Туберкульоз

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Версія від 09:56, 6 грудня 2012, створена Erud (обговорення | внесок) (Скасування редагування № 11106313 користувача 176.104.186.80 (обговорення))
Перейти до навігації Перейти до пошуку
Туберкульоз
Рентгенограма грудної клітки людини, хворої на туберкульоз пізньої стадії
Рентгенограма грудної клітки людини, хворої на туберкульоз пізньої стадії
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10 A15-A19
OMIM 607948
DiseasesDB 8515
MedlinePlus 000077
eMedicine

med/2324 emerg/618

radio/411
MeSH D014376
CMNS: Туберкульоз на Вікісховищі


Туберкульо́з (від лат. tuberculum — горбок), також Сухоти — інфекційна хвороба, яка викликається мікобактеріями туберкульозу і характеризується утворенням специфічних гранульом в різноманітних органах та тканинах (найчастіше у легенях) і поліморфною клінічною картиною.

Сьогодні у світі налічується 50—60 мільйонів хворих на туберкульоз, щороку захворює 7−10 мільйонів, помирає 3 мільйони осіб. Одна хвора людина може інфікувати за рік 10-15 людей.

Історія

Туберкульоз супроводжував людство з давніх-давен. Ще у залишках кісток древніх людей знаходили сліди туберкульозного ураження. Опис хвороби знаходили у єгипетських ієрогліфах, старих перських книгах, індійських ведах. У вавилонських законах Хаммурапі (початок II століття до н. е.) встановлено право на розлучення із жінкою, якщо вона захворіла на сухоти. Давньогрецький лікар Гіппократ у наприкінці V — на початку IV століття до н. е. описав прояви туберкульозу та описав його патогенез, але вважав цю хворобу спадковою, оскільки вона вражала цілі сім'ї. Аристотель першим описав туберкульозний горбик (phymos), а Клавдій Гален у Стародавньому Римі стверджував, що ця хвороба є заразною.

Очевидно, під цією недугою описувались різні хвороби, що супроводжувались інтоксикацією, виснаженням, кровохарканням, кровотечами, тому і виникла така назва як сухоти (лат. phthisis), що означає виснаження. Під терміном tuberculum розуміли зміни, які спостерігаються на поверхні органів, або ж будь-що, що виступало над його поверхнею при розтині. У древніх руських літописах теж згадується ця хвороба як запалення регіонарних лімфатичних вузлів. Тоді її лікували хірургічним методом та припіканням. Так лікували зокрема князя Київського Святослава Ярославича в 1076 році.

Незважаючи на значне поширення туберкульозу в Середні віки, вчені здебільшого користувалися трактатами давньогрецьких мудреців, а твори Гіппократа і Галена вважали непогрішними. Лише у XVI столітті венеціанець Джироламо Фракасторо стверджував, що туберкульоз заразний і його переносить якесь «насіння». 1678 року Голландський лікар Франциск Сильвій описав туберкульозний горбик у легенях померлого і назвав його tuberculum. Проте він вважав, що це змінений лімфатичний вузол. 1689 року англійський лікар Річард Мортон опублікував свій трактат під назвою «Фтизіологія, або трактат про сухоти», де виклав подібні припущення[1][2]. Лише 1793 року також англієць Бейлі довів, що ті горбики — не змінені лімфатичні вузли, а специфічні утворення, характерні тільки для туберкульозу, і які можуть зливатися і розпадатися.

Цей напрямок досліджень розвинув і доповнив французький науковець Рене Лаєннек (1881 — 1926). Він довів що горбик і казеозний некроз — універсальний субстрат туберкульозу. Він також запропонував першу класифікацію туберкульозу та висунув концепцію про апікокаудальне поширення туберкульозу в легенях. Запропонований ним метод аускультації разом із розробленою ще 1760 року Леопольдом Ауенбругером перкусією, надали широкі можливості для клінічного розпізнавання туберкульозу.

1865 року французький морський лікар Жан-Антуан Вільмен експериментально довів інфекційну природу туберкульозу. Проте практично йому не вдалось продемонструвати збудника і результати його досліджень не були визнані. Лише 1882 року німецький бактеріолог Роберт Кох у Берліні довів інфекційну природу туберкульозу. Він розробив спеціальний метод забарвлення збудника і виділив його в чисті культури. Він отримав водно-гліцеринову витяжку культури мікобактерій (яку назвав туберкуліном), і вважав що вона допоможе в лікуванні та діагностиці туберкульозу. Проте результати не виправдали сподівань, після введення тяжким хворим у них спостерігалось погіршення стану. Проте в діагностичних цілях туберкулін Коха використовували ще впродовж ста років.

Російський медик Микола Пирогов в період 1842–1848 років описав клініку та патогенез уражень туберкульозом кісток, суглобів, лімфатичних вузлів шиї. Виділив тифоїдну форму міліарного туберкульозу. Вивчив гістологічну будову гранульоми і описав гігантські багатоядерні клітини — відомі нині як клітини Пирогова-Лангханса.

1887 року відкрився перший протитуберкульозний диспансер, де проводили не тільки лікування, але і спостереження та соціальну підтримку хворих. Активне лікування вперше запропонував італійський медик Фораліні — створення відносного спокою хворому органові і зближення країв рани, що мало сприяти успішному перебігу репаративних процесів. Штучний пневмоторакс застосовували у багатьох країнах.

Величезну роль у діагностиці туберкульозу відіграло відкриття Вільгельмом Конрадом Ренгеном в 1895 році Х-променів. Це дало можливість виявляти найменші зміни в легенях. 1916 року німецький науковець Карл Ернст Ранке виділив три стадії перебігу туберкульозу: період первинного інфікування, підвищена чутливість організму до збудника, перехід в обмежений органоуражуючий процес. Не всі формулювання відповідають сучасним положенням, але він вніс певну систему у невпорядковані уявлення про патогенез захворювання.

Основним досягненням у боротьбі з туберкульозом в 20 столітті стало відкриття французькими вченими Альбертом Кальметом і Камілем Гереном у 1919 році протитуберкульозної вакцини, названої на їх честь — БЦЖ (BCG — Bacilles Calmette, Geurin). Перше щеплення здійснили 1921 року, а в 1925 році вакцина була передана в Радянський Союз. Масово виявлення туберкульозу стало можливим після запровадження флюорографічного обстеження, яке вперше застосували 1924 року в місті Арбе, Бразилія.

Довготривалі пошуки ліків проти туберкульозу не давали ніяких результатів аж до 1943 року, коли Зельман Ваксман (американський мікробіолог, народжений в Україні) отримав антибіотик стрептоміцин, за що став лауреатом Нобелівської премії з фізіології та медицини. Іншим значним вітчизняним фтизіатром був Олександр Рабухін. До 1966 року стали застосовуватися й інші протитуберкульозні препарати, найефективніший з них — ізоніазид. Також значно полегшило долю хворих використання хіміотерапії.

Вивчення туберкульозу триває і на сучасному етапі. Фонтесу і Кальмету вдалось відкрити форми мікробактерій, які проходять через бактеріальні фільтри, а Басерман, завдяки електронним мікроскопам, описав L-форми мікробактерій.[3]

Епідеміологія

В 20 столітті відбувся активний наступ на туберкульоз завдяки відкриттю й впровадженню ефективних хіміопрепаратів. Більшість науковців робили оптимістичні прогнози і пророкували, що хворобу буде незабаром переможено. Проте у квітні 1993 року Всесвітня організація охорони здоров'я констатувала, що серед причин смерті від окремого інфекційного агента туберкульоз займає перше місце у світі та існує реальна загроза його глобального епідеміологічного поширення.

Збудник туберкульозу передається як через людину, так і через тварин, особливо через велику рогату худобу, а також, значно рідше, через птахів. Мікробактерії людського типу спричиняють у людей від 80 до 95 % випадків захворювання туберкульозом. Мікробактерії можуть виділятись під час кашлю з харкотинням, слиною, а також під час співу, розмови; рідше — з калом, сечею при позалегеневих формах туберкульозу.

Мікробактерії вельми живучі у зовнішньому середовищі. Потрапивши в повітря, вони можуть утримуватись у завислому стані до 5 годин, а, наприклад, в маслі житимуть до 5 місяців. Зараження може відбутися і під час безпосереднього контакту з хворим (через поцілунки), і опосередковано (через забруднені предмети вжитку: книжки, рушники, посуд, продукти, особливо молочні). Найчастіше зараження відбувається повітряним шляхом (90 %), рідше — через продукти (2 %) або контакти (5 — 6 %).

Туберкульозна паличка (Mycobacterium tuberculosis) може вражати всі органи і системи людського організму — легені, бронхи, нирки, кишечник, кістки, серце, слизові оболонки. Найнебезпечнішими є хворі з легеневими формами туберкульозу. За добу вони можуть виділяти понад 1 млрд. мікробактерій. Проте більшість людей має велику опірність до туберкульозу, зумовлену комплексом вроджених і набутих механізмів захисту, рівнем імунітету. Тому якщо загальна інфікованість туберкульозом на планеті становить 50 %, хворіє лише 5-6 %.

Епідемія туберкульозу в Україні

В Україні в 1999 році захворіло на туберкульоз 21 тисяча осіб, померло 7 тисяч. Зареєстровано близько 600 тисяч хворих на туберкульоз. Оскільки за критеріями ВООЗ — якщо кількість хворих перевищує 0,5 % від загальної кількості населення, — в Україні зафіксована епідемія цієї недуги.

За даними прес-служби Міністерства охорони здоров'я України, на сучасному етапі Україна віднесена до групи країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз (81 випадок на 100 тисяч населення) та посідає за цим показником сьоме місце в Європейському регіоні Всесвітньої організації охорони здоров'я після Росії, Грузії, Киргизстану, Румунії, Молдови та Казахстану[4].

Так, у 2007 році на диспансерному обліку у протитуберкульозних закладах України перебувало 498 643 хворих, у тому числі хворих на активні форми туберкульозу — 93 195 осіб. Найвищі показники захворюваності на всі форми туберкульозу залишаються у південно-східних регіонах України: у Херсонській області — 151,4 на 100 тисяч населення (у 2006 році — 155,7); Кіровоградській — відповідно 101,9 (у 2006 році — 113,4); Луганській — 103,5 (у 2006 році — 111,7). У структурі захворюваності на туберкульоз найбільший відсоток припадає на безробітних працездатного віку.

Аналіз показника смертності від туберкульозу за 15 останніх років збільшився у 2,9 рази. «Цей показник у 2005 році становив 25,6 на 100 тис. населення. У 2007 році він у порівнянні з попереднім 2006 роком також не мав тенденції до зниження, і становив 22,6 на 100 тис. населення», — зазначено з цього приводу у повідомленні МОЗ.

Епідемія туберкульозу в Україні має дві особливості. По-перше, спостерігається взаємозалежність швидкості розповсюдження туберкульозу від епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу та поширенням наркоманії. Друга — високий рівень хіміорезистентних форм: первинної — 30 % та вторинної — 75 %.

Водночас очевидно недостатнє фінансування регіональних програм протидії туберкульозу. Крім того, у жодному регіоні не забезпечується належне харчування хворих на туберкульоз та інфікованих мікробактеріями туберкульозу за нормами, передбаченими відповідною постановою уряду.

У фтизіатричній службі найболючішим питанням залишається недостатнє кадрове забезпечення в усіх регіонах країни, а також висока захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників. Зокрема, станом на 1 січня 2008 року у закладах охорони здоров'я системи МОЗ України зареєстрована 3 601 штатна посада лікарів-фтизіатрів, на яких працює 2 604 лікарів-фізичних осіб, що водночас обіймають 3 289 лікарських посад. Кількість лікарів (у закладах охорони здоров'я з урахуванням санаторіїв) скорочується: у 2004 р. їх було 3147, у 2007 р. — 2951. Найнижчі показники укомплектованості — у Кіровоградській (56,5 %), Миколаївській (62,8 %), Донецькій (61,8 %) областях.

Щодо причин, через які неможливо в найкоротші терміни покращити епідеміологічну ситуацію з туберкульозом, у МОЗ України вказують, що епідемія туберкульозу є надзвичайно «інерційною системою» у своїй реакції на навіть правильну і вчасну протидію епідемічним проявам. Тобто, регресія епідемії туберкульозу в Україні може бути відстрочена у часі на 5-6 років.

Крім того, існують як об'єктивні, так і суб'єктивні причини, насамперед: швидкі темпи зростання кількості хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз та туберкульоз із медикаментозною стійкістю до протитуберкульозних препаратів; вкрай незадовільне матеріально-технічне забезпечення протитуберкульозних закладів та лабораторій; відсутність лабораторії, яка б у повному обсязі виконувала функції центральної лабораторії країни, і забезпечувала контроль за якістю діагностики туберкульозу; високий відсоток хворих, які переривають лікування (від 4,9 до 33 %), що є однією з основних причин розвитку стійких до протитуберкульозних препаратів форм туберкульозу тощо.

Збудник

Мікрофотографія M. tuberculosis за допомогою СЕМ
Філогенетичне дерево розвитку мікробактерії Mycobacterium tuberculosis
Докладніше: Mycobacterium tuberculosis

Збудник туберкульозу — Mycobacterium tuberculosis (MTB, також відома в медицині як «мікобактерія туберкульозу» — МБТ), або Паличка Коха — патогенна бактерія роду Mycobacterium типу актинобактерій (Actinobacteria). Туберкульоз людини і тварин викликають представники Mycobacterium tuberculosis complex, ряд інших представників роду викликає інші, у тому числі опортуністичні інфекції людини і тварин. Серед збудників туберкульозу основні:

  • M. tuberculosis — збудник туберкульозу людини;
  • M. bovis — збудник туберкульозу великої рогатої худоби;
  • M. africanum — африканський вид, виділений у західній тропічній Африці, йому притаманні риси двох попередніх видів.

Клітини Mycobacterium tuberculosis мають вигляд тонких, дещо вигнутих гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8 — 5 мікрон, товщиною 0,3 — 0,5 мікрон. Ці бактерії не утворюють спор і капсул. Хоча вони на забарвлюються за Грамом, зазвичай вважаються грам-позитивними (Г+). Іншими особливостями роду є кислото-, луго-, спиртостійкісь. Є факультативними анаеробами, розмножуються зазвичай бінарним поділом, рідше — брунькуванням. Цикл ділення материнської клітини на дві дочірні займає 22-24 години, хоча виділяють штами, які розмножуються швидше, повільніше або знаходяться у латентному стані. Популяції Mycobacterium tuberculosis з різною активністю мають і різну чутливість до антибактеріальних препаратів.

Половину сухої речовини клітини складають білки — туберкулінопротеїни, основні носії антигенних властивостей. Для Mycobacterium tuberculosis характерний високий вміст ліпідів у клітинній стінці (40 % від сухої маси) — саме це зумовлює стійкість до лугів, кислот і спирту. Найактивніша ліпідна фракція — фосфатидна, саме вона викликає в інтактній (здоровій) легені специфічну реакцію з утворенням епітеліоїдних і гіганських клітин Пирогова-Ланхганса. Носієм вірулентних факторів є ліпідна фракція, корд-фактор.

Mycobacterium bovis може викликати захворювання не тільки у людей, але й у великої рогатої худоби, кіз, свиней, собак, коней, кішок[3].

Еволюція

Туберкульоз супроводжував розвиток людини впродовж тисяч або навіть мільйонів років[5], хоча найдавніші залишки людини мають 9000 річну давність[6]. Протягом цього часу бактерія зазнала багатьох змін у генетичному коді, що дає можливість виділити багато її штамів. Це пояснює відмінність штамів у різних географічних регіонах, що в подальшому може бути використане для визначення походження та руху кожного штаму[7].

Класифікація

  1. Туберкульозна інтоксикація дітей та підлітків.
  2. Туберкульоз органів дихання:
    • первинний туберкульозний комплекс;
    • туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
  3. Дисемінований туберкульоз:
  4. Туберкульоз інших органів і систем:

Діагностика

Оскільки на початковому етапі недуги не виникає жодних хворобливих відчуттів, рання діагностика туберкульозу можлива тільки при застосуванні специфічних методів дослідження (рентгенологічних, туберкулінодіагностики, інструментальних).

Симптоми

  • кашель більше 2 тижнів,
  • підвищена температура тіла більше 7 днів,
  • поганий апетит,
  • постійна слабкість,
  • безпідставна втрата ваги,
  • підвищена пітливість, особливо вночі,
  • задишка,
  • біль в грудній клітці,
  • крововідхаркування.

Під час розвитку хвороби проявляються симптоми інтоксикації: зниження апетиту, загальна слабкість, підвищена пітливість, температура тіла піднімається до 37,2 — 38,0 °C. З'являється кашель, на який хворий спершу не звертає уваги, пов'язуючи його з курінням чи застудою. Харкотиння виділяється мало, воно слизисто-гнійне. На початкових стадіях і задишка, і біль в грудях проявляються рідко.

Як правило, описані симптоми проявляються на тлі задовільного самопочуття і збереження працездатності. Тому важливо не нехтувати загальним правилом: коли кашель триває більш ніж 21 день — обов'язковим є рентгенологічне обстеження. Позачергово обстежуватись необхідно особам з бронхо-легеневими симптомами, з тривалою інтоксикацією невідомої причини. Раз на рік повинні флюорографічно обстежуватись особи з, так званої, «групи ризику» щодо туберкульозу: хворі на часті пневмонії, цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лікування

Лікування туберкульозу проходить у два етапи:

  1. основна фаза;
  2. фаза підтримування;

Основна фаза лікування проходить в умовах стаціонару й триває 2−3 місяці. Під час цієї фази має місце:

  • швидке знищення мікобактерій туберкульозу;
  • запобігання лікарській стійкості бактерій;
  • хворий стає незаразним;

Фаза підтримування може проводитися амбулаторно й триває від 3 до 4 місяців. У цій фазі зменшується кількість прийнятих препаратів, у порівнянні з основною фазою лікування.

У цій фазі має місце:

  • вплив на решту мікобактерій туберкульозу (у тому числі на дрімаючі форми);
  • повне знезаражування вогнища в ураженому органі.

Повний курс лікування триває не менше 6 місяців.

Основні протитуберкульозні препарати

Ізоніазид. Білі таблетки, приймання яких добре переноситься хворими. Іноді на початку курсу лікування з'являється висипка на шкірі, нудота. Для запобігання цьому паралельно з антибіотиками призначають вітаміни групи В.

Рифампіцин. Червоні капсули. На початку лікування можуть викликати нудоту, головний біль. Можливо, забарвлення сечі, мокротиння, слизу в червоний колір. Це звичайне явище й не вимагає коректування в лікуванні пацієнта.

Піразинамід. Таблетки. Під час приймання можуть фіксуватися періодичні болі в суглобах.

Етамбутол. Таблетки. При лікуванні препарат як побічний ефект може знижувати гостроту зору.

Стрептоміцин — порошок для ін'єкцій. Найчастіше призначають у перші 2 місяці, а потім скасовують. Не призначають хворим із порушеннями слуху, нирковою недостатністю.

Профілактика

Для запобігання туберкульозу, окрім специфічної профілактики, яку здійснюють працівники протитуберкульозних установ, необхідно дотримуватись здорового способу життя, не зловживати алкоголем, курінням. Дотримуватись правил праці та відпочинку, санітарно-гігієнічних умов. У приміщенні має бути свіже чисте повітря. Їжа повинна бути збалансована. Варто також уникати стресових, конфліктних ситуацій.

Туберкульоз в Україні

Станом на 2011 рік Україна посідає 7-ме місце у Європі за рівнем захворюваності на туберкульоз. ВООЗ віднесла Україну у 2011 році до третьої категорії країн Європи — це країни з високим показником захворюваності на туберкульоз.[8]

Див. також

Примітки

  1. Who Named It? Léon Charles Albert Calmette. Retrieved on 6 October 2006.
  2. Trail R (1970). Richard Morton (1637–1698). Med Hist 14 (2): 166–74. PMC 1034037. PMID 4914685. 
  3. а б Савула М. М., Ладний О. Я. Туберкульоз. Тернопіль, «Укрмедкнига», — 1999 р
  4. Епідемія туберкульозу в Україні має дві особливості
  5. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al (September 2005). Ancient origin and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PLoS Pathog. 1 (1): e5. PMC 1238740. PMID 16201017. doi:10.1371/journal.ppat.0010005. 
  6. Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, et al.. Detection and molecular characterization of 9000-year-old Mycobacterium tuberculosis from a neolithic settlement in the eastern mediterranean. PLoS ONE 3 (10): e3426. doi:10.1371/journal.pone.0003426. 
  7. Rao K, Kauser F, Srinivas S, Zanetti S, Sechi L, Ahmed N, Hasnain S (2005). Analysis of genomic downsizing on the basis of region-of-difference polymorphism profiling of Mycobacterium tuberculosis patient isolates reveals geographic partitioning. J Clin Microbiol 43 (12): 5978–82. PMID 16333085. doi:10.1128/JCM.43.12.5978-5982.2005. 
  8. За рівнем захворюваності на туберкульоз Україна сьома в Європі

Література

  • Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. ОАО Издательство «Медицина», 2004.
  • Обережно: туберкульоз//Міщиха Оксана, к.м.н., лікар-фтизіатр, "Слово «Просвіти», число 3 (243), березень 2002, с. 11.

Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA Шаблон:Link GA Шаблон:Link GA Шаблон:Link GA