Доказова медицина

Луіджі Лаціо де Бьянко (1604-1657). Гумористична Алегорія медицини

Доказова медицина — використання в щоденній медичній практиці (у діагностиці, лікуванні й профілактиці) медичних технологій і лікарських препаратів, ефективність яких доведена у фармакоепідеміологічних дослідженнях із застосуванням математичних оцінок імовірності успіху й ризику.

Принципи доказовості покликані зменшити надмірний вплив штучно культивованого інформаційного простору з надмірною рекламою сучасного ринку лікарських засобів та послуг: зменшується агресивний вплив сучасного фармакологічного ринку з неумисно або умисно створеними малоефективними або неефективними фармакологічними препаратами, ефективність яких часто обґрунтована такими ж замовними фіктивними науковими дослідженнями, з іншого боку відсіюються застарілі догми та традиції лікування, ефективність яких незначна. Принцип доказовості в свою чергу має здешевити ринок медичних послуг та зменшити імовірність лікарських помилок — у принцип дії доказової медицини закладена ідея створення набору правил (протоколів), за якими окреслюється типові протоколи лікування, правила та покази типових діагностичних процедур та методів підтвердження діагнозу.

Огляд

Доказова медицина зародилася наприкінці 1980-х років як концепція нового клінічного мислення. Її можна визначити як новітню технологію збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні рішення, як з погляду допомоги хворому, так і з погляду економічної ефективності. Це розділ медицини, який базується на доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів, з метою використання в інтересах хворого.

Переважна кількість вітчизняних наукових статей не входять в огляди науково-доказової практики через недостатню чистоту експерименту. Відповідно, достовірні і недостовірні медичні дослідження можна (і потрібно!) відрізняти одне від одного.

Постає питання: що означає термін «достовірне дослідження»? В такому дослідженні зведені до мінімуму систематичні і випадкові помилки. Що являють собою ці помилки?

Спробуємо дати на це відповідь:

• Систематична помилка — одержання спотворених результатів, які систематично відрізняються від справжніх величин. Виникає при неправильному вимірюванні, обробці і при неправильному доборі матеріалу.
• Випадкова помилка — відхилення результату окремого спостереження або вимірювання від його дійсного значення, обумовлене виключно випадковістю.

Як уникнути помилок?

Кровопускання було одним із основних методів лікування у середньовіччі.

Щоб уникнути систематичних помилок, застосовують спеціальні методи відбору матеріалу (найкраще — проводити рандомізацію).

Щоб уникнути випадкових помилок, слід правильно застосовувати біометричні методи і використовувати контрольні групи випробовуваних.

Доказова медицина дозволила скласти ієрархію доказовості різних типів досліджень. Ступінь доказовості різних типів клінічних досліджень (в порядку зменшення):

• рандомізовані контрольовані дослідження (клінічні випробування);
• когортні дослідження;
• одномоментні дослідження;
• дослідження випадок-контроль;
• опис серії випадків;
• описи окремих випадків.

Рандомізованим клінічним випробуванням скоро виповниться 65 років. Першим було випробування стрептоміцину (MRC Streptomicin Trial // BMJ. — 1948. — OCT.).

Чому так важливо слідувати принципам науково-доказової практики?

Методично недосконалі дослідження спотворюють результат: У випробуваннях, де метод сліпого контролю був неадекватний, ефект лікування був на 41 % більше (KF Schulz c співавт. JAMA 1995; 273:408-12).

Випробування низької якості завищують ефект лікування на 34 % (D. Moher зі співавт. Lancet 1998; 352:751-56).

Відсутність рандомізації або її невірне проведення призводить до переоцінки ефекту до 150 %, або до його недооцінки на 90 % (R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998; 317:1185-90).

Науково-доказова медицина:

• відповідає на чітко сформульоване клінічне питання
• висновки базуються на результатах пошуку всіх доступних джерел інформації різними мовами
• аналізує достовірність досліджень, оцінюючи надійність збору та обробки клінічної інформації
• узагальнює тільки достовірні дані
• регулярно оновлюється по мірі отримання нових результатів випробувань

Систематичний огляд доказової медицини дозволяє зробити висновок про те, чи:

• дане втручання безсумнівно ефективне і його необхідно застосовувати;
• втручання неефективне і його не слід застосовувати;
• втручання завдає шкоди і його слід заборонити;
• користь чи шкода не доведені і потрібні подальші дослідження.

Науково-доказова медицина розвінчала масу міфів: те, що значилося очевидним і непорушним, і кочувало з підручника в підручник у вигляді класичних прикладів, виявлялося неочевидним, непридатним і навіть шкідливим. Інші міфи ще народжуються або чекають свого розвінчання …

Найчастіше, рішення щодо стратегії ведення пацієнта приймається виходячи з позицій:

• нещодавно був подібний випадок;
• так написано в підручнику;
• так всі роблять;
• я чув що… ;
• так вимагає шеф.

Рішення, прийняті з подібних мотивів, є помилковими.

Однак на щастя є спеціалізовані систематичні огляди, які фільтрують весь потік інформації і надають лікарю відомості про ефективність певних методик на конкретному етапі.

Лікар, використовуючи клінічні огляди з науково-доказової практики, використовує у своїй роботі лише ті методики, ефективність яких доведена. Він не розпорошується, витрачаючи час та сили пацієнта на непотрібні процедури, які не принесуть бажаного ефекту.

В світі медицини найбільшим авторитетом користується Кокранівська бібліотека.

Багато авторитетних статей представлено на ресурсі The National Center for Biotechnology Information.

Див. також

• Кокранівська співпраця

Література

• База даних доказової медицини // Фармацевтична енциклопедія

Посилання

• Нетяженко В. З. Доказова медицина. Кому та що потрібно доводити?. Архівовано з джерела 24 липня 2013.
• Звідки брати достовірну інформацію щодо реабілітації після інсульту. Архівовано з джерела 24 липня 2013.
• The Cochrane Library is a collection of six databases that contain different types of high-quality, independent evidence to inform healthcare decision-making, and a seventh database that provides information about groups in The Cochrane Collaboration. Архівовано з джерела 24 липня 2013.
• US National Library of Medicine, National Institutes of Health. Архівовано з джерела 24 липня 2013.