Дифтерія

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Дифтерія
Diphtheria bull neck.5325 lores.jpg
Набряк шиї при тяжкій дифтерії.
МКХ-10 A30
МКХ-9 032
DiseasesDB 3122
MedlinePlus 001608
eMedicine emerg/138 med/459

oph/674

ped/596

MeSH D004165


Дифтері́я — гостре антропонозне інфекційне захворювання з крапельним механізмом передавання збудника, що характеризується ураженням ротоглотки та дихальних шляхів, рідше шкіри, з розвитком фібринозного (дифтеритичного) запалення в місці проникнення збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної й нервової систем, а також нирок.

Історія[ред.ред. код]

Згадки про захворювання, що нагадує дифтерію, зустрічаються ще в працях Гіппократа в V–IV столітті до нашої ери. Захворювання в подальшому описане під назвою «сирійської хвороби», «єгипетської хвороби», «задушливої хвороби» і т. д. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII столітті в Європі) — в Іспанії хвороба стала відома як ісп. El garatillo («душитель»), в Італії та Сицилії, як «хвороба горла» (італ. la malattia gola).[1] Французький лікар П. Бретонну описав у 1820–1860 рр. різні клінічні форми «смертельної виразки глотки», він же запропонував назву хвороби — «дифтерит», але його учень А. Труссо пізніше замінив «дифтерит» терміном, яким ми користуємося і натепер — «дифтерія». Збудника дифтерії вперше виявив у 1883 р. Е. Клебс. У 1884 р. Ф. Льоффлер (русифікована неправильна вимова — Леффлер) виділив чисту культуру збудника, а у 1894 р. Е. Беринг запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку (ПДС). У 1923 р. Г. Рамон одержав дифтерійний анатоксин, який стали застосовувати для планової вакцинації проти дифтерії.

Етіологія[ред.ред. код]

Збудник Corynebacterium diphtheriae належить до роду Corynebacterium, сімейства Corynebacteriaceae, є аеробом, не утворює спор і капсул. Морфологічно являє собою грампозитивну паличку із потовщеннями на кінцях (булавовидна форма через тільця Бабеша-Ернста). У мазках дифтерійні палички розташовані під кутом одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки таким характерним морфологічним властивостям вони й отримали свою назву (грец. korýne (κορινε) — вузловий стрижень, булава).

За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на три біовари: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) й близький до нього intermedius (4 серовари). Кожен з цих варіантів має токсигенні і нетоксигенні штами, нетоксигенні штами захворювання не спричиняють, але за певних умов можуть трансформуватися в токсигенні. Синтез токсину детермінований геном tox+.

Основний фактор патогенності збудника — екзотоксин. Дифтерійний токсин має всі властивості екзотоксинів: виражена тропність до клітин-мішеней (в даному випадку до слизових оболонок, міокарду, нервової системи, трохи менша — до нирок), термолабільність, здатність стимулювати специфічну імунну відповідь й нейтралізуватися антитоксичною сироваткою. Є одним з самих сильних токсинів у природі, поступається лише ботулінічному і правцевому токсинам. Складається з двох фракцій (А і В), фракція В (термостабільна) сприяє зв'язуванню токсину з рецептором і проникненню фракції А в тканини. В свою чергу фракція А (термолабільна) забезпечує цитотоксичний ефект.

Дифтерійний мікроб стійкий в навколишньому середовищі — у дифтерійних плівках, на предметах побуту, в трупах зберігається близько двох тижнів, у воді — до трьох тижнів, але майже миттєво гине при кип'ятінні й протягом 2-3-х хвилин під дією звичайних дезінфікуючих засобів. Дуже рідко збудниками дифтерії можуть бути Corynebacterium pseudodiphtheriticum, hoffmanii, xerosis, яких об'єднують у понятті «дифтероїди».[2]

Епідеміологія[ред.ред. код]

Випадки захворювання дифтерією згідно з даними Світової організації здоров'я 1997–2006 рр.

Джерелом інфекції при дифтерії є хворі на будь-яку клінічну форму, а також бактеріоносії.

Основний механізм передавання — повітряно-крапельний, рідше може реалізуватися й контактний (наприклад, при дифтерії шкіри). Бактеріовиділення у хворого починається з кінця інкубаційного періоду й триває до повної санації ротоглотки, у деяких випадках може формуватися вторинне носійство. При спалахах дифтерії первинними носіями можуть бути до 10% зовнішньо здорових людей. Перебіг хвороби та пов'язаний з цим механізм передачі залежить від географічного регіону. В країнах помірного клімату переважно відбуваються дифтерійні ураження дихальних шляхів з повітряно-крапельним механізмом передачі інфекції, в країнах субтропічного і тропічного поясів — переважно дифтерія шкіри та контактний механізм її передавання від хворого до здорового (так звана «повзуча виразка джунглів»).[3]

Сприйнятливість до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету, індекс контагіозності коливається від 10 до 15%. Сезонність — осінньо-зимова, імунітет стійкий антитоксичний, а не антибактеріальний, можливі повторні захворювання, а також виникнення інфекції у вакцинованих осіб, в обох випадках перебіг захворювання, як правило, легкий.

Патогенез[ред.ред. код]

Дифтерійний екзотоксин — це первинний фактор, що спричиняє різні патологічні зміни у організмі людини, бактеріємія цьому захворюванню не притаманна. Тяжкий перебіг дифтерії виникає лише за відсутності або при низьких титрах антитоксичних антитіл. У місці проникнення і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину й інших додаткових факторів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза тощо) виникає місцева запальна реакція. Частіше пошкоджується слизова оболонка піднебінних мигдаликів. Перші прояви — набряк і/або катаральне запалення, при цьому нейрамінідаза, що є в збудника, знижує больову чутливість.

У подальшому токсин проникає в клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу. Надалі завдяки дії тромбокінази активується перехід фібриногену у фібрин, завдяки чому утворюються такі характерні фібринозні плівки. У місцях, що вкриті багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, ротоглотка, ніс, статеві органи, очі) фібринозна плівка пронизує всю товщу слизової оболонки й міцно з нею пов'язана, при цьому патологічний процес може розповсюджуватися і далі, виходячи за межі мигдаликів. Таке нашарування визначають як дифтеритичний тип фібринозного запалення. Ці плівки дуже погано знімаються з поверхні, а завдяки інтенсивному всмоктуванню екзотоксину у таких випадках переважають виразні симптоми інтоксикації. Навпаки, у місцях, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи) характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення. Такі плівки нещільно спаяні та легко відшаровуються, інтоксикаційний синдром не виражений, але небезпека їх відриву та обтурації дихальних шляхів дуже велика; окрім цього, при потраплянні плівки, що відірвалась, на біфуркацію трахеї наступає миттєва смерть від зупинки серця. Інколи при дифтерії має місце активація вторинної мікрофлори — стрептококів, стафілококів та ін., що змінює й маскує місцеві клінічні прояви хвороби.

По лімфатичним шляхам, з місця утворення, екзотоксин та інші біологічно активні речовини просуваються вглибину тканин. Наслідком є збільшення регіонарних лімфовузлів, виникає токсичний лімфаденіт і набряк навколишніх тканин, що може поширюватися на підщелепну ділянку, шию та грудну клітку. Від моменту проникнення екзотоксину в кров до появи клінічних симптомів ураження органів — мішеней проходить латентний період. Тривалість його визначається переважно кількістю циркулюючого екзотоксину й біологічно-активних речовин.

При дифтерії можуть бути ушкодженими будь-які клітини організму, особливо при великій концентрації екзотоксину. Частіше за все ушкоджуються клітини-мішені: кардіоміоцити, олігодендрогліоцити, лімфоцити, ендотеліальні клітини артерій, тромбоцити, гранулоцити. Сам процес зв'язування екзотоксину з рецепторами перебігає в дві стадії: перша — зворотна, здійснюється за 8 —12 годин; друга — незворотна, завершується протягом 30-60 хвилин. Незворотна стадія фіксації дифтерійного екзотоксину завершується утворенням транспортної системи для А-фрагменту і проходженням його у цитоплазму клітини, що робить його недосяжним для дії ПДС. Встановлено значне зменшення синтезу білку в культурі клітин за наявності дифтерійного екзотоксину. Клітина зазнає енергетичний «голод». Наслідком є активація метаболізму вуглеводів, що супроводжується значною інтенсифікацією гліколізу (гліколітичний «вибух»). Міокард, на відміну від скелетних м'язів, має відносно малий потенціал активності ферментів гліколізу, цей механізм компенсації швидко виснажується. Гіпоксія, що розвивається, поглиблює специфічну дію дифтерійного екзотоксину.

Вказані процеси спостерігаються при дії дифтерійного екзотоксину на будь-яку клітину й обумовлюють ушкодження різних органів і систем. Виключенням є головний мозок, щитовидна залоза, а також хрящі, кістки, зв'язки, клітини яких характеризуються дуже низьким рівнем метаболізму. Це пов'язане з тим, що дифтерійний екзотоксин не проходить крізь їх захисні бар'єри.

Основними причинами смерті при дифтерії є ураження серця, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) з розвитком гострої ниркової недостатності або гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих та приєднання вторинної бактеріальної флори.

Клінічні прояви[ред.ред. код]

Інкубаційний період дифтерії триває від 2 до 10 днів.

Класифікація[ред.ред. код]

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ —10) дифтерію поділяють на наступні форми:

  • Дифтерія глотки/ротоглотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзілярна дифтерія) (А. 36.0.);
  • Дифтерія носоглотки (А. 36.1.);
  • Дифтерія гортані (ларінготрахеїт дифтерійний) (А. 36.2.);
  • Дифтерія шкіри (А. 36.3.);
  • Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів та ін.) (А. 36.8.);
  • Дифтерія неуточнена (А. 36.9.);

Окрім цього існують класифікації, що традиційно використовуються у вітчизняній медицині.

За розповсюдженням патологічного процессу[ред.ред. код]

  • Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утворення;
  • Розповсюджена — процес, який почався в одному анатомічному утворенні, переходить на прилеглі анатомічні утворення (мигдалики+глотка, мигдалики+слизова рота);
  • Комбінована — виявляються поєднання уражень різної локалізації (глотка+нос, глотка+гортань тощо).

За візуальним характером місцевого ураження[ред.ред. код]

  • Катаральна — набряк з ціанотичним відтінком, який переважає гіперемію;
  • Острівчаста — на тлі набряку й ціанозу виявляються нашарування у вигляді острівків різної величини, які не з'єднуються між собою;
  • Плівчаста — уражені ділянки вкриті щільними нашаруваннями (плівками) сірого забарвлення, які майже не знімаються або тоді, коли їх вдалося зняти, то залишають після себе поверхню, що кровоточить («кривава роса»).

За ступенем тяжкості[ред.ред. код]

  • Субклінічний;
  • Легкий;
  • Середньої тяжкості;
  • Тяжкий;
  • Гіпертоксичний.

Головним критерієм тяжкості є ступінь токсикозу. Критерії оцінки токсикозу однакові при дифтерії мигдаликів і глотки, але дещо відрізняються при інших формах — дифтерії переднього відділу носа, дифтерійного ларинготрахеїту та дифтерії іншої локалізації.

Дифтерія ротоглотки[ред.ред. код]

Субклінічний перебіг[ред.ред. код]

Частіше проходить під діагнозом "носійство C. diphtheriae. Клінічні прояви, як місцеві, так й загальні практично відсутні. Біль в горлі не турбує. Самопочуття хворого не порушене. Ця клінічна форма може бути виявлена при призначенні відповідного бактеріологічного дослідження, що спостерігається при обстеженні спалахів захворювання.

Легкий перебіг[ред.ред. код]

Характеризується незначним токсикозом: невеликою загальною слабкістю, температура тіла протягом всієї хвороби може залишатися нормальною або субфебрильною. Порушень гемодинаміки немає. Місцеві зміни — переважно катаральні, у деяких випадках — острівчасті, рідко — локалізована плівчаста форма дифтерії піднебінних мигдаликів і/або носоглотки. Набряк мигдаликів, язичка — помірний. Можуть збільшуватися підщелепні лімфатичні вузли. Біль в горлі відсутній або незначний. Ускладнення у вигляді міокардиту може виникати і при таких формах у пізні терміни. Для такого міокардиту характерним є доброякісний перебіг.

Перебіг середньої тяжкості[ред.ред. код]

Дифтерія піднебінних мигдаликів, дифтерійний назофарингіт — найчастіша локалізація при цьому ступені тяжкості. Починається гостро, характерним є помірний токсикоз. Хворі скаржаться на загальну слабкість, розбитість, ломоту у тілі, головний біль. Температура тіла зазвичай сягає 38 —38,5 °C, але може залишатися і субфебрильною. Біль у горлі часто помірний, не займає ведучого місця серед скарг. При огляді виявляється блідість шкіри, незначний ціаноз губ і слизових оболонок; в ротоглотці — характерне фібринозне нашарування на мигдаликах, яке може розповсюджуватися на м'яке піднебіння, язичок та ін. (розповсюджена форма), а також на сусідні анатомічні області (комбінована форма). Процес може мати й однобічний характер. Пальпуються збільшені, дещо болючі підщелепні лімфовузли. Може з'явитися незначний набряк у підщелепній ділянці. Часто ускладнюється міокардитом і/або поліневритом. Іноді виявляється мононеврит у вигляді парезу м'якого піднебіння. Ці ускладнення носять переважно доброякісний характер і наслідків не залишають.

Тяжкий перебіг[ред.ред. код]

Може зустрічатися при локалізованих формах, але частіше — при розповсюджених і комбінованих. Характерним є гострий початок, висока температура в перші дні. В подальшому можливе її зниження до субфебрильної і/або навіть нормальної на тлі значного погіршення стану. Хворі скаржаться на головний біль, ломоту у м'язах і суглобах, утруднення дихання, безсоння, значну загальну слабкість, відсутність апетиту і іноді блювання. Біль у горлі нерідко відступає на другий план. Хворого більше турбує відчуття «кома в горлі», утруднення ковтання. При загальному огляді звертає увагу виразна блідість шкіри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. При огляді мигдаликів і глотки спостерігається ціаноз, значно виражений набряк. Нерідко слизову детально оглянути не вдається, тому що вона покрита суцільним брудно-сірим плівчастим нальотом. Мигдалики змикаються, не дозволяючи оглянути глотку. При об'єктивному обстеженні хворого: глухість серцевих тонів, тахікардія, іноді — різні аритмія, брадикардія або навіть ембріокардія (через порушення провідності). Навіть за невеликого фізичного навантаження виникає задишка, яка поступово зникає у спокої. Часто з'являється набряк шиї різної розповсюдженості — від підщелепної ділянки до ключиць і нижче. Збільшені задньошийні та підщелепні лімфовузли. Пропальпувати чітко їх не завжди вдається через набряк підшкірної клітковини. Хвороба швидко прогресує. Знижується артеріальний тиск, задишка зберігається і в спокої. Майже завжди виявляється ранній міокардит з порушеннями провідності, серцевого ритму і проявами недостатності кровообігу. Поліневрит з′являється вже наприкінці першого тижня хвороби. Досить часто приєднується ураження нирок.

Гіпертоксичний перебіг[ред.ред. код]

Для нього характерні ті ж самі прояви, що і для тяжкої форми, але ці зміни розвиваються надзвичайно швидко. У хворого вже на 1 —3 добу від початку хвороби може наступити смерть від інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Особливістю є те, що місцеві прояви іноді значно відстають від загальнотоксичних. Це утруднює діагностику. На слизовій м'якого і твердого піднебіння можуть з'явитися геморагії. Тоді плівки набувають чорного кольору, що є грізною ознакою і свідчить про розвиток ДВЗ-синдрому. Варіантом гіпертоксичного перебігу є геморагічний варіант, що характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому. Він проявляється геморагічним просочуванням фібринозних плівок, значним набряком шиї, геморагіями на шкірі та крововиливами у різні внутрішні органи.

Дифтерія гортані і трахеї[ред.ред. код]

Ларинготрахеальна дифтерія (або дифтерійний круп) як самостійна форма у дорослих зустрічається досить рідко, зазвичай, у поєднанні з дифтерією мигдаликів та/або носоглотки. Буває у вигляді локалізованої форми (вражається лише гортань) і розповсюдженій (окрім гортані вражаються трахея і навіть бронхи). При ларинготрахеальній дифтерії загально-інтоксикаційний синдром виражений досить помірно завдяки слабкому всмоктуванню токсину. Тяжкість стану обумовлюється розвитком виразної гіпоксії внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів, обтурації їх плівками. Чим нижче рівень патологічного процесу (бронхи і навіть бронхіоли), тим більше виражені ознаки гострої дихальної недостатності. Дифтерія гортані має більш легкий перебіг у дорослих, ніж у дітей. Це пов'язано з анатомічними особливостями дитячого віку. Тому класична тріада дифтерійного крупу характерна саме для дітей — осиплий голос, грубий гавкаючий кашель і голосне стенотичне дихання. Ці прояви можуть бути відсутні у дорослих.

Дифтерійний круп у своєму розвитку проходять послідовно 3 стадії:

  • I-а стадія — катаральна, коли при ларингоскопії виявляється лише набряк та ціаноз/гіперемія слизової оболонки. При цій стадії загальний стан хворого порушений мало — загальна слабкість, відсутність апетиту, температура тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Клінічні симптоми наростають поступово. За кілька годин з'являється вологий кашель, осиплість голосу, за добу кашель стає гавкаючим.
  • II-а стадія — стенотична. За 2 —3 доби при відсутності лікування круп переходить до наступної стадії — стенотичної. Виникає утруднення при вдиханні повітря. Дихання стає голосним. З'являється втягнення міжреберних проміжків. Голос афонічний, кашель — беззвучний. Хворі неспокійні, не знаходять собі місця у постелі. Наростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Тони серця приглушені, наростає тахікардія. Артеріальний тиск може дещо знижатися. Тривалість цього періоду коливається від кількох годин до 2 —3 діб.
  • III-а стадія — асфіктична — характеризується наростаючими ознаками гострої дихальної недостатності. Дихання часте, поверхневе, аритмічне, наростає ціаноз. Хворі намагаються зайняти більш вигідне, зручне положення. Пульс частий, аритмічний, знижується артеріальний тиск. Від значної гіпоксії страждає перш за все ЦНС, що проявляється сплутаністю свідомості, потім її втратою, судомами і смертю.

В тому випадку, коли ушкоджене усе трахео-бронхіальне дерево, клінічні симптоми можуть наростати дуже швидко. З моменту появи перших ознак захворювання до смерті від асфіксії проходить від декількох годин до 2 —3 діб. Особливу загрозу представляє наявність плівок у трахеї. Рухливий неспокій хворого та кашель сприяють відторгненню плівок. «Сівши» на біфуркацію трахеї вони призведуть до раптової смерті.

Інші форми дифтерії[ред.ред. код]

Дифтерія переднього відділу носу відноситься до досить рідких клінічних варіантів. За характером патологічного процесу її поділяють на:

  • катаральну форму;
  • катарально —виразкову форму;
  • плівчасту форму.

Дифтерія іншої локалізації — очей, шкіри, ран, поверхневих статевих органів майже завжди вторинна.

Комбінована форма дифтерії[ред.ред. код]

Найчастіше відбуваються такі комбінації: дифтерія мигдаликів + задньої стінки глотки (дифтерія ротоглотки); дифтерія мигдаликів + передніх відділів носа; дифтерія мигдаликів + гортані. Комбіновані форми оцінюються за тяжкістю на порядок вище, ніж локалізовані чи розповсюджені.

Ускладнення[ред.ред. код]

Вони можуть виникнути в будь-який період хвороби, але частіше для кожного періоду характерні свої. Терміни їх появи мають прогностичне значення.

  • ІТШ — є найтяжчим ускладненням дифтерії. Виникає на 1-3 добу хвороби, дуже рідко — в більш пізні терміни і зазвичай, у нещеплених нелікованих хворих. Загалом, відповідає клінічним проявам гіпертоксичного ступеню тяжкості хвороби. При цьому фази ІТШ можуть так швидко змінювати одна одну, що чітку грань між ними провести часто не вдається.
  • ДВЗ-синдром — при цьому можуть виникати носові кровотечі, крововиливи на слизових оболонках і на шкірі, геморагічне просочування нашарувань, набряклої клітковини шиї. Поява ДВЗ-синдрому є небезпечною ознакою й значно погіршує прогноз.
  • Міокардит — найчастіше ускладнення дифтерії. Він розвивається як у ранні терміни (з першого тижня хвороби по середину другого — ранній міокардит), так і пізні (з середину другого до 6-го тижня — пізній міокардит). Чим більший токсикоз, тим ймовірність виникнення дифтерійного міокардиту вища. Як правило, чим в більш ранні терміни виникає міокардит, тим тяжче його перебіг і гірші наслідки, він є головною причиною летальних наслідків у хворих на дифтерію.
  • Ураження нервової системи також виникає у ранні (1-2 тиждень) й пізні (до 4 —6 тижня) терміни. Проявляються частіше моторними, а не сенсорними порушеннями. У ранні терміни виникають ураження черепно-мозкових нервів. З'являється парез м'якого піднебіння, голос стає гугнявим. Хворі не в змозі ковтати рідку їжу. Блювотний рефлекс відсутній. Ураження інших черепно-мозкових нервів може обумовити параліч акомодації, птоз, іноді — парез лицьового нерву та інші порушення. Процес може бути одно- або двобічним.
  • Пізніше виникають в'ялі паралічі за типом моно- або поліневритів. Клінічні прояви залежать від локалізації ураження. Частіше ураження м'язів гортані і глотки, кінцівок — пара- і тетрапарези. Рідко уражаються м'язи діафрагми, казуїстичний параліч по типу Ландрі. Дифтерійні парези і паралічі носять зворотній характер. Тривалість до 2 —6 місяців та більше.
  • Ураження нирок пов'язане з безпосередньою дією дифтерійного екзотоксину (токсичний нефроз), має мінімальний характер й не призводить до розвитку гострої ниркової недостатності чи інших фатальних наслідків. Проявляється мікрогематурією, лейкоцитурією, циліндрурією, протеїнурією. Гостра ниркова недостатність при дифтерії зумовлена вторинними факторами: гіповолемією та ДВЗ-синдромом на 5 — 20 добу захворювання; поліорганною недостатністю та ятрогенними причинами (введення надмірних доз ПДС, призначення аміноглікозидів).

Діагностика[ред.ред. код]

Особливості клінічної діагностики[ред.ред. код]

Попередній діагноз типових форм дифтерії повинен ставитися клінічно, тому що своєчасно повинно вирішуватись питання про необхідність введення антитоксичної ПДС. Діагноз є складним при атипових формах дифтерії (катаральній й острівчастій). Велике значення мають епідеміологічні дані (наявність контакту з хворими або носіями дифтерійного мікробу, врахування епідеміологічної обстановки у населеному пункті тощо).

Дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт мають ряд загальних особливостей, що дозволяє відрізнити їх від інших захворювань. Вірогідним діагноз є при поєднанні 2 —3 з нижче зазначених симптомів:

  • початок захворювання надзвичай гострий;
  • при всіх формах, окрім субклінічної, має місце інтоксикаційний синдром, виразність якого далеко не завжди корелює з місцевими змінами, особливо у перші дні хвороби;
  • є нашарування, що мають фібринозний плівчастий характер, на мигдаликах або на інших лімфоаденоїдних утвореннях глотки;
  • біль в горлі помірний, часто не відповідає характеру місцевих змін;
  • голос набуває гугнявого відтінку;
  • набряк слизової оболонки ротоглотки і ціаноз переважає над гіперемією;
  • підщелепні і шийні лімфовузли збільшені не завжди, якщо збільшені — помірно безболісні;
  • можливий набряк клітковини підщелепної ділянки від незначного (набряк локалізується тільки у підщелепній ділянці) до поширеного (сягає ключиць і нижче);
  • набряк щільний, безболісний, шкіра над ним не змінена (окрім геморагічних варіантів), може бути асиметричним й однобічним;
  • відсутній виразний антитоксичний ефект від антибактеріальної терапії, але відмічається швидке поліпшення стану вже через декілька годин після введення ПДС.

Остання ознака властива всім формам дифтерії будь-якої локалізації і тяжкості.

Недопустима постановка діагнозів: «ангіна з носійством Corynebacterium diphtheriae», «ГРЗ з носійством Corynebacterium diphtheriae». Слід пам'ятати, що діагноз дифтерії — перш за все клінічний діагноз. За критеріями Європейської наради керівників національних програм країн Східної та Центральної Європи по розширеній програмі імунізації (1992 р.) у стандарті визначення випадку захворювання на дифтерію підтвердженим випадком вважається вірогідний випадок та позитивна культура C.diphtheriae. Виявлення здатності збудника до вироблення екзотоксину рекомендується, однак не є обов'язковим у типових випадках.

Загально-лабораторні дослідження[ред.ред. код]

Загальний аналіз крові характеризується помірним, а при тяжких формах — вираженим лейкоцитозом із зміщенням лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ помірно прискорена.

Біохімічні методи дослідження[ред.ред. код]

Визначення активності таких ферментів, як АсАТ, КФК, ЛДГ, рівня електролітів — K, Na, Cl, Са, Mg; коагулограми; ниркових тестів й інших показників є необхідним у тих випадках, коли виникають питання про ступень пошкодження тих чи інших органів і систем з метою проведення корекції. При дифтерійному крупі слід визначити показники кислотно-основного стану/балансу(КОС).

Специфічна діагностика[ред.ред. код]

За наявності типової клінічної картини спеціальні методи діагностики є підтверджуючими, а не вирішальними при встановленні діагнозу «дифтерія».

  1. Бактеріоскопічне дослідження. Для проведення його береться тампоном матеріал по периферії ураженої ділянки. Тонкий мазок фарбується за Грамом. Вже через 1 —2 години можна отримати попередню відповідь. Цей метод є орієнтовним, оскільки не дозволяє відрізнити C. diphtheriae від інших коринебактерій. Позитивний результат мікроскопічного дослідження мазків недостатній для того, щоб бути альтернативою бактеріологічному дослідженню. Негативний результат ще не є підставою для зняття діагнозу.
  2. Бактеріологічне дослідження — є найвірогіднішим підтвердженням діагнозу дифтерії. Воно проводиться з метою виділення культури C. diphtheriae і вивчення її токсигенних властивостей. При обстеженні контактних бактеріологічне дослідження проводять одноразово, при підозрі на дифтерію — триразово до початку лікування. Вже через 24 години лабораторія може надати попередній висновок про наявність або відсутність в культурі C. diphtheriae. При вивченні токсигенних властивостей терміни отримання остаточного результату подовжуються до 72 годин. Виділення нетоксигенного штаму Corynebacterium diphtheriae у хворого з клінічними проявами дифтерії або будь-якими іншими змінами в ротоглотці, якщо хворий є з доказаного вогнища дифтерії, особливо на тлі лікування антибіотиками, слід розцінювати як підтвердження діагнозу «дифтерія».
  3. Серологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз. У РПГА досліджують парні сироватки. Про достовірність діагнозу свідчить наростання титру антитіл у 4 і більше рази. У випадку, коли при першому дослідженні антитіла не виявлені, необхідно провести ще 2 дослідження. Якщо лікувальну сироватку не вводили, то друге, а при необхідності і третє дослідження беруть з інтервалом у 7 —10 днів. Під час госпіталізації до стаціонару кров для першого дослідження беруть до введення ПДС, наступну — не раніше, ніж через 10 —14 діб після введення ПДС. Це дозволяє виключити можливість впливу ПДС на результат дослідження.

Диференційний діагноз[ред.ред. код]

Проводять із бактерійним тонзилофарингітом — його найчастішим видом є стрептококовий фарингіт (колишня назва — ангіна), інфекційним мононуклеозом, тонзилярно-бубонною формою туляремії. При підозрі на дифтерійний круп слід диференціювати від несправжнього крупа при ГРВІ, кору тощо.

Лікування[ред.ред. код]

Усі хворі на дифтерію, незалежно від її клінічної форми і ступеня тяжкості, підлягають обов'язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару у найближчі терміни. До відділення інфекційної реанімації госпіталізуються:

  • хворі з тяжким чи гіпертоксичним перебігом;
  • хворі на дифтерійний круп;

Режим[ред.ред. код]

Визначається ступенем тяжкості хворого, клінічною формою і періодом хвороби. При ступеню середньої тяжкості показаний ліжковий, а при тяжкому або гіпертоксичному ступеню тяжкості — суворий ліжковий режим на термін не менше 2-х тижнів. Далі режим залежить від стану хворого, наявності та характеру ускладнень. За хворими забезпечується постійне спостереження.

Дієта[ред.ред. код]

Харчування хворого здійснюється за нормою столу № 2Щ за Певзнером. При дифтерії гортані призначається стіл № 11Т — їжа рідкої або напіврідкої консистенції, яку слід давати невеликими порціями через 3 -4 години. При значній болючості в горлі і при ознаках порушення ковтання застосовують зондове харчування. В період реконвалесценції — стіл № 15.

Специфічна антитоксична терапія[ред.ред. код]

Головне місце у лікуванні хворого на дифтерію належить антитоксичній ПДС. Вона нейтралізує тільки токсин, що циркулює у крові. Вона не діє на той токсин, що вже є всередині клітин. Від своєчасності введення ПДС значною мірою залежать частота ускладнень і наслідки хвороби. ПДС треба вводить негайно під час госпіталізації хворого до стаціонару. Необхідно дотримання загальноприйнятих правил по введенню гетерогенних сироваток. Доза визначається ступенем тяжкості хворого. Орієнтовні разові дози:

Перебіг Доза ПДС (МО)
Легкий 30.000 — 40.000
Середньо-тяжкий 50.000 — 80.000
Тяжкий 90.000 — 120.000
Гіпертоксичний 120.000 — 150.000

Найбільший ефект від введення ПДС спостерігається у перші три доби від початку хвороби. Хворим з легким або середньо-тяжким ступенем тяжкості введення ПДС здійснюється в/м. З тяжким або гіпертоксичним — переважно в/в введення ПДС на фізіологічному розчині з частотою крапель 8 —12 за 1 хвилину разом з глюкокортикостероїдами (ГКС). У разі необхідності повторне введення проводять через 8 —12 годин після першого. Це здійснюють в тому випадку, якщо відсутній антитоксичний ефект від першого введення. Слід використовувати сироватку іншої серії, а вводити її у тій самій дозі. Доцільність введення ПДС 3 рази і більше сумнівна. ПДС при в/м введенні циркулює в крові до 12 —14 діб. У разі адекватного вибору дози її цілком хватає, щоб нейтралізувати дію токсину. Слід пам'ятати, що токсин циркулює в крові до 12 годин. Токсиноутворення продовжується, доки зберігається місцевий патологічний процес. Повторні багатократні введення ПДС збільшують вірогідність виникнення алергічних реакцій. Незалежно від терміну поступлення хворого до стаціонару, ПДС вводиться за наявності змін на слизовій оболонці і з урахуванням ступеню тяжкості. При пізньому поступленні (у періоді реконвалесценції, коли токсикоз і місцеві зміни відсутні) ПДС не вводиться. ПДС має лише антитоксичну дію і не впливає на саму C. diphtheriae. Антитоксична специфічна терапія обов'язково поєднується з антибактеріальними засобами.

Етіотропна терапія[ред.ред. код]

Найбільш ефективними препаратами при лікуванні дифтерії зарекомендували себе наступні:

Курс лікування повинен тривати до ліквідації місцевого процесу, але не менше 5 —7 діб.

Патогенетична терапія[ред.ред. код]

Направлена на зменшення загальноінтоксикаційних проявів, нормалізацію гомеостазу, роботи серцево-судинної системи і профілактику ускладнень. Жорстких схем патогенетичного лікування не існує. З метою стабілізації електролітного балансу і КОС в/в призначають переважно полійонні розчини — «Ацесоль», «Трисоль», 5% розчин глюкози та інші під контролем рівня електролітів крові. Гідратацію необхідно підтримувати на достатньому рівні — до 2500 мл/на добу. У разі розвитку міокардиту і/або ураженні нирок кількість рідини слід зменшити до 1000 —1500 мл/на добу. При тяжкому перебігу дифтерії патогенетично обґрунтованим є застосування інгібіторів протеаз — контрикала, гордокса, трасилола у загально-терапевтичних дозах. Призначають препарати, що покращують реологічні властивості крові і мікроциркуляцію — гепарин, пентоксифілін, декстрани, дипірідамол (за показниками коагулограми).

Лікування ускладнень[ред.ред. код]

Метою терапії дифтерійних міокардитів є забезпечення адекватної гемодинаміки. Недоцільним є призначення у найближчі терміни серцевих глікозидів. При тяжкому міокардиті, окрім метаболічної терапії, обґрунтованим є використання симпатоміметичних амінів та бета-блокаторів. Лікування гострої серцевої недостатності здійснюється шляхом призначення сечогінних препаратів (в першу чергу салуретиків), які зменшують перенавантаження на міокард. Краще лікування міокардиту проводити разом з кардіологом, включаючи нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). При крупі хворі отримують літичні суміші (з включенням до їхнього складу аміназина, промедола, антигістамінних засобів, парові інгаляції, НПЗП. При стенозі II–III ступеня необхідна інтубація або, навіть, трахеотомія з переходом на штучну вентиляцію легень. При ураженні нервової системи додатково призначають неостігмин, вітаміни групи В, ноотропні препарати. В період реконвалесценції — масаж, ЛФК. Ураження нирок не потребують проведення специфічної терапії.

Профілактика[ред.ред. код]

Специфічна профілактика включає планову вакцинацію і ревакцинацію населення, згідно Українського Національного календаря щеплень. Здійснюється вона вакцинами, що містять адсорбований дифтерійний анатоксин (АКДП, АКДП-М, АД-М).

Неспецифічна профілактика включає своєчасну ізоляцію хворих і носіїв токсигенних коринебактерій. Виписувати хворих потрібно після двократного негативного бактеріологічного дослідження слизу з ротоглотки. У закритих колективах після ізоляції хворого протягом 7 діб проводять термометрію та огляд контактних осіб, однократно здійснюють їм бактеріологічне дослідження.

Примітки[ред.ред. код]

Джерела[ред.ред. код]

  • Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина». — 2012. — С. 778 — 12с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.)ISBN 978-617-505-214-3
  • Возіанова Ж. І.  Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. — К.:"Здоров'я",2008.nbsp;— Т.1.; 2-е вид., перероб. і доп.nbsp;— 884 с. ISBN 978-966-463-012-9

Посилання[ред.ред. код]

  1. Протокол діагностики та лікування дифтерії у дітей. ШИФР МКХ — 10. - Наказ МОЗ України № 354 від 09.07.04.
  2. Diphteria in Emergency Medicine. Medscape reference
  3. Pediatric Diphtheria. Medscape reference
  4. Вакцина против дифтерии. Изложение позиции ВОЗ
  5. Епідемія дифтерії в Україні: підсумки та узагальнення. Погляд на проблему. О. В. Деміховська, Л. М. Чудна.