Синдром гіпоплазії лівих відділів серця

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Синдром гіпоплазії лівих відділів серця
Hypoplastic left heart syndrome Ukrainian.jpg
Порівняння анатомії нормального серця з анатомією серця при гіпоплазії лівих відділів
МКХ-10 Q23.4
OMIM 241550
DiseasesDB 31507
eMedicine ped/1131
MeSH C14.240.400.625

Синдром гіпоплазії лівих відділів серця (СГЛВС), або Гіпоплазія лівих відділів серця (англ. Hypoplastic left heart syndrome) — клінічний синдром, який характеризується наявністю таких вроджених вад серця, як помірна або виражена гіпоплазія або атрезія мітрального клапана, лівого шлуночка, аортального клапана та різноманітного ступеню гіпоплазія висхідної аорти.

Враховуючи те, що системний викид цілком залежить від правого шлуночка через відкриту артеріальну протоку (ВАП) в аорту, смерть пацієнтів настає внаслідок закриття ВАП у перші дні або тижні життя.[1]

Історія[ред.ред. код]

1952 Гіпоплазія аорти у поєднанні з такими вродженими вадами, як вентрикулосептальний дефект, аортальний стеноз або атрезія, мітральний стеноз або атрезія вперше була описана М. Левом (M. Lev).[2]
1958 ГЛВС вперше детально описана Дж. Нунаном (J. Noonan) та А. Надасом (A. Nadas), але лише як патологічний діагноз.[3]
1983 Американський хірург Білл Норвуд (Bill Norwood) з Дитячого Шпиталю м. Бостон вперше опублікував результати кардіохірургічних операцій у новонароджених із СГЛВС, які надали шанс на здорове життя цим пацієнтам. В подальшому цей тип операцій став носити його ім'я.[4]
1991 У Великобританії лікарі Лондонського Guy's Hospital на чолі з Д. Максвеллом (Maxwell D.) першими у світі здійснили Фетальну балонну вальвулопластику аортального клапана у 2 плодів в утробі матері з вираженим аортальним стенозом під контролем ехокардіографії. Цим самим вони відкрили перспективи лікування СГЛВС у ще ненароджених дітей.[5]
2010 Вперше в Україні бригада лікарів Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, очолювана Заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, професором Василем Лазоришинцем провела успішне оперативне втручання (перший етап лікування СГЛВС - операція Норвуд І) немовляті віком 11 днів. [6]

Епідеміологія[ред.ред. код]

Поширеність СГЛВС становить від 0,016 до 0,036% від усіх живих новонароджених дітей. Тільки в США щороку народжується близько 600 дітей із СГЛВС.[7]. Це становить від 1 до 3,8% від усіх вроджених вад серця.[8]

Морфологія[ред.ред. код]

Гіпоплазія лівих віділів серця може бути різноманітною за своєю анатомічною характеристикою в залежності від недорозвинення тих чи інших морфологічних структур лівих відділів серця. Мітральний клапан може бути як стенотичним так і атрезованим. Те ж саме і з аортальним клапаном. Тому ГЛВС може бути поділена на 4 категорії в залежності від анатомічної характеристики клапанів лівих відділів серця[9]:
— СГЛВС з аортальним та мітральним стенозом; — СГЛВС з аортальною та мітральною атрезією; — СГЛВС з аортальною атрезією та мітральним стенозом; — СГЛВС з аортальним стенозом та мітральною атрезією.
Висхідна аорта у новонароджених з атрезією аортального клапана при СГЛВС має діаметр 2,5 мм, в той час як у новонароджених із стенозом аортального клапана при СГЛВС — 4-5 мм. Висхідна аорта завжди звужена і, як правило, звужена також дуга аорти. Стінка аорти витончена.
Коронарні артерії, як правило, в нормі.
Ліве передсердя, звичайно, мале за розмірами; в нього впадають 4 легеневі вени; спостерігається ендокардіальний фіброеластоз у вигляді потовщення ендокарду білого кольору.
Праве передсердя часто розширене, з товстими стінками.

Асоціація з іншими вродженими вадами серця[ред.ред. код]

Асоціація з хромосомними аномаліями[ред.ред. код]

Асоціація з генетичними захворюваннями та синдромами[ред.ред. код]

Асоціація з іншими вадами розвитку та захворюваннями[ред.ред. код]

Гемодинаміка[ред.ред. код]

Гемодинаміка при синдромі гіпоплазії лівих відділів серця.

Лівий шлуночок не функціонує у пацієнтів з СГЛВС. Кров з легень легеневими венами потрапляє до лівого передсердя, далі через відкрите овальне вікно або атріосептальний дефект в праве передсердя. У рідких випадках, при наявності тотального дренажу легеневих вен кров з легеневих вен потрапляє відразу ж у праве передсердя. Кров з малого та великого кола кровообігу змішується в правому передсерді. Правий шлуночок підтримує обидва кола циркуляції (системний та легеневий одночасно) через стовбур легеневої артерії, яка дає гілки легеневих артерій (забезпечує легеневий кровотік) та відкриту артеріальну протоку (забезпечує системний кровотік). Кровотік ретроградно йде через відкриту артеріальну протоку до дуги аорти та її гілок (забезпечується кровопостачання верхньої частини тіла пацієнта), далі через висхідну аорту до коронарних артерій (забезпечення коронарного кровотоку). Кровопостачання нижньої частини тіла здійснюється антеградно через відкриту артеріальну протоку по ходу нисхідної аорти. Тому закриття відкритої артеріальної протоки спричинює зупинку системної циркуляції і смерть пацієнта.

Пренатальна діагностика[ред.ред. код]

Фетальна Ехокардіографія (Ультразвукове дослідження серця плода) — дозволяє виявити СГЛВС вже на 18-20 тижні гестації плода.[10] Так, наприклад, при аортальному стенозі можна навіть виявити кількість стулок аортального клапана (нормальний аортальний клапан має 3 стулки).

  • Монокуспідальний клапан (1 стулка) — виявляється у 10% випадків
  • Бікуспідальний клапан (2 стулки) — виявляється у 90% випадків

В Україні фетальне ехокардіографічне дослідження проводять у Науково-практичному медичному центрі дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України. Напрямками цієї діяльності також займається Національний Інститут Серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України та Інститут Педіатрії, Акушерства та Гінекології АМН України.

Етична проблема діагностики в антенатальному періоді[ред.ред. код]

СГЛВС може бути діагностований з великою долею вірогідності у віці плода на 13-14 тижні вагітності. Антенатальна діагностика дає інформацію батькам про тяжкість серцевої вади у майбутньої дитини та час для розуміння щодо подальших кроків. Адже в разі збереження вагітності, батьки повинні знати про високий ризик втрати дитини, навіть при спеціалізованій кардіохірургічній допомозі.

Клінічна картина[ред.ред. код]

При народженні малюки з СГЛВС можуть зовнішньо виглядати здоровими, поки функціонує відкрита артеріальна протока. Але вже протягом кількох годин або днів стан швидко погіршується внаслідок закриття відкритої артеріальної протоки та низької системної перфузії. У новонароджених з'являється тахіпное, тахікардія, ціаноз помірної вираженості, кардіомегалія, пульс на периферичних судинах може не визначатися. Ціаноз іноді приймає тяжку форму, колір шкіри в цьому випадку може бути сірого кольору (як результат низької сатурації кисню в крові та низького показника серцевого викиду).

Діагностика[ред.ред. код]

На початковому етапі обстеження пацієнта проводяться пульсоксиметрія та аналіз газів артеріальної крові.

Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини[ред.ред. код]

Не виявляє специфічних ознак для СГЛВС. Кардіомегалія (збільшення розмірів серця) та враження легенів. Набряк легень може бути виявлений у пацієнтів з обструкцією легеневого венозного повернення.

Електрокардіографія[ред.ред. код]

Гіпертрофія та збільшення об'єму правого передсердя; гіпертрофія правого шлуночка. Також виявляється синусова тахікардія. Стандартна електрокардіографія у 12 відведеннях може дати додаткову інформацію про наявність ішемії шлуночків, що відбулася внаслідок періоду зі зниженою перфузією; або ішемію внаслідок недостатнього коронарного кровотоку, що може свідчити про обструкцію дуги аорти в ділянці, що знаходиться біля відкритої артеріальної протоки.

Ехокардіографія[ред.ред. код]

Дозволяє точно встановити діагноз СГЛВС та швидко виявити такі характеристики вади:

  • Місце та причину обструкції
  • Морфологію аортального клапана (стеноз чи атрезія)
  • Оцінку ступеню важкості обструкції
  • Розмір лівого шлуночка
  • Товщину лівого шлуночка
  • Наявність ендокардіального фіброеластозу
  • Функцію ВАП, кровотік через неї
  • Скид крові з лівого до правого передсердя через Відкрите овальне вікно
  • Наявність супутніх серцевих вад

Лікування[ред.ред. код]

Без лікування СГЛВС призводить до смерті пацієнта, але при наявності високоспеціалізованої кардіохірургічної допомоги можливий шанс до подальшого життя[11].
Якщо перинатально за допомогою ехокардіографії встановлено діагноз аортального стенозу — це, як правило, призводить до СГЛВС. У цьому випадку треба готуватися до одного з нижчеприведених хірургічних втручань у новонародженого:

  • Паліативне кардіохірургічне втручання зі створенням єдиного шлуночку — проводиться у 3 етапи, застосовується найчастіше.
  • Трансплантація серця — застосовується дуже рідко в зв'язку з відсутністю донорського серця.

Після народження дитини, як правило, в кардіохірургічних центрах вже чекають пацієнта. Госпіталізація відбувається негайно в палату інтенсивної терапії. Слід зауважити, що деякі пацієнти з рестриктивним міжпередсердним сполученням потребують створення сполучення між правим та лівим передсердям. Якщо це можливо, проводять Процедуру Рашкінда. Вона виконується відразу ж після народження дитини для забезпечення кровотоку з лівого до правого передсердя, але носить дуже великий ризик у цьому випадку.

Інтенсивна терапія та передопераційне забезпечення[ред.ред. код]

Існують два основних моменти, що мають бути реалізовані для успішного передопераційного ведення цих критично тяжких пацієнтів. Перший — Відкрита артеріальна протока повинна бути відкритою (відомо, що вона може закритися протягом 24—48 годин після народження дитини) для забезпечення системного кровотоку. Другий — забезпечення балансу між Системним судинним опором та Легеневим судинним опором для оптимізації кровотоку в обидва кола кровообігу. [12] Для цього забезпечується постійна внутрішньовенна інфузія Простагландину Е1 (англ. Prostaglandin Е1 - PGE1). Окрім Простагландину Е1, медикаментозна терапія при СГЛВС включає в себе такі лікарські засоби: Допамін (Dopamine), Фуросемід (Lasix), Каптопріл (Capoten). Застосування оксигенотерапії в данному випадку обмежене, тому що кисень виступає потужним вазодилататором, який збільшує легеневий кровотік, а це в свою чергу може зменшити системний кровотік. Нормальне насичення кисню в крові таких пацієнтів сягає 75-80%.

Хірургічне лікування[ред.ред. код]

Хірургічне лікування СГЛВС включає в себе 3 етапи:

  • Перший етап — Операція Норвуда (англ. Norwood operation).

Виконується, як правило, у віці до 14 днів. При цьому забезпечується:
• Конструкція безперешкодного кровотоку від системного шлуночку.
• Адекватна та безперешкодна коронарна циркуляція.
• Конструкція системно-легеневого артеріального шунта для забезпечення паралельної легеневої циркуляції та безперешкодного міжпередсердного з'єднання для безперешкодного легеневого венозного повернення.
Можливе виконання Модифікованої операції Норвуда, вперше запропонованої японським кардіохірургом Шунжі Сано (Shunji Sano).[13][14]
Деякі пацієнти після першого етапу хірургічного лікування можуть потребувати тимчасової підтримки функції серця за допомогою Екстракорпоральної мембранної оксигенації або Шлуночкового допоміжного пристрою.

Виконується у віці від 2,5 до 4 місяців

  • Третій (завершальний) етап — Тотальний кавопульмонарний анастомоз (англ. Total cavopulmonary connection).

Виконується у віці від 2 до 3 років (при масі пацієнта 12-15 кг).

Прогноз[ред.ред. код]

Фетальна аортальна балонна вальвулопластика. Спрощена схема виконання процедури.

В останні часи у світі дискутуються та проводяться дослідження по хірургічному втручанню на серці плода в утробі матері. Новий метод лікування дістав назву — Фетальна аортальна балонна вальвулопластика. В світовій медицині вже у 2000 році з'явилися перші повідомлення про використання нового методу лікування у 12 вагітних жінок. Лише 1 новонароджений залишився в живих.[15] В США вперше цей метод був застосований в 20022003 роках у Дитячому Шпиталі м. Бостона.[9] Так, група дослідників Гарвардського Університету та Бостонського дитячого шпиталю у 2004 році сповістила про результати Фетальної Балонної Вальвулопластики у ще ненароджених 24 дітей. 20 плодам в утробі матері на 21-29 тижні вагітності була виконана ця процедура; з них технічно вона була успішною лише в 14 випадках. В подальшому, після народження дітей, з'ясувалося, що це втручання допомогло лише 2 новонародженим із 14.[16] Отже, проблема остається відкритою.[17]
У зв'язку з високою смертністю немовлят із цією вродженою вадою серця, батькам ще ненародженої дитини в деяких країнах пропонують Переривання вагітності.

Кардіохірургічні центри в Україні, що надають високоспеціалізовану допомогу пацієнтам із СГЛВС[ред.ред. код]

Дівіться також[ред.ред. код]

Пренатальна діагностика
Фетальна аортальна балонна вальвулопластика
Транспозиція магістральних артерій

Джерела[ред.ред. код]

  1. Julien I. E. Hoffman, Samuel Kaplan, Richard R. Liberthson Prevalence of congenital heart disease American Heart Journal 2004 Mar;147(3):425-39. PMID 14999190
  2. Lev M. Pathologic anatomy and interrelationship of hypoplasia of the aortic tract complexes. Lab Invest. 1952;1:61–70 PMID 14939725
  3. Noonan JA, Nadas AS. The hypoplastic left heart syndrome. An analysis of 101 cases. Pediatr Clin North Am 1958; 5: 1029–56. PMID 13600906
  4. Norwood WI, Lang P, Hansen DD Physiologic repair of aortic atresia-hypoplastic left heart syndrome. N Engl J Med 1983;308: 23–26. PMID 6847920
  5. D. Maxwell, L. Allan and M.J. Tynan, Balloon dilatation of the aortic valve in the fetus: a report of two cases. Br Heart J 65 (1991), pp. 256–258. PMID 6847920
  6. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/pre_20100729_1.html
  7. Morris CD, Outcalt J, Menashe VD. Hypoplastic left heart syndrome: natural history in a geographically defined population. Pediatrics 1990;85:977-983 PMID 2339046
  8. Abbot, ME. Atlas of Congenital Cardiac Diseases. New York , American Heart Association; 1936.
  9. а б Richard A. Jonas , James DiNardo, Peter C. Laussen, Robert Howe, Robert LaPierre, Gregory Matte, Rebekah Dodson Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease «Hodder Arnold Publication» 2004 ISBN 0-340-80807-1
  10. Robert H. Anderson, Marco Pozzi, Suzie Hutchinson Hypoplastic Left Heart Syndrome Springer; 1 edition (November 12, 2004) ISBN 1-85233-765-6
  11. Василий Лазоришинец: «Детей, давшихся дорогой ценой, у нас много» «Здоров'я України» http://health-ua.org/article/health/425.html
  12. Hensley, Frederick A; Martin, Donald E; Gravlee, Glenn P Practical Approach to Cardiac Anesthesia Lippincott Williams & Wilkins 2003. ISBN 0-7817-3444-4
  13. Sano S, Ishino K, Kawada M, Arai S, Kasahara S, Asai T, et al. Right ventricle-to-pulmonary artery shunt in first-stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:504-10 PMID 12928651
  14. Shunji Sano New Era in Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:83-85 PMID 17387186
  15. Kohl T, Sharland G, Allan LD, Gembruch U, Chaoui R, Lopes LM, Zielinsky P, Huhta J, Silverman NH. World experience of percutaneous ultrasound-guided balloon valvuloplasty in human fetuses with severe aortic valve obstruction. Am J Cardiol. 2000 May 15;85(10):1230-3. Review. PMID 10802006
  16. Wayne Tworetzky, MD; Louise Wilkins-Haug, MD, PhD; Russell W. Jennings, MD; Mary E. van der Velde, MD; Audrey C. Marshall, MD; Gerald R. Marx, MD; Steven D. Colan, MD; Carol B. Benson, MD; James E. Lock, MD; Stanton B. Perry, MD Balloon Dilation of Severe Aortic Stenosis in the Fetus Circulation 2004 Oct 12;110(15):2125-31. Epub 2004 Oct 4.PMID 15466631
  17. Mizrahi-Arnaud A, Wilkins Haug L, Marshall A, Silva V. Maternal mirror syndrome after in utero aortic valve dilation. A case report. Fetal Diagn Ther. 2006;21(5):439-43. Review. PMID 16912494

Посилання[ред.ред. код]

Відділ хірургічного лікування вроджених вад серця Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова www.serdechko.org.ua

англійською мовою
Синдром гіпоплазії лівих відділів серця. Відеоматеріали діагностичних процедур, операцій. Мультимедійна Бібліотека Children's Hospital Boston, США
Синдром гіпоплазії лівих відділів серця Інформація від Mayo Clinic, США
Синдром гіпоплазії лівих відділів серця. Операція Норвуда. Інформація від Cincinnati Children's Hospital Medical Center, США
Синдром гіпоплазії лівих відділів серця Інформація від University of Michigan Health System Cardiovascular Center, США
Інформаційна сторінка про Синдром гіпоплазії лівих відділів серця Сторінка створена батьками дітей, що народилися з діагнозом Синдром гіпоплазії лівих відділів серця
Синдром гіпоплазії лівих відділів серця Інформація від Children's Hospital and Regional Medical Center Seattle, США
HLHS Echo Ехокардіографічне дослідження при гіпоплазії лівих відділів серця