. До околосерединного (парамедианному) доступу вдаються у тих випадках, коли попередні хірургічні втручання або дегенеративні зміни хребта серйозно затрудняють використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи над остисту і межостисту зв'язки, і відчуття супротиву виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки. Хворого вкладають, оброблюють область пункції розчином антисептика і вкриваютьт стерильною операційною білизною — всі як для серединного доступу. Шкіру інфільтрирують розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральної нижньої точки выщерозташованого остистого відростка. Товстою голкою перфорирують шкіру, у утворений отвір вводять епідуральну голку і направляютб її до серединной лінії і у злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединную лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; по мірі проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий супротив подаючому з шприца розчину. Цей незначний супротив слід верифікувати неодноразово, поки раптове зростання супротиву не засвідчить потрапляння у жовту зв'язку.

Крім супротиву, потрапляння у жовту зв'язку викликає характерне відчуття чогось жорсткого, грубого. Несподіване відчуття втрати супротиву по мірі просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила у епідуральний простір. Трудноші,зв'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохи, можуть бути обумовлені поєднанням вигнутого кінця голки з рогом близькосерединного доступу, придає занадто косий напрямок просуванню катетера. Зважаючи ці фактори, деякі анестезіологи віддають перевагу використанню при околосеурединному доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.

Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніший, чим на поперековому, а ризик пошкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог досконало опанував серединний і близькосерединним доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Так як остисті отростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію у грудном відділі частіше виконують за допомогою близькосерединного доступу, хоча іноді використовують і серединний.

Серединний доступ. Обидва доступи для торакальної епідуральної анестезії забезпечують блокаду дерматомів, відповідний сегментам спинного мозку у області введення анестетика. Межостисті проміжки в цьому відділі найкраще ідентифікуються у положенні хворого сидячи. У верхньому грудном відділі остисті відросткии хребців нахилені під більш гострим кутом, тому голку тут слід направляти більш краниально. Товщина надостистої і межостистої зв'язки значно менше, ніж у поясничном відділі, тому жовта зв'язка тут зазвичай перебуває на глибині не більш ніж 3-4 см від поверхні шкіри. Раптова втрата супротиву свідчить про потрапляння у епідуральний простір. При пункції епідурального простору краніальніше поясничного відділу можливий прямий контакт з спинним мозком. Якщо при спробі пункції епідурального простору виник інтенсивний пекучий біль, слід подуматьи передусім про прямий контакт голки з спинним мозком і рекомендовано негайно витягти голку. Повторні контакти з кісткою без потрапляння у зв'язки або епідуральний простір є показом до використання близькосерединного доступу.

Близькосерединний доступ. Ідентифікуються межостисті проміжки, шкіру інфільтрирують розчином місцевого анестетика на 2 см латеральніше нижньої точки вищерозташованого остистого відростка. Голку вводять майже перпендикулярно до шкіри, під невеликим рогом до серединної лінії (10-15°) до контакту з пластинкою або ніжкою хребця. Після цього голку відтягують назад і направляють трохи краниальніше у спробі уникнути контакту з пластинкою хребця. Якщо це виходить, то кінець голки повинен перебувати у контакті з жовтою зв'язкою. До голки приєднують шприц і її просувають вперед, використовують методику втрати супротиву або висячої краплі. У відміну від близькосерединного доступу у поясничном відділі, відстань, яку повинна подолати голка у грудном відділі до перетину жовтої зв'язки, набагато коротший, епідуральний простір досягається швидше.

Введення анестетика[ред. | ред. код]

Введення місцевого анестетика в епідуральний простір незмінно починається з ин'єкції тест-дози. З цією ціллю зазвичай застосовують 3-5 мл місцевого анестетика (наприклад, лидокаїна) у поєднанні з адреналіном у пропорції 1:200 000. Тест-дозу можна вводити як через пункціонну голку, так і через катетер. Теоретично, попередня ін'єкція місцевого анестетика через голку трохи розтягує епідуральний простір, послаблює проведення катетера. З іншого боку, не виключено,попереднє введення анестетика через голку може завуалювати парестезії під час проведення катетера. Клінічний досвіду показує, що тест-дозу можна вводити як через голку, так і через катетер, обидві тактики характеризуються високим ступенем вдалої установки катетера і мінімальним ризиком пошкодження нервових структур. Якщо тест-доза потрапила у кровоносну судину, то через 30-60 с частота серцевих скорочень збільшиться на 20 %. При ін'єкції у субарахноїдальний простір впродовж 3 хв розвинуться симптоми спинномозкової анестезії.

Введення місцевого анестетика дробними дозами — важлива міра безпеки при епідуральній анестезії. Багато анестезіологи вважають, після тест-дози сліє вводити не більше 5 мл анестетика одномоментно, і кожна наступна ин'єкція повинна виконуватися після попередньої аспіраційної проби, щоб не пропустити випадкового пошкодження твердої мозковой оболонки або судини. Зменшення разової дози до 5 мл і дотримання інтервала між ін'єкціями не менше 3-5 хв значно зменшує вираженність ускладнень при ненавмисному введенні місцевого анестетика у субарахноїдальний простір або кровоносну судину. Потрапляння 5 мл анестетика у субарахноїдальний простір може привести до відносно високої субарахноїдальної блокади, але у любому випадку це краще, ніж тривала тотальна спинномозкова блокада при випадковому введенні всієї розрахункової дози.

Вибір анестетика і його концентрації залежить від характеру і тривалості майбутньої операції, а також від бажаної інтенсивності сенсорної моторної блокади. Як і при спинномозковій анестезії, додавання опіоідів до місцевих анестетиків потенціює епідуральну анестезію.

Застосування катетера дозволяє використовувати анестетики як короткої, так і тривалої дії. Якщо використовується методика однократної ін'єкції, то застосовують анестетики середньої тривалості або тривалої дії. Наприклад, ортопедичне втручання на нижніх кінцівках вимагають повної сенсорной блокади у поєднанні з поміркованою або вираженою моторною блокадою. Це можна забезпечити за допомогою наступних анестетиков: 3% розчину хлоропрокаїну, для якого характерний швидкий початок дії, повна сенсорна і виражена моторнаа блокада; 1,5-2 % розчин лідокаїну або мепівакаіна — при середній швидкості розвитку ефекту вони забезпечують хорошу сенсорную і моторную блокаду; 0,5-0,75 % розчин бупівакаїну починає діяти повільно, характеризується глибокою сенсорною блокадою і моторною блокадою різного ступеня. Більш низькі концентрації бупівакаїну не підходять для втручань, де вимагається адекватна моторна блокада.

Фактори, що впливають на епідуральну анестезію[ред. | ред. код]

Точна доза місцевого анестетика при эпідуральній анестезії залежить від багатьох факторів, але у спрощеному вигляді вона становить 1-2 мл розчину анестетика на кожний сегмент спинного мозку, котрий необхідно блокувати. Це означає, наприклад, що під час пункції на поперековому рівні необхідний великий обсяг анестетика, щоб забезпечити сенсорную і моторную блокаду при втручанні на органах черевної порожнини. І, навпаки, для сегментарної блокади достатньо меншої дози — приклади включають анестезію на поперековому рівні для знеболення у пологах, анестезію на середньогрудному рівні для знеболення після операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини або після торакальных втручань.

Доза анестетика коливається у рекомендованих межах, тому що дія препарату всередині епідурального простору несе не цілком передбачуваний характер. Окрім того, обсяг і конфігурація епідурального простору вельми варіабельні і змінюються з віком. Припускається, що при епідуральній анестезії у місцевого анестетика є дві анатомічні точки прилягання:

  1. розташовані епідуральні нервові корінці і спинномозкові вузли, куди препарат надходить після диффузії через міжхребетні отвори;
  2. субарахноїдальний простір, куди препарат надходить або шляхом диффузії через тверду мозкову оболонку, або через дуральні муфти у міжхребтових отворах, або через епідуральний лімфатичний стовбур.

Доза місцевого анестетика визначається обсягом і концентрацією введеного розчину. Якщо при одній такій самій дозі варьювати обсяг і концентрацію розчину, то фізіологічна реакція на введення анестетика може змінюватися. При великім обсязі і низькій концентрації місцевий анестетик викличе сенсорную блокаду на високому рівні і слабо виражену моторну блокаду,в той час як малі обсяги концентрованого анестетика, навпаки, приведуть до потужної сенсорної і моторної блокади на низкому рівні. При низьких концентраціях моторна блокада практично не досягається, тому слабоконцентровані розчини призначені для сенсорної блокади.

Катетеризація епідурального простору дозволяє вводити розрахункову дозу дрібно, декількома прийомами.

Ефективність епідуральної анестезії оцінюють окремо по кожній модальности. Симпатичну блокаду оцінюють по кожній температурі, сенсорну — за допомогою уколу голкою, рухову — по шкалі Бромеджа. Шкала Бромеджа визначає можливість повного згинання у колінному і голіностопному суглобі як «відсутність блокади», можливість повного згинання у колінному суглобі і неспроможність підняти впрямлену ногу як «часткову блокаду», неспроможність зігнути ногу у коліні при збереженому згинанні стопи як «майже повну блокаду», і відсутність рухів у нижній кінцівці як «повну блокаду».

Повторні дози препарату слід вводити до того моменту, коли інтенсивність блокади зменшиться і хворий почне відчувати біль. Для визначення цього моменту найкраще підходить оцінка рівня сенсорної блокади. При епідуральній анестезії характерною особливістю кожного анестетика є «пора двухсегментарної регресії», тобто проміжок часу, необхідний для зниження максимального рівня сенсорної блокади на два сегмента. Із закінченням часу двухсегментарної регресії слід ввести одну третину або половину від першопочаткової дози анестетика. Деякі анестезиологи віддають перевагу тому, щоб вводити повторні дози через визначений тимчасовий інтервал, не чекаючи клінічних змін і керуючись власним досвідом роботи з препаратом, але такий підход внаслідок варіабельності реакції може привести до занадто високого або, навпаки, занадто низкького рівня блокади.

Дозу, необхідну для досягнення адекватного рівня анестезії, знижують у літніх пацієнтів у зв'язку із зменшенням в них обсягу або розтяжності епідурального простору. Одна і та ж доза або обсяг препарату у літнього пацієнта викличе понад високу блокаду, ніж у молодого. Титрування дози у залежності від клінічного ефекту — кращий спосіб адекватного забезпечення епідуральної анестезії у осіб літнього віку.

При епідуральній анестезії у дорослих не існує чіткої кореляції між вагою тіла і розповсюдженням анестетика у краніальному напрямку. Можливе виключення з цього правила — особи з вираженим ожирінням, у яких зниження обсягу епідурального простору вимагає зменшення дози.

Ріст хворого, навпаки, робить деякий вплив на краніальне розповсюдження анестетика у епідуральному просторі. При рості нижче 150 см слід вводити анестетик з розрахунком 1 мл на сегмент,в той час як у більш високих хворих дозу збільшують до 2 мл на сегмент. Існують достатньо складні розрахунки дози для хворих вище 150 см, але на практиці спершу вводять середнєрозрахункову початкову дозу, а наступні дози титрують по клінічному ефекту.

При хірургічних втручаннях у зоні інервації великих нервів L5-S1 і S2 слід зважати, що якщо вводити анестетик у положенні пацієнта сидячи (це можна зробити однократно через голку), то велика кількість препарату безпосередньо впливає на корінці, що збільшують імовірність успішної блокади.

Ефекти від введення вазоконстрикторов у епідуральний простір не дуже хорошо вивчені. При додаванні адреналіна до бупівакаїну час двухсегментарної регрессії не збільшувався, тоді як при додаванні адреналіну до підокаїну або мепівакаїну багато анестезіології відзначають явне збільшення тривалості дії. При епідуральній анестезії застосовують великі дози місцевих анестетиків. Додавання вазоконстрикторов у розчин місцевого анестетика зменшує абсорбцію анестетика у системний кровоток і поєднані ускладнення, а також обмежує краніальне розповсюдження анестетика. Окрім того, вазоконстріктори покращують якість блокади.

Комерційні доступні розчини місцевих анестетиків мають рН від 3,5 до 5,5, що обумовлене вимогою хімічної стабільності і асептики. Будучи слабкими основами, при такому рН вони існують головним чином у іонізованій формі. В той час як концентрація іонізованої фракції визначає розповсюдження анестетика у епідуральному просторі, від концентрації неіонізованної фракції залежать надходження анестетика через мембрану нервових клітин і, відновідно, швидкість наступного ефекту. Ці закономірності привели до створення різних модифікацій розчинів місцевих анестетиків, включаючи карбонірування і додавання бікарбонату натрію з ціллю підвищення рН розчину до фізіологічного безпосередньо перед ін'єкцією. Виникаюче збільшення концентрації неіонізованної фракції приводить до прискорення наступу ефекту і, можливо, до поглиблення блокади. Такий підхід використовують для анестетиків, розчини яких не втрачають своїх властивостей прі збільшенні рН до фізіологічного, до їх числу відносяться лідокаїн, мепівакаїн і хлоропрокаїн. Розчин бупівакаїна, навпроти, преципітує при рН вище 6,8.

Неефективна епідуральна блокада[ред. | ред. код]

Успішність епідуральної анестезії залежить від багатьох факторів. Слабка сенсорна блокада на низькому рівні може бути обумовлена недостаточною початковою дозою або обсягом анестетика, або ж занадто раннім початком операції, коли між ін'єкцією і хірургічним розрізом пройшло мало часу і анестетик не встиг розприділитись.

Іноді причиною неефективної анестезії може бути мозаїчна блокада. Анатомія епідурального простору варіабельна, деякі дослідники навіть виявили у ньому перегородку, розташовану на серединній лінії. Подальше дослідження підтвердило таку можливість, але тканина перегородки виявилась проникною і тою, що не представляє барь'єра для диффузії. Введення катетера більше ніж на 4 см за межі голки можуть привести до відхилення його від середньої лінії або до міграції у область муфти твердої мозкової оболонки, що загрожує неадекватним або односторонним розподілом анестетика у епідуральному просторі. Якщо таке сталося, то хворого слід повернути на бік, відповідний стороні неадекватної анестезії, і повторити ін'єкцію: цей маневр іноді дозволяє вирішити проблему. Неефективність епідуральної анестезії іноді проявляється як слабка рухова блокада, в цьому випадку слід збільшити концентрацію анестетика або змінити його на другий препарат.

Одною з причин неефективної епідуральної анестезії є недостатня блокада крижових сегментів, особливо при втручаннях на дистальних відділах нижніх кінцівок. Ймовірні причини розглянуті вище і зумовлені великим діаметром нервових корінців. Введення першої дози анестетика у положені хворого сидячи дозволяє звести до мінімуму цю проблему. Якщо недостатня блокада крижових сегментів опинилася виявленою вже після обробки операційного поля, то підйом головного кінця операційного стола і повторна ін'єкція анестетика іноді дозволяють поглибити блокаду.

Вісцеральні болі під час операцій на брюшній полості зв'язані з роздратуванням очеревини. Навіть якщо для операцій на нижньому поверсі черевної порожнини достатньо блокади нижнєгрудних сегментів, то при високої імовірності тракції і стимуляції внутрішньочеревних структур (наприклад, пахової зв'язки, сім'яного канатика)слід додатково блокувати верхньогрудні сегменти.

Скрутна або неефективна епідуральна анестезія може бути обумовлена деякими технічними факторами. При ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки слід витягти голку і виконати пункцію на другому рівні. Іноді у подібному випадку, використовуючи відповідний розчин місцевого анестетика, можна провести спинномозкову анестезію. Можлива перфорація твердої мозкової оболонки катетером при правильному положені голки. Це верифіцирується закінченням спинномозкової рідини, анестезіолог може використати катетер для тривалої спинномозкової анестезії або видалити катетер і виконати епідуральну пункцію знову.

Рідко зустрічається, але дуже підступне явлення — катетеризація субдурального простору. Мабуть, це відбувається при частковії пункції твердої мозкової оболонки, коли цереброспинальна рідина не потрапляє у просвіт голки, але вводити катетер проходити у субдуральний простір. Цереброспинальна рідина не може бути аспирірована. Наслідки випадкового введення анестетика у субдуральний простір надзвичайно варіюють. Є повідомлення про дуже високу односторонню блокаду з випаданням будь-якої модальності, не дивлячись на повну анестезію з протиположної сторони. Наприклад, описані повна сенсорная блокада при відсутності рухальної і повна моторна блокада при незначній сенсорній. Початок дії повільний і ефект не відповідає кількості анестетика, що вводиться. При відсутності міелографії діагноз можна поставити тільки методом виключення.

Другою технічною помилкою, якй #призводить до неефективної епідуральної анестезії, є канюляція епідуральної вени голкою або катетером. Якщо відбулася пункція вени голкою, то її видаляють і пункцію повторюють. Якщо з катетера аспирируеться кров, то його слід підтягнути, промити ізотонічним розчиномм натрію хлориду і провести повторну аспірацію. Зазвичай катетер не проходить далеко у просвіт вены. Введення тест-дози анестетика з адреналіном дозволяє швидко розпізнати внутрішньовенне розташування катетера по характерній реакції симпатичної нервової системи.

Ще одна причина неефективної епідуральної блокади — помилкове відчуття втрати супротиву. У деяких молодих людей зв'язки хребта м'які і супротив ін'єкції не настільки виразний, як зазвичай. Анестезіолог може помилково думати, що голка увійшла у епідуральний простір,в той час як вона перебуває у межостистій зв'язці. У хворого може бути кистозна дегенерація тканини зв'язок і потрапляння голки у цю область може відчуватись як втрата супротиву. Подібним ж чином помилкове відчуття втрати супротиву може виникати при потраплянні голки у м'язовий масив при відхиленні від серединной лінії.

Методика комбінованної епідуральної анестезії[ред. | ред. код]

Премедикація проводиться по загальнопринятій методиці. За 5-10 хв до операції на операційному столі внутрішньовенно вводили наступні препарати:

Атропін — 0,007-8 мг/кг — 0,5 мл 0,1 % розчину

Димедрол - 0,15 мг/кг – 1 мл 1% розчину
Діазепам – 0,15 мг/кг – 1,5-2 мл 0,5% розчину
Промедол - 0,2 - 0,25 мг/кг – 0,5-1 мл 2% розчину

Проведення комбінованої епідуральної анестезії при операціях на нижньому поверсі очеревин, промежини, нижніх кінцівках представляється менш трудоемким для лікаря анестезіолога-реаніматолога.

У цих випадках можливо проведення анестезії без допоміжної ІВЛ і дозування , які вводяться додатково гіпнотиків аналогічна дозуваням при комбінованій провідниковій анестезії. Більш серйозного ставлення до себеі вимагає комбінована епідуральна анестезія при торакальных операціях і операціях на стравоході.

Рекомендується в цій категорії пацієнтів передопераційну підготовку проводити в умовах відділення реанімації і інтенсивної терапії.

Враховуючи обсяг і травматичність майбутньої операції, всім пацієнтам попередньо з ціллю забезпечення надійного венозного доступу катетеризировалась центральна вена з подальшим моніторингом центрального венозного тиску (ЦВТ), як одного з показників волемічного статусу.

Бажано встановити катетер у епідуральний простір заздалегідь, не відволікаючись на цю процедуру у день операції.

У відділку реанімації і інтенсивної терапії додатково проводиться інфузіонна терапія, профілактична антибактеріальна терапія, превентивна анальгезія, симптоматична терапія.

Особливе місце займає попереднє «водне навантаження» безпосередньо перед операцією. Обсяг рідини, яка вводиться, повинен становити не меньше 8-10 мл/кг, причому якісному складу приділяється більше велике значення. 30-40 % обсягу, який вводиться, повинен представляти плазмозамінник з висловленою «экспандерною» дією, бажано представник групи гідроксиетилкрохмалів.

Введення анестетика проводиться дрібно. Перша доза, рівна ? спільній розрахунковій дозі вводиться безпосередньо на операційнім столі до введення у наркоз. Основна доза місцевого анестетика зводиться дрібно впродовж 10-15 хв після інтубації і перекладу пацієнта на ИШЛ.

У наступному, з ціллю уникнення небажаних від'ємних гемодинамічних зрушень рекомендує постійне введення розчину місцевого анестетики з наркотичним препаратом за допомогою шприцевого насоса у звичайній розрахунковій дозі.

Переконавшись у том, що дислокації катетера нема, пацієнта вводять у стан наркоза по общепринятій методиці. Індукція у наркоз Виготовляється шляхом введення кетаміна у дозі 1,5-2 мг/кг впродовж 1-2 хвиль з наступним введенням 5-10 мг диазепама і тест-дози ардуана (0,5-1 мг). Після втрати свідомості йде ін'єкція 0,1-0,2 мг фентанила і дитиліна у дозі 1,5-2 мг/кг. Після інтубації трахеї протягом всього періоду анастезії ИШЛ проводитьс сумішшю повітря з 40-60 % кисню.

Підтримання анестезії здійснюється дрібним введенням калипсола (1,5-2 мг/кг/ч), фентанила (0,0045-0,0005 мкг/кг/ч) на тлі введення пропофола з розрахунку 4-6 мг/кг/ч. У найбільш травматичні етапи операції приходиться поглиблювати нейровегетативний захист за рахунок додаткового введення наркозных препаратів.

При проведенні комбінованої епідуральної анестезії у порівнянні з тотальною внутрішньовенною анестезією за умови ИШЛ вдається досягти:

-зменшення спільної кількості наркотичних препаратів; -зменшення спільної кількості м'язових релаксантів; -скорочення пори постнаркозної депресії свідомості і дихання; -скорочення пори перебування пацієнта на ИШЛ після операції; -досягнення надійної нейровегетативної блокади; -можливості адекватного післяопераційоного знеболювання без зловживання наркотичними препаратами; -профілактики післяопераційних порушень моторно-эвакуаторної функції кишечника.

Ускладнення[ред. | ред. код]

Ускладнення після епідуральної анестезії достатньо рідкі. Прогноз спільного ризику — 1 на кожні 23 000 - 50 000 випадків; ризик ускладнень від епідуральної анестезії під час пологів ще нижче — 1 на кожні 80 000.[1] Можливі ускладнення:

  • Приблизно у 1 з 20 хворих не досягається необхідний рівень анальгезії. Знеболювання мозаїчне або відсутнє.
  • У пацієнтів з коагулопатією можлива освіта епідуральної гематоми, якщо при виконанні процедури було випадково пошкоджено епідуральне венозное сплетіння
  • Резорбтивне токсична дія бупивакаїна
  • Великі дози місцевого анестетика або ад'юванта можуть бути токсичними для пацієнта
  • Ненавмисна пункція твёрдої мозкової оболонки
    • Безпосередньо пункція товстою епідуральною голкою може привести до витікання ликвора у епідуральний простір, що, у свою чергу, може привести до постпункціонним головным болям. Тяжкість головних болів і їхня тривалість широко варіюють, однак зазвичай проходять без наслідків через декілька днів.У виняткових випадках біль може зберігатись роками.
    • Якщо катетер був введений у субарахноїдальний простір, але не проводилась верифікація при допомозі тест-дози, то введення стандартних для епідуральної анестезії доз місцевого анестетика приведе до високого блоку (паралічу дихання і зупиненню серцевої діяльності)
  • При установці катетера на грудному рівні, можливо пошкодження спинного мозку і розвиток параліча

Примітки[ред. | ред. код]

  1. Cook, T. M., Counsell, D., Wildsmith, J. A. W.  // BJA: British Journal of Anaesthesia[en] : journal. — 2009. — Vol. 102, no. 2. — P. 179—190. — DOI:10.1093/bja/aen360.

Література[ред. | ред. код]

  • У. І. Кулаків з соавт «Обезболивание родів» 1998 г.
  • У. Л. Тюков «Анестезія #і реанімація» під редакцією О. А. Поділлям стр. 354. МА 1998
  • А. П. Зильбер, ЗАГИНІ. МА. Шифман «Акушерство очима анестезиолога» 1997 г.
  • Ласточкина Т. У. і др. Перидуральная анестезія #і анальгезія у родах.
  • Эпидуральная анестезія (аналгезія) // Атестаційна робота лікаря анестезиолога-реаниматолога Покровской ЦРБ Приморського краю.