Пептична виразка

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Пептична виразка
Deep gastric ulcer.png
Ендоскопічна картина виразки шлунку
МКХ-10 K25K27
МКХ-9 531

534

DiseasesDB 9819
MedlinePlus 000206
eMedicine med/1776 ped/2341
MeSH D010437

Пептична виразка — виразка ділянок травного тракту, які звичайно мають кисле середовище. Також використовуються терміни «виразкова хвороба травного тракту» та «виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки». Переважна більшість виразок викликаються інфекцією бактерії Helicobacter pylori, спиралевидної бактерії, яка живе в кислому оточенні шлунка. Виразки також можуть бути викликані або погіршені такими препаратами як аспірин та його замінники (нестероїдні протизапальні препарати, NSAID). Більшість пептичних виразок з'являються в дванадцятипалій кишці (перша частина тонкого кишківника, одразу після шлунка), ніж в самому шлунку. Близько 4 % виразок шлунку викликаються злоякісними пухлинами, у такому разі для діагнозу потрібна багаторазова біопсія. Виразки дванадцятипалої кишки загалом доброякісні.

Патофізіологія[ред.ред. код]

Розвиток визазки шлунку під дією бактерії Helicobacter pylori:
(1) Бактерія проникає до слизової оболонки шлунку.
(2) Амоніак, що виділяється бактеріями, нейтралізує середовище.
(3)Більш нейтральна зона привертає нових бактерій.
(4) Коли заражена зона перетинає шар слизової оболонки, слиз розчиняється шлунковим соком, а після зникнення слизового шару руйнуються вже клітини епітелію.

Наприкінці 20 століття в якості чинників, які спияють розвитку хвороби, розглядалися спадковість, порушення раціонального режиму харчування, зловживання гострою їжею, алкоголем, нервово-психічна перенапруга (стрес), але пізніше з'ясувалося, що ці фактори мають незначний або ніякого ефекту на розвиток пептичної виразки.

Головною причиною хвороби (понад 60% виразок шлунку і 90 % виразок дванадцітипалої кишки) є хронічна інфекція бактерії Helicobacter pylori, спиралевидної бактерії, яка тим не менш є не спірохетою, а протеобактерією, що колонізує (тобто надовго посіляється коли потрапляє до тіла) антральну слизову оболонку. Імунна система не в змозі знищити інфекцію, не зважаючи на появу антитіл. Тому бактерія може викликати хронічний активний гастрит (гастрит типу B) або дуоденіт, приводячи до дефектів у регулюванні виробництва гастріну цією частиною шлунку або дванадцятипалої кишки, і збільшенням секреції гастріну. Гастрін, у свою чергу, стимулює виробництво шлункової кислоти тім'яними клітинами. Кислота роз'їдає слизисту оболонку і викликає виразку.

Інша важлива причина пептичної виразки — використання нестероїдних протизапальних препаратів (NSAID, тобто аспірін та його аналоги). Шлункова слизиста оболонка захищає себе від шлункової кислоти за допомогою шару слизу, секреція якого стимулюється певними простогландінами. NSAID блокують функцію циклооксигенази-1 (ген cox-1), яка істотна для виробництва цього простогландіна. Новіші NSAID (celecoxib, rofecoxib) інгібують тільки cox-2, яка менш істотна для функції шлунковій слизистої оболонки, і зменшують ризик виникнення пов'язаної з NSAID пептичної виразки приблизно вдвічи.

Глюкокортикоїди приводять до атрофії всіх епітеліальних тканин. Проте, їх роль у виникненні пептичної виразки незначна.

Стрес також практично не впливає на розвиток пептичних виразок. Серйозні травми, проте, інколи привидять до «стресових виразок» у багатьох пацієнтах, які знаходяться на механічній вентиляції.

Паління також має роль у виникненні пептичних виразок. Воно приводить до атеросклерозу і спазму судин, викликаючи судинну недостатність сповільнюючи швідкість репаративних процесів і підсилюючи секрецію шлунку, таким чином просуваючи розвиток виразок через ішемію.

Спадковість інколи важлива у розвитку виразок дванадцятипалої кишки, особливо, у випадку групи крові O(I). Здається, спадковість не грає ролі у випадку виразок шлунку.

Гастріноми (пухлини шлунку, також відомі як синдром Золлінгера-Еллісона), та рідкісні пухлини, що виділяють гастрін, викликають багаторазові та важкі у лікування пептичні виразки, що складають біля 4 % виразок шлунку та незначну кількість виразок дванадцятипалої кишки.

Симптоми[ред.ред. код]

Пептична виразка спостерігається в будь-якому віці, але частіше у чоловіків 25-50 років. Як правило, виразки розташовуються в початковій частині дванадцятипалої кишки або по малій кривизні шлунка, мають круглу або овальну форму й розміри від декількох мм до 5-6 см у діаметрі. Частіше у хворого виразковою хворобою є одна виразка, але іноді спостерігаються дві виразки одночасно (у тому числі одна — у шлунку й одна — у дванадцятипалій кишці). При виразковій хворобі в більшості хворих продукція шлункового соку і його кислотність збільшені, підвищений і тонус блукаючого нерва, що регулює шлункову секрецію. У деяких випадках розвитку виразкової хвороби передує гастрит.

Основна скарга при виразковій хворобі — періодичний біль у підреберній ділянці, пов'язаний із прийомом їжі: в одних випадках він виникає через півгодини — година після їжі, в інших — через 2-4 години після їжі або натще («голодний біль», що проходить після прийому їжі). Біль супроводжується печією, що знімається прийомом питної соди; можливі нудота, блювота, запори. Іноді виразкова хвороба довгостроково протікає без проявів симптомів. Характерна періодичність у перебігу хвороби: чергування періодів загострень (частіше — навесні й восени) і ремісій.
Ускладненням виразкової хвороби є проникнення виразки в навколишні органи (пенетрація) — підшлункову залозу, печінку, жовчний міхур або жовчні протоки. При руйнуванні виразковим процесом всієї товщі стінки шлунка або кишки наступає прорив (перфорація) виразки в черевну порожнину, що супроводжується гострим («кинджальним») болем у животі й розвитком перитоніту. Інше небезпечне ускладнення — виразкова кровотеча внаслідок руйнування стінки судин в зоні виразки, що проявляється геморагічним шоком, раптовою слабістю, непритомністю, кривавою блювотою («кавовою гущавиною»), рідким темним (чорним) калом з неприємним запахом(мелена), гострою анемією[1]. При хронічних багаторічних виразках спостерігається інтенсивне розростання щільної рубцевої тканини по їхніх краях; при звичайній локалізації виразки це може вести до рубцевого стенозу з порушенням евакуації їжі зі шлунка. Іноді виразка шлунка перероджується в рак (малігнізація).

Діагностика[ред.ред. код]

Основним методом діагностики пептичної виразки є ендоксопічне дослідження шлунку та 12-палої кишки, що дозволяє візуально вивчити стан слизуватої оболонки, установити розташування й характер виразки, провести біопсію. Проводиться аналіз на H. pylori, збудника що може призводити до утворення виразок шлунка та ДПК.

Рентгенологічне дослідження є методом діагностики виразкової хвороби. Можливе застосування рентгеноскопії шлунку і ДПК з контрастуванням барієвої суспензії. Також діагностичну чутливість мають спеціальні методи рентгена, що застосовуються рідко:

  1. подвійного контрастування з додатковою інсуфляцією повітря в шлунок;
  2. парієтографія з додатковим введенням газу в порожнину шлунка і черевну порожнину;
  3. релаксаційна дуоденографія у штучній гіпотонії ДПК з додатковим введенням хворому аерону або атропін, метацин - при цьому усуваються функціональні спазми, сповільнюється транзит контрасту.

Рентгенологічне дослідження повинне бути поліпозиційним, у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого для досягнення "тугого" заповнення рентгеноконтрастом всіх відділів шлунка і дванадцятипалої кишки. Симптом "ніші" вважають прямою рентгенологічною ознакою виразки. Розрізняють контурну "нішу" - депо барієвої маси з чіткими контурами, конічної, подовженої або трапецієподібної форми, визначається за контуром шлункової тіні. "Рельєф-ніша" розташована на передній або задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки і являє собою стійке депо барію серед складок слизової оболонки - "пляма" на рельєфі. "Ніша" не може визначатися при тампонуванні виразкового кратера фібрином або згустками крові.

Лікування[ред.ред. код]

Хворим з симптомами пептичної виразки, коли діагноз ще не поставлений, тобто до проведення гастроендоскопії або аналізу на H. pylori, часто прописують антацидні препарати або антагоністи H2. Інколи використовують сполуки вісмуту. Пацієнтам, які приймають нестероїдні протизапальні препарати (NSAID), також прописують аналоги простогландину (наприклад, Misoprostol), з ціллю запобігти стимулюючому ефекту NSAID на виразку шлунку.

Якщо присутня інфекція H. pylori проводиться ерадикація збудника антибіотиками (таких як, наприклад, ериторміцин, ампіцилін, амоксіцилін, тетрациклін, метронізадол) разом з інгібітором протонного насоса (PPI). Наприклад, ефективною комбінацією є амоксіцилін + метронізадол + пантопразол (PPI). У випадку відсутності H. pylori, часто використовуються тривале лікування високими дозами PPI.

Лікування H. pylori зазвичай приводить до знищення інфекції, після чого симтоми звичайно проходять і виразки виліковуються. Проте, може відбутися і повторна інфекція, у цьому випадку потрібний і повторний курс лікування, вже з іншими антибіотиками. Починаючи з широкого поширення використання PPI і антибіотиків проти H. pylori в 1990-х роках, хірургічні процедури (подібні до ваготомії, тобто перетинання галузей блукаючих нервів для зниження секреції шлункового соку, або резекції шлунка) для нескладних пептичних виразок вже не використовуються.

Перфорована пептична виразка потребує негайного хірургічного втручання, обсяг якого залежить від протікання хвороби. У випадку виразок що кровоточать, проводять ендоскопію для зупинення кровотечі припіканням або ін'єкцією. Харчування — Дієта 12.

Примітки[ред.ред. код]

  1. Cullen DJ, Hawkey GM, Greenwood DC, et al. ' Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut. — 41 (1997) (4) С. 459–62. DOI:10.1136/gut.41.4.459. PMID 9391242.

==
==