Правець

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Правець
Opisthotonus in a patient suffering from tetanus - Painting by Sir Charles Bell - 1809.jpg
М'язовий спазм хворого на правець. Малюнок шотландського фізіолога Чарлза Белла, 1809.
МКХ-10 A33-A35
DiseasesDB 2829
MedlinePlus 000615
eMedicine emerg/574
MeSH D013742

Праве́ць (лат. Tetanus) - гостре інфекційне захворювання, що уражає нервову систему, викликає тонічні і тетанічні судоми скелетних м'язових волокон, що ведуть до асфіксії. Має надзвичайно високу летальність. Збудником захворювання є анаеробна спороутворююча паличка Clostridium tetani. Правець може виникнути після будь-яких травм з пошкодженням шкірних покривів та слизових оболонок, забруднених спорами збудника.

Історія[ред.ред. код]

Правець – важке інфекційне захворювання, що є поширеним в багатьох країнах світу. Захворювання є відомим з давніх часів. Ще Гіппократ, в якого від правця помер син, описав перебіг даного захворювання понад 2430 років тому. Ще тоді було помічено, що значно частіше правець виникає під час війни, проте пояснення цьому знайти не могли. Першим запідозрив інфекційне походження правця М. І. Пирогов. В 1884 році італійці Карле і Роттоне експериментально моделювали це захворювання. Збудником правця є правцева паличка, яка належить до анаеробних мікробів, утворює спори і виділяє токсин. Вона міститься у ґрунті, а спори її є в травному каналі овець, коней та інших свійських тварин. Паличку правця неодноразово виявляли на забрудненому одязі, білизні, волоссі, а також у зруйнованих зубах. У зовнішнє середовище паличка потрапляє з випорожненнями людини і тварин. Збудник правця дуже стійкий: витримує нагрівання до 80 градусів протягом однієї години, у висушеному вигляді без доступу світла зберігається до 10 років, а спори його при кип’ятінні протягом 30-60 хв. гинуть не в 100% випадків. У зовнішньому середовищі спори зберігаються роками, а коли потрапляють у сприятливі умови – проростають, і з них знов утворюються правцеві палички, які швидко розмножуються.

Ураження[ред.ред. код]

Немовля хворе на правець

Збудник може проникнути в організм людини через дрібні, частіше - колоті рани, при побутових і сільськогосподарських травмах, особливо нижніх кінцівок. Захворювання може розвинутись при укусах, опіках, відмороженнях, у породіль при порушенні асептики, у новонароджених при забрудненні пупкової рани. Безпосередньо від хворої людини або тварини правець не передається. Сприйнятливість до правця висока, але завдяки масовій імунізації реєструються лише поодинокі випадки. Частіше хворіють жителі сільської місцевості. Максимум захворювань припадає на літо та осінь. Після перенесеної хвороби імунітет не залишається.

Активна імунізація населення України проти правцю, яка проводиться з 1960 року, забезпечила зниження захворюваності в цілому у 8,5 раза. У 80-ті роки не відзначалося стійкої тенденції до подальшого зниження - щороку хворіло на правець від 90 до 110 осіб (0,18-0,2 на 100 000 населення). З 1993 року у зв’язку з напруженою епідемічною ситуацією в Україні з дифтерії значно активізувалася масова імунізація населення проти дифтерії та правця, що зумовило відчутне зниження захворюваності на правець - до 41 випадку (0,08 на 100 000) у 1998 році, причому на вікову групу до 14 років прийшовся лише один випадок захворювання. Проте правець в Україні і сьогодні залишається значною медичною та соціальною проблемою, оскільки займає за летальністю четверте місце після СНІДу, сказу та мієлоідозу.

У середньому в Україні за останні 5 років летальність від правця перевищує 60%. Високу летальність зумовлюють:

  • вікова структура хворих, 85 % якої складають люди похилого віку, переважно старші 60 років;
  • порушення у проведенні як планової активної, так і активно-пасивної (після травми) імунізації, що не забезпечує належного захисного рівня протиправцевого імунітету;
  • відсутність належної санітарно-освітньої роботи, внаслідок чого майже 80% потерпілих після травм несвоєчасно або зовсім не звертають­ся по медичну допомогу;
  • наявність регіонів з високим ризиком зараження, де ступінь осіменіння ґрунтів правцевою паличкою 95-98%.

У світі щорічно від правця гине понад 160 000 людей.

Збудник[ред.ред. код]

Збудник - Clostridium tetani. Вегетативні форми збудника в анаеробних умовах здатні виробляти екзотоксин, який по рухових волокнах периферичних нервів і гематогенів поступають в довгастий і спинний мозок, блокують гальмівні нейрони, що приводить до розвитку тривалих тонічних судом скелетної мускулатури і різкого підвищення рефлекторної збудливості нейронів, а також до загострення слухової і зорової чутливості.

Клініка[ред.ред. код]

За клінічним перебігом виділяють 4 форми правця: блискавичну, гостру, підгостру і хронічну. Правець починається з слабкості, дратівливості, головного болю, посмикування м’язів у ділянці рани. Надалі розвивається ригідність м’язів, що найперше виникає поблизу рани та у жувальних м’язах – тризм (хворому важко відкрити рот через короткотривалі судоми і біль в жувальних м’язах). Виникає тягнучий біль і ригідність м’язів шиї, потилиці, спини, поперекової ділянки. Іноді може бути біль в животі і напруження м’язів передньої черевної стінки. У зв’язку з скороченням мімічних м’язів обличчя набуває характерного вигляду “сардонічної посмішки”. Виникає відчуття страху, порушується сон. Згодом тонічні судоми охоплюють всі м’язи тулуба, хворий вигинається дугою, опираючись на п’яти і потилицю (опістотонус). Притомність при правці збережена.

Діагноз[ред.ред. код]

Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (наявність поранення або травми, опіків, обморожень, хірургічних втручань, пологи в позалікарняних умовах), даних про попередню вакцинацію хворого і характерної клінічної картини (тризм, сардонічна посмішка, дисфагія, тетанічні корчі, рясне потовиділення). Для бактеріологічного дослідження беруть матеріал із ран і запальних вогнищ. Збудника вирощують в анаеробних умовах. Токсигенність виділених культур визначають на білих мишах або гвінейських свинках.

Диференційний діагноз[ред.ред. код]

Правець необхідно диференціювати зі стоматологічними захворюваннями, при яких утруднюється відкривання рота: перитонзилярними та заглотковими абсцесами, запаленням суглобів нижньої щелепи, гінгівітом, ненормальним прорізуванням зубів мудрості. Але слід пам'ятати, що при всіх цих захворюваннях немає сардонічної посмішки і судом, з'являється виражена болючість у місцях запалення, часто збільшуються і стають болючими регіонарні лімфовузли.

При тетанії у судомний процес втягуються і гладенькі м'язи. Приступи супроводжуються слинотечею, бронхоспазмом, болем у животі, блюванням, частим сечовиділенням. Судомам передує аура; вони поширюються також на кисті рук ("рука акушера") і стоп ("кінська стопа"). Однак при тетанії немає гіпертонусу м'язів тіла, відсутній тризм.

У хворих на сказ не спостерігається тризм, відсутнє тонічне напруження м'язів; характерні гідро- і аерофобія, в анамнезі - укуси диких або свійських тварин.

При істерії судоми виникають раптово на фоні нормального м'язового тонусу, супроводжуються руховим збудженням і емоційними реакціями (плач, голосіння, регіт). Хворі здійснюють цілеспрямовані рухи; прикус язика - дуже рідке явище. Седативні засоби заспокоюють хворих, судоми припиняються, м'язовий тонус нормалізується.

Розвиток при менінгітах ригідності м'язів потилиці та больового синдрому може нагадувати правець. Але відсутність тризму, сардонічної посмішки, опістотонусу, часта втрата свідомості і результати дослідження спинномозкової рідини дають змогу виключити його.

У разі отруєння стрихніном судоми починаються з нижніх кінцівок, у проміжках між ними м'язи повністю розслаблені, зіниці розширені, температура тіла нормальна. В диференціації допомагають анамнез і результати хімічного дослідження крові.

Іноді правець можна прийняти за епілепсію. Але епілептичному припадкові часто передує аура, хворий втрачає свідомість, припадок закінчується мимовільним сечовиділенням, прострацією, сном. Характерна ретроградна амнезія.

Лікування[ред.ред. код]

Для всіх хворих на правець обов'язкова госпіталізація в реанімаційні відділення або спеціалізовані центри. Транспортування хворих здійснюється спеціальними бригадами у складі анестезіолога, інфекціоніста і середнього медичного працівника, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання і медикаментами. Перед перевезенням з метою запобігання судомам хворому вводять хлоралгідрат у вигляді 2 % розчину в клізмі по 50 мл або нейроплегічну суміш, яка включає 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 2 мл 1 % розчину димедролу і 1 мл 2 % розчину промедолу. У цей же час можна почати введення протиправцевої сироватки з попередньою десенсибілізацією.

Лікування хворих на правець має бути комплексним і включати: хірургічну обробку рани, нейтралізацію циркулюючого в крові токсину, зменшення або зняття судомного синдрому, запобігання ускладненням і лікування їх, регуляцію водно-електролітного балансу, створення відповідних умов (повний спокій) і ретельний догляд.

Протиправцеву сироватку вводять методом дробленої десенсибілізації, однократно в дозах 100 000-150 000 МО для дорослих, 20 000-40 000 МО для новонароджених, 80 000-100000 МО для дітей старшого віку. Кращі результати отримують від протиправцевого людського імуноглобуліну, який вводять внутрішньом'язово в дозі 900 МО (6 мл). Для створення активного імунітету показане введення правцевого анатоксину по 1 мл 3 рази з інтервалом в 3-5 днів.

Призначають антибіотикотерапію.

Хворий на правець повинен додержуватись постільного режиму не менше ніж 2 тижні після припинення судом. Виписують із стаціонару при клінічному одужанні.

Диспансерне спостереження[ред.ред. код]

За людьми, які перехворіли на правець спостерігають інфекціоніст, терапевт, невропатолог. Термін спостереження не менше 2 років. У перші 2 місяці хворого обстежують 1 раз на місяць, потім 1 раз на 3 місяці. При цьому необхідними є ЕКГ, консультації невропатолога, кардіолога. Оздоровлення включає режим, працевлаштування, санаторно-курортне лікування. Показанням до зняття з обліку є повне клінічне одужання.

Профілактика[ред.ред. код]

Головним у профілактиці правця є запобігання травмам (дотримання правил техніки безпеки на виробництві і в домашніх умовах) і вакцинація, яку проводять у плановому порядку та екстрено у випадку травми. Екстрену профілактику починають з первинної хірургічної обробки рани. Введення імунних препаратів залежить від наявності даних про попередні щеплення.

Для екстреної імунопрофілактики правця застосовують протиправцеву сироватку, протиправцевий людський імуноглобулін і адсорбований правцевий анатоксин. Протипоказанням до проведення екстреної профілактики правця є підвищена чутливість до відповідного препарату і вагітність. У першій половині вагітності протипоказане введення адсорбованого правцевого анатоксину і сироватки, у другій - введення сироватки. Таким особам вводять протиправцевий людський імуноглобулін.

Зареєстровані випадки захворювання на правець у світі (1990—2004). Від більшого рівня захворюваності (темно-червоний) до декількох випадків (світло-жовтий), сірий — немає даних.

Поширеність хвороби[ред.ред. код]

Правець зустрічається в усіх частинах земної кулі, однак найпоширенішим він є в Африці та Південній Азії. Навіть при застосуванні найсучасніших методів лікування у розвинених країнах помирає 30-60% хворих. Натомість в регіонах, де відсутня кваліфікована медична допомога смертність досягає 80%. Смертність серед новонароджених дітей становить близько 95%.

Джерела[ред.ред. код]