Туберкульоз

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до навігації Перейти до пошуку
Туберкульоз
Рентгенограма органів грудної клітки пацієнта з прогресуючим туберкульозом. Білі стрілки вказують на вогнища хвороби в обох легенях. Чорні стрілки вказують на сформовану порожнину (каверну). 
Рентгенограма органів грудної клітки пацієнта з прогресуючим туберкульозом. Білі стрілки вказують на вогнища хвороби в обох легенях. Чорні стрілки вказують на сформовану порожнину (каверну). 
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10  A15-A19
OMIM 607948
DiseasesDB 8515
MedlinePlus 000077
eMedicine

med/2324  emerg/618

 radio/411
MeSH D014376
CMNS: Туберкульоз на Вікісховищі

Туберкульоз (лат. tuberculosis; або ТБ — скорочення від туберкульозна бактерія; раніше сухоти; рос. чахотка) — поширене і у багатьох випадках летальне інфекційне захворювання з хронічним перебігом і частою багатосистемністю уражень. Трапляється як серед людей, так й тварин. Його спричинюють різні види мікобактерій, частіше за все Mycobacterium tuberculosis.[1] Найчастіше патологічний процес локалізується в легенях (легеневий туберкульоз), також може уражати інші органі тіла (позалегеневий туберкульоз) — мозкові оболони, нирки, печінка, кістки, шкіра тощо. Передається повітряно-крапельним механізмом передачі інфекції, коли хворі на активний легеневий або гортанний туберкульоз кашляють, чхають або іншим чином виділяють слину у повітря.[2] Велика частка випадків хвороби є субклінічними і латентними. Приблизно кожна 10-та латентна інфекція прогресує до активного процесу.

Хоча більшість випадків туберкульозу спричинює Mycobacterium tuberculosis, для яких люди є основним резервуаром, і саме такий туберкульоз називають класичним, але подібне захворювання іноді породжують інші мікобактерії — M. bovis, M. africanum та M. microti, які разом з M. tuberculosis відомі як видовий комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Класичними симптомами активної туберкульозної інфекції є хронічний кашель з кровохарканням, гарячкоюнічною пітливістю і втратою ваги. Ураження інших органів зумовлює широкий спектр симптомів. Діагностування активного туберкульозу проводиться шляхом виявлення збудника і його слідів, рентгенологічними дослідженнями, найчастіше рентгенографію грудної клітки, в тому числі, й комп'ютерної томографії. Діагностування латентного туберкульозу засноване на туберкуліновій шкірній пробі. Лікування складне і вимагає прийому декількох видів протитуберкульозних препаратів протягом тривалого часу. Оточуючих хворого людей також перевіряють і, за необхідності, лікують. Резистентність до антибіотиків є проблемою при цій хворобі, особливо у випадку мультирезистентного туберкульозу. Для попередження туберкульозу потрібно масово перевіряти людей на наявність його та проводити вакцинацію за допомогою вакцини БЦЖ, яка створює імунітет проти зараження Mycobacterium tuberculosis.

На карті світу різними відтінками жовтого позначено Тропічну Африку, де туберкульозом заражені більше 300 осіб зі 100 000, темно синім позначено Сполучені Штати, Канаду, Австралію та Північну Європу, де заражені 10 осіб із 100 000. Азія позначена більш темно-жовтим, що означає зараження близько 200 осіб із 100 000. Південну Америку позначено темно жовтим.
У 2007 році туберкульоз у перерахунку на 100 000 осіб був найпоширенішим у Тропічній Африці, також показник захворюваності був відносно високим у Азії.[3]

Зміст

Актуальність[ред. | ред. код]

У 1993 році Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила туберкульоз «глобальною загрозою для здоров'я».[4] У 2006 році Товариство подолання туберкульозу розробило Глобальний план подолання туберкульозу, згідно з яким до 2015 року планувалося врятувати 14 мільйонів життів.[5] Але по оновленим даним це зберегло життя станом на 2016 рік 53 млн життів. Певні цілі, які товариство поставило перед собою не були досягнуті до 2015 року, в основному, через зростання нових випадків захворювання на ВІЛ-асоційований туберкульоз та виникнення мультирезистентного туберкульозу (MDR-TB).[4] Загалом, захворюваність на туберкульоз падає приблизно на 2 % на рік. Це потрібно прискорити до 4-5 % річного зниження, щоб досягти у 2020-х найважливіших етапів «Стратегії подолання туберкульозу» (WHO End TB Strategy), прийнятої у 2014 році на Генеральній Асамблеї ВООЗ. Завершення епідемії туберкульозу до 2030-го року є кінцевою метою цієї стратегії.

Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) вважають, що хвороба входить до переліку 10-ти найбільш смертельних хвороб[6]. У 2007 р. по всьому світу було приблизно 13,7 мільйонів хронічних хворих.[7] У 2016 році 10,4 мільйона людей захворіли на туберкульоз, а 1,7 мільйона людей померли від цієї хвороби (у тому числі 0,4 мільйона серед людей з ВІЛ-інфекцією). Більше 95 % випадків смерті від туберкульозу виникають у країнах з низьким та середнім рівнем доходів (країнах, що розвиваються). У 2016 році близько 1 мільйона дітей захворіли на туберкульоз, а 250 тисяч дітей померли від нього (у тому числі дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію).[6][8] Усе більше людей у країнах, що розвиваються, захворюють на туберкульоз через знижений імунітет. Зазвичай вони захворюють на туберкульоз через наявність ВІЛ-інфекції, яка з часом переходить у СНІД.[4] Туберкульоз є провідною причиною смерті ВІЛ-позитивних людей: у 2016 році 40 % випадків смертності від ВІЛ-інфекції були пов'язані з туберкульозом. У людей, що інфіковані ВІЛ, до 30 разів частіше розвивається активний туберкульоз.[6]. У 2016 році найбільша кількість нових випадків туберкульозу відбулось в Азії (45 %), а потім в Африці (25 %). 87 % нових випадків відбулось у 30 країнах з високим тягарем туберкульозу. Сім країн мають 64 % випадків від загальної кількості захворілих, на чолі з Індією це Індонезія, Китай, Філіппіни, Пакистан, Нігерія та Південна Африка[6]. Мультирезистентний туберкульоз залишається кризою громадської охорони здоров'я та загрозою для здоров'я. За оцінками ВООЗ, було зареєстровано 600 000 нових випадків стійкості до рифампіцину — найбільш ефективного протитуберкульозного препарату першої лінії, з яких 490 000 хворих мали мультирезистентність[6].

Приблизно в однієї чверті населення у світі спостерігається латентний туберкульоз, а це означає, що ці люди заражені збудниками туберкульозу, але ще не хворіли на хворобу і не можуть передати далі збудника. 15 % людей з латентною формою ризикують захворіти на активний туберкульоз протягом життя. Проте, люди з скомпрометованою імунною системою (які живуть з ВІЛ, мають недоїдання або цукровий діабет, або люди, які курять, тощо) мають набагато більший ризик виникнення активного тяжкого захворювання. Зокрема, 8 % випадків захворювання на туберкульоз у всьому світі пов'язані з курінням. Коли у людини розвивається активний туберкульоз, його симптоми можуть бути невиразними протягом багатьох місяців. Це може призвести до затримки діагностики, лікування та передачі збудника іншим. Люди з активним туберкульозом можуть заразити 10-15 інших людей за умови тісного контакту протягом року. Без належного лікування в середньому близько 45 % ВІЛ-негативних людей з туберкульозом і майже всі ВІЛ-позитивні з туберкульозом помруть[6].

Абсолютне число захворювань на туберкульоз зростає з 2005 року. Кількість нових захворювань на туберкульоз («захворюваність») почала зменшуватись у 2002 році.[9] Зокрема у Китаї було досягнуто значного прогресу. У Китаї рівень смертності від туберкульозу зменшився приблизно на 80 % у період з 1990 по 2010 рік.[10] У багатьох країнах Азії та Африки приблизно у 80 % населення результати туберкулінової проби є позитивними, в той час як в США тільки 5-10 % є позитивними.[1] Експерти сподівалися, що туберкульоз можна буде повністю контролювати. Однак є декілька факторів, через які повний контроль над туберкульозом є малоймовірним:

  • ефективну вакцину важко розробляти;
  • для виявлення хвороби потрібен час та затрати коштів;
  • лікування триває багато місяців;
  • усе більше людей, хворих на туберкульоз, також заражаються на ВІЛ;
  • збільшується кількість випадків мультирезистентного туберкульозу[4].

У 2007 році Свазіленд став країною з найвищим припустимим рівнем захворюваності на туберкульоз: там було зареєстровано 1200 випадків захворювання на 100 000 осіб. Загалом найбільший загальний рівень захворюваності зафіксовано в Індії, де за повідомленнями зареєстровано 2 мільйони випадків нових захворювань.[7] У розвинених країнах туберкульоз є менш поширеним, в основному він поширений у міських районах. У 2010 році рівень захворюваності на туберкульоз на 100 000 осіб у різних частинах світу складав: у світі — 178, в Африці — 332, в Америці — 36, у Східному Середземномор'ї — 173, у Європі — 63, у Південно-Східній Азії — 278 та у західній частині Тихого океану — 139.[10] У Канаді та Австралії на туберкульоз значно частіше хворіє корінне населення, особливо у віддалених районах.[11][12] У Сполучених Штатах від туберкульозу корінне населення помирає у п'ять разів частіше.[13]

Рівень захворюваності на туберкульоз залежить від віку. В Африці на туберкульоз хворіють діти від 12 до 18 років, а також молоді люди.[14] Однак у країнах, де рівень захворюваності значно зменшився (таких як Сполучені Штати), на туберкульоз переважно хворіють люди похилого віку та люди з порушеною імунною системою.[1][15]

Епідемія туберкульозу в Україні[ред. | ред. код]

В Україні в 1999 році захворіло на туберкульоз 21 тисяча осіб, померло 7 тисяч. Зареєстровано близько 600 тисяч хворих на туберкульоз. Оскільки за критеріями ВООЗ — якщо кількість хворих перевищує 0,5 % від загальної кількості населення, — в Україні зафіксована епідемія цієї недуги.

За даними прес-служби Міністерства охорони здоров'я України, на сучасному етапі Україна віднесена до групи країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз (81 випадок на 100 тисяч населення) та посідає за цим показником сьоме місце в Європейському регіоні Всесвітньої організації охорони здоров'я після Росії, Грузії, Киргизстану, Румунії, Молдови та Казахстану[16].

Так, у 2007 році на диспансерному обліку у протитуберкульозних закладах України перебувало 498 643 хворих, у тому числі хворих на активні форми туберкульозу — 93 195 осіб. Найвищі показники захворюваності на всі форми туберкульозу залишаються у південно-східних регіонах України: у Херсонській області — 151,4 на 100 тисяч населення (у 2006 році — 155,7); Кіровоградській — відповідно 101,9 (у 2006 році — 113,4); Луганській — 103,5 (у 2006 році — 111,7). У структурі захворюваності на туберкульоз найбільший відсоток припадає на безробітних працездатного віку.

Показник смертності від туберкульозу за 15 останніх років збільшився у 2,9 рази. «Цей показник у 2005 році становив 25,6 на 100 тис. населення. У 2007 році він у порівнянні з попереднім 2006 роком також не мав тенденції до зниження, і становив 22,6 на 100 тис. населення», — зазначено з цього приводу у повідомленні МОЗ.

Епідемія туберкульозу в Україні має дві особливості. По-перше, спостерігається взаємозалежність швидкості розповсюдження туберкульозу від епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу та поширенням наркоманії. Друга — високий рівень хіміорезистентних форм: первинної — 30 % та вторинної — 75 %.

Водночас очевидно недостатнє фінансування регіональних програм протидії туберкульозу. Крім того, у жодному регіоні не забезпечується належне харчування хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу за нормами, передбаченими відповідною постановою уряду.

У фтизіатричній службі найболючішим питанням залишається недостатнє кадрове забезпечення в усіх регіонах країни, а також висока захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників. Зокрема, станом на 1 січня 2008 року у закладах охорони здоров'я системи МОЗ України зареєстрована 3 601 штатна посада лікарів-фтизіатрів, на яких працює 2 604 лікарів-фізичних осіб, що водночас обіймають 3 289 лікарських посад. Кількість лікарів (у закладах охорони здоров'я з урахуванням санаторіїв) скорочується: у 2004 р. їх було 3147, у 2007 р. — 2951. Найнижчі показники укомплектованості — у Кіровоградській (56,5 %), Миколаївській (62,8 %), Донецькій (61,8 %) областях.

Щодо причин, через які неможливо в найкоротші терміни покращити епідеміологічну ситуацію з туберкульозом, у МОЗ України вказують, що епідемія туберкульозу є надзвичайно «інерційною системою» у своїй реакції на навіть правильну і вчасну протидію епідемічним проявам. Тобто, регресія епідемії туберкульозу в Україні може бути відстрочена у часі на 5-6 років.

Крім того, існують як об'єктивні, так і суб'єктивні причини, насамперед: швидкі темпи зростання кількості хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз та туберкульоз із медикаментозною стійкістю до протитуберкульозних препаратів; вкрай незадовільне матеріально-технічне забезпечення протитуберкульозних закладів та лабораторій; відсутність лабораторії, яка б у повному обсязі виконувала функції центральної лабораторії країни, і забезпечувала контроль за якістю діагностики туберкульозу; високий відсоток хворих, які переривають лікування (від 4,9 до 33 %), що є однією з основних причин розвитку стійких до протитуберкульозних препаратів форм туберкульозу тощо.

Етіологія[ред. | ред. код]

Мікобактерії[ред. | ред. код]

Основна причина туберкульозу — Mycobacterium tuberculosis, невелика аеробна нерухома бактерія[17], яку раніше називали бацилою. Багато унікальних клінічних характеристик цього патогену пояснюються високим вмістом ліпідів.[18] Мікобактерія ділиться кожні 16—20 годин, що є вкрай невеликою швидкістю порівняно з іншими бактеріями, для яких цикл ділення становить менше години.[19] Мікобактерії мають подвійний ліпідний шар на зовнішній мембрані.[20], а сама мембрана є кислотопоглинаючою. Через це мікобактерії не забарвлюються карболфуксином. Якщо проводиться фарбування за Грамом, мікобактерія або сприймає фарбу слабо позитивно, або не втримує барвника, оскільки клітинна мембрана має високий вміст ліпідів і міколової кислоти.[21] Мікобактерія є стійкою до слабких дезінфекційних засобів і є стійкою до висушування протягом кількох тижнів. У природі бактерія росте тільки в клітинах організму хазяїна, але культуру M. tuberculosis можна виростити і штучно на особливих поживних середовищах в лабораторії.[22]

За допомогою гістологічних барвників, якими зафарбовують частки харкотиння, які відкашляла людина, іноді можна ідентифікувати мікобактерії при звичайній світловій мікроскопії. Існують два найбільш розповсюджені методи кислотостійкого забарвлювання: фарбування за Цілем — Нельсеном, у результаті якого мікобактерії набувають яскраво-червоного кольору, чітко видимого на блакитному тлі[23], та аураміно-родамінове фарбування, після якого мазок вивчають під флуоресцентним мікроскопом.[24]

Комплекс M. tuberculosis включає чотири інші мікобактерії, які спричинюють класичний туберкульоз: M. bovisM. africanum, M. canetti та M. microti.[25] M. africanum не є широко поширеною, але є частою причиною туберкульозу в деяких частинах Африки.[26][27] M. bovis була частою причиною людського туберкульозу, але запровадження пастеризації молока в цілому усунуло цю мікобактерію як загрозу громадському здоров'ю в розвинених країнах.[1][28] M. canetti є рідкісною, ймовірно її поширення обмежене Африканським Рогом, хоча кілька випадків спостерігалися серед емігрантів з Африки в Європі.[29][30] M. microti також зустрічається рідко і в основному серед людей із імунодефіцитом, хоча цей патоген може бути більш поширеним, ніж вважається.[31] 

Серед інших відомих патогенних мікобактерій — M. avium та M. kansasii. Останні два види класифікують як «нетуберкульозні мікобактерії». Вони не спричинюють класичний туберкульоз, але є причиною легеневих хвороб, подібних до нього.[32] Особливе місце займають M. leprae і M. lepromatosis, які спричинюють тяжке захворювання проказу (лепру).

Кампанії з охорони здоров'я громадськості в 1920-х рр. намагалися зупинити поширення туберкульозу.

Епідеміологічні особливості[ред. | ред. код]

Джерело та резервуар інфекції[ред. | ред. код]

Джерелом інфекції є хвора на активний туберкульоз людина. Якщо вона не лікується, то може інфікувати 10-15 (або більше) осіб на рік. Зазвичай хворобу передають лише люди з активним туберкульозом. Особи з прихованою інфекцією не вважаються джерелами.[1] 

Механізм передачі інфекції[ред. | ред. код]

Ведучим механізмом передачі є повітряно-крапельний. Коли люди з активним легеневим туберкульозом кашляють, чхають, розмовляють, співають або плюють, вони виділяють у повітря інфіковані аерозольні частинки діаметром від 0,5 до 5 мкм. Наприклад, унаслідок одного чхання у повітрі може опинитися до 40 000 таких частинок.[33] Кожна частинка може переносити збудників, оскільки необхідна кількість для інфікування туберкульозом дуже мала. Людина, яка вдихнула менше 10 бактерій, вже може бути інфікована.[34]

Сприйнятливість і фактори ризику[ред. | ред. код]

Люди, які вступають у тривалі, часті або близькі контакти з хворими на туберкульоз, знаходяться під високим ризиком зараження — приблизно 22 %.[35]  Для попередження масової передачі від однієї людини до іншої необхідно ізолювати людей із активним («відкритим») туберкульозом та розпочати курс лікування. Приблизно через два тижні після ефективного лікування люди з активним нерезистентним туберкульозом зазвичай уже не є заразними для інших.[35] Імовірність передачі від однієї людини до іншої залежить від декількох факторів. Ці фактори включають кількість інфікованих аерозольних частинок, що виділяє джерело інфекції, ефективність вентиляції у середовищі, де знаходиться ця людина, тривалість контакту, вірулентність  штаму M. tuberculosis, а також рівень імунітету здорової людини.[36]

Декілька факторів ризику роблять людей вразливішими до туберкульозу. Найбільш значущий фактор ризику по всьому світу — це ВІЛ-інфекція. Ця проблема є поширеною у Тропічній Африці, де рівень захворюваності на ВІЛ-інфекцію є високим.[37][38] Туберкульоз тісно пов'язаний із перенаселенням і поганим харчуванням. Це робить туберкульоз однією з основних хвороб бідності.[4] Наступні категорії людей входять до групи високого ризику інфікування на туберкульоз:

  • особи, що приймають ін'єкційні наркотики;
  • люди, що перебувають у в'язницях, притулках для безхатченків, для біженців тощо;
  • співробітники установ, де збираються вразливі категорії населення (наприклад, в'язниці та притулки для бездомних);
  • бідні люди, що не мають доступу до адекватного медичного догляду;
  • етнічні меншини з групи високого ризику;
  • діти, що перебувають у тісному контакті з людьми з групи високого ризику;
  • медичні працівники, що обслуговують такі категорії населення.[39].

Ще одним серйозним фактором ризику є хронічні хвороби легенів. Так силікоз збільшує ризик приблизно у 30 разів.[40] Люди, що палять цигарки, знаходяться під удвічі більшим ризиком, ніж ті, що не вживають тютюну.[41] Інші захворювання також можуть збільшити ризик виникнення туберкульозу, включно з алкоголізмом[4] і цукровим діабетом, які потроюють ризик.[42] Прийом деяких ліків, наприклад глюкокортикостероїдів та інфліксімабу (моноклональне анти-αTNF антитіло), призводить до є все більшого ризику, особливо в розвинених країнах.[4] Крім того, існує деяка генетична вразливість[43], але науковці ще не дослідили, наскільки важливим є її значення.[4]

Патогенез[ред. | ред. код]

Первинні зміни[ред. | ред. код]

Туберкульозне ураження починається, коли мікобактерії досягають альвеол в легенях, де вони проникають в ендосоми альвеолярних макрофагів і розмножуються в них.[1][44] Первинне місце локалізації патологічного процесу в легенях, також відоме як «вогнище Гона», розташоване у верхній частині нижньої частки або у нижній частині верхньої.[1] Туберкульоз легенів також може розвиватися через проникнення мікобактерій з кровотоку, тоді розвивається вогнище Сімона. Ураження в такій ситуації зазвичай спостерігається у верхній частині легенів.[45] Така гематогенна передача також може поширювати збудників до більш віддалених ділянок, таких як периферійні лімфовузли, нирки, мозок, кістки тощо.[1][46] Туберкульозні мікобактерії уражають усі органи організму, хоча з невідомих причин рідко пошкоджують серцескелетні м'язипідшлункову або щитоподібну залозу.[47]

Патоморфологія туберкульозних гранульом[ред. | ред. код]

Туберкульоз класифікують як одне з гранульоматозних запальних захворювань. Гранульоми містять в собі окрім збудників макрофаги, T-лімфоцитиB-лімфоцити, та фібробласти. Лімфоцити оточують інфіковані макрофаги. Утворення гранульом попереджує поширення мікобактерій по організму. Бактерії всередині гранульоми можуть перейти у фазу латенції (сплячки), що призведе до тривалої латентної інфекції. Ще одна ознака гранульом — утворення некрозу в центрі. При візуальному огляді некроз нагадує м'який білий сир і називається казеозним.[48] Уражена тканина через дію захисних сил організму замінюється рубцевою. Але можливе утворення порожнин (каверн), заповнених казеозним некротичним матеріалом. Протягом активної стадії хвороби у деяких з цих каверн відбувається прорив до бронхів і тоді казеозний вміст може викашлюватися. Він містить живі бактерії і призводить до швидкого поширення збудників. Лікування відповідними антибіотиками вбиває бактерії і дозволяє настати одужанню. Після вилікування хвороби уражені ділянки повністю замінюються рубцевою тканиною.[48]

Подальше поширення[ред. | ред. код]

Туберкульозні бактерії з первинного вогнища в разі неефективності місцевого імунного захисту здатні потрапити до кровотоку. Вони можуть поширюватися по всьому організму і створювати багато туберкульозних вогнищ.[49] Розвивається міліарний туберкульоз, при якому вогнища є малими в діаметрі, як зернятко. Така форма туберкульозу найбільш поширена серед дітей і людей з ВІЛ-інфекцією.[50] Люди з цієї формою туберкульозу мають високі показники летальності навіть в разі проведення лікування (приблизно 30 %).[51][52]

У багатьох випадках за відсутності адекватної терапії через прогресуючу інтоксикацію розвивається кахексія, яка поряд з дихальною недостатністю призводить до смерті пацієнта.

Клінічні прояви[ред. | ред. код]

Класифікація[ред. | ред. код]

Згідно з міжнародним класифікатором хвороб 10-го перегляду туберкульоз класифікується в окремій підрозділ «A.15-A.19»:

  • А.15 «Респіраторний туберкульоз, підтверджений бактеріологічно і гістологічно» — входить первинний туберкульозний комплекс (вогнище Гона), туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінований туберкульоз легень, вогнищевий туберкульоз легень, інфільтративний туберкульоз легень, казеозна пневмонія, туберкульома легень, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, циротичний туберкульоз легень, туберкульозний плеврит (у тому числі емпієма), туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів та ін. (носа, порожнини рота, глотки), туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз);
  • А.16 «Респіраторний туберкульоз, не підтверджений бактеріологічно або гістологічно»;
  • А.17 «Туберкульоз нервової системи» (в тому числі туберкуульозний менінгіт);
  • А.18 «Туберкульоз інших органів» — туберкульоз кишок, очеревини, брижових лімфатичних вузлів (мезаденіт), туберкульоз кісток і суглобів, туберкульоз сечових і статевих органів, туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини, туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, туберкульоз ока, туберкульоз інших органів (не зазначений вище);
  • А.19 «Міліарний туберкульоз»;

У програмах охорони здоров'я населення використовують систему класифікації туберкульозу, яку розробили в Американському торакальному товаристві.[53]

Перелічено основні симптоми варіантів та стадій туберкульозу.[54] Багато симптомів є спільними для кількох варіантів, а деякі є більш (але не цілком) притаманними певним варіантам. Одночасно можуть бути наявними декілька варіантів.

1. Локалізація і поширеність: — у легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах — за анатомічними назвами локалізації ураження. 2. Фаза:

  • інфільтрація, розпад, обсіменіння;
  • розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

3. Метод підтвердження:

  • (МБТ+) — підтверджений бактеріологічно (шифр А15);
  • (МБТ-) — не підтверджений бактеріологічно (шифр А16);
  • (ГІСТ+) — підтверджений гістологічно (шифр А15);
  • (ГІСТ-)* — не підтверджений гістологічно (шифр А16).

4. Етап туберкульозного процесу (із зазначенням дати його встановлення):

  1. вперше діагностований туберкульоз — ВДТ;
  2. загострення туберкульозу — ЗТ;
  3. рецидив туберкульозу — РТ;
  4. хронічний туберкульоз — ХТ.

Туберкульозна інтоксикація у дітей або туберкульоз без встановленої локалізації[ред. | ред. код]

Виникає при інфікуванні збудником і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних ознак, що верифікується рентгенологічними та іншими методами обстеження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей та підлітків із вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюються в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. При ній така активність туберкульозу, що відбувається погіршання загального стану хворого, виявляється періодичним субфебрилітетом, зниженням апетиту, появою підвищеної нервової збудливості або її пригніченням, головним болем, тахікардією, незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденопатія) з явищами періаденіту, невеликим збільшенням печінки, рідше селезінки; зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в клінічному аналізі крові (нерізко виражене підвищення ШОЕ, зрушення нейтрофілів вліво, еозинофілія, лімфоцитоз, можлива лімфопенія), зміною імунологічного статусу (зниженням кількості Т-лімфоцитів та їхньої функціональної активності).

Легеневий[ред. | ред. код]

Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запалення у легеневій тканині, ураженням регіонарних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Він частіше відбувається в дитячому віці, значно рідше в осіб 18–25 років, перебігаючи з «віражем» туберкулінової реакції. Клінічні прояви первинного комплексу залежать від фази процесу, особливостей перебігу і реактивності організму. Він може мати малосимптомний перебіг, однак частіше наявні ознаки туберкульозної інтоксикації, особливо при залученні серозних оболонок (плеврит, полісерозит) і бронхів.

Розрізняють неускладнений і ускладнений клінічний перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися великий інфільтрат з ураженням сегмента або частки легені, розпад з утворенням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших ділянках легені, лімфогенне і гематогенне поширення, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть бути параспецифічні алергічні реакції, підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, має малосимптомний перебіг, підлягаючи розсмоктуванню, ущільненню й звапненню. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих буває рідко. За останні десятиріччя все рідше спостерігається первинний туберкульозний комплекс із типовою біполярністю.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів розвивається внаслідок первинного інфікування збудником дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше виникає внаслідок ендогенної реактивації туберкульозних змін, що були у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Розрізняють інфільтративний, так звані «малі» та пухлиноподібний варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів:

  • Інфільтративний варіант характеризується не тільки їхнім збільшенням, але й розвитком інфільтративних змін у легеневій тканині в прикореневих її відділах. У клінічному перебігу хвороби переважає інтоксикація.
  • «Малі» варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів проявляються їхнім незначним збільшенням. Рентгенодіагностика в такій ситуації у фазі інфільтрації можлива лише за непрямими ознаками (зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого рисунка в прикореневій зоні на обмеженій ділянці). У пацієнтів є помірні симптоми інтоксикації.
  • Пухлиноподібний (туморозний) варіант являє собою первинний туберкульоз, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів, проявляється збільшенням розміру окремих лімфовузлів або їхніх груп, виразною клінічною симптоматикою і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфовузлів на рентгенограмі та томограмах чіткі.

У випадках пізнього виявлення і неефективного лікування можливе формування первинного туберкульозу з хронічним хвилеподібним перебігом, поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальцинація, фіброз, свіже запалення). У такій ситуації періодично виникають різні клінічні прояви гіперсенсибілізації, описані як «маски» хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктени, поліартрит тощо). При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а найчастіше за хронічного його перебігу, можливі ускладнення у вигляді запальної реакції плеври (плеврит), специфічного ураження бронхів з розвитком сегментарних або часткових ателектазів, дисемінації в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

Дисемінований туберкульоз легень характеризується появою множинних, зазвичай в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давнини; з різноманітним співвідношенням ексудативного і продуктивного запалення, гострим, підгострим чи хронічним клінічним перебігом.

Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняють за патогенезом і клінічним перебігом. Залежно від шляху поширення збудника виділяють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий і хронічний початок хвороби.

  • Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше виявляється як міліарний, що виділяється в окрему клінічну форму.
  • Підгострий дисемінований туберкульоз формується поступово, але також характеризується виразними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу вогнища локалізуються у верхніх та кортикальних відділах легень, при лімфогенному — розташовуються групами в прикореневих та нижніх відділах легень на тлі вираженого лімфангіту із залученням до процесу як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть вже з'явитися тонкостінні каверни зі слабким перифокальним запаленням. Частіше вони розташовуються на симетричних ділянках легень. Ці порожнини називаються «штампованими» кавернами.
  • Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенне походження. Характерне апікокаудальне (з верхніх відділів до нижніх) поширення процесу. Можуть послідовно уражатися різні органи і системи. Характеризується хвилеподібним перебігом, при якому прояви інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу посилюються, а також локальні прояви легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу. Рентгенологічно виявляються вогнища різної величини і щільності, при цьому більш щільні вогнища локалізуються у верхніх відділах. На будь-якому етапі хвороби можуть утворитися каверни в одній або двох легенях. Вогнищеві та деструктивні зміни виявляються на тлі деформованого легеневого рисунка, пневмосклерозу, бронхоектазів й емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисемінований туберкульоз, а також у випадку неефективного його лікування, може прогресувати і через фазу інфільтрації перейти надалі у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю різного генезу і давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) вогнищ переважно продуктивного характеру, що локалізуються в обмеженій ділянці однієї чи обох легень і займають 1–2 сегменти, та малосимптомним клінічним перебігом. До вогнищевих форм належать як ті, що недавно виникли, свіжі (так звані м'якоцентрові) процеси з розміром вогнищ менш 10 мм, так і давніші (фіброзно-вогнищеві утворення) з явно вираженими ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м'яких вогнищевих тіней з дещо розмитими краями. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, іноді з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів та ділянок гіперпневматозу. У період загострення також можуть виявлятися свіжі, м'які вогнища.

Інфільтративний туберкульоз легень — специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви залежать від поширеності та виразності інфільтративно-запальних змін у легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти цього процесу: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисурит, лобіт. Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу притаманна не тільки наявність інфільтративної тіні, часто з розпадом, але й можливість бронхогенного засіву. Інфільтративний туберкульоз легень може мати інапарантний перебіг і виявлятись виключно при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу нагадує різні хвороби (пневмонію, бронхіт, тощо). Це так звані «маски» туберкульозу. У більшості хворих спостерігається гострий або підгострий початок захворювання. Одним із проявів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані пацієнта.

Казеозна пневмонія — гостра специфічна пневмонія, яка характеризується казеозно-некротичними змінами, що швидко наростають, і тяжким, нерідко швидкоплинним смертельним перебігом. Її характеризують: тяжкий стан пацієнта, фебрильна гарячка, виразні симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз із різким зрушенням вліво лейкоцитарної формули, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної і лобулярної форми. При швидкому розрідженні казеозних мас відбувається утворення або гігантської каверни, або численних невеликих каверн.

Туберкульома легень — різноманітного генезу, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозного процесу утворення, розмірами понад 1 см у діаметрі з невиразними клінічними проявами. Виділяють туберкульоми інфільтративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні й так звані «псевдотуберкульоми» (заповнені каверни). На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіні округлої форми з чіткими контурами. У фокусі може спостерігатися серпоподібне просвітлення за рахунок розпаду, іноді — перифокальне запалення і невелика кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні й численні. Розрізняють також дрібні туберкульоми (до 2 см у діаметрі), середні (2–4 см) і великі (більше 4 см у діаметрі). Є 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом:

  • прогресуючий, який характеризується появою на певному етапі захворювання розпаду, перифокального запалення обабіч туберкульоми, бронхогенного дрібного ураження легеневої тканини, яка є навколо туберкульоми;
  • стабільний — з відсутністю рентгенологічних змін під час спостереження за хворим або рідкі загострення без збільшення туберкульоми;
  • регресуючий, що характеризується уповільненим зменшенням туберкульоми з наступним формуванням на її місці вогнища або групи вогнищ, індураційного (ушільненого) поля або поєднання цих змін.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін у легеневій тканині, що оточує каверну, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини як навкруги каверни, так і в протилежній легені, постійним або періодичним виділенням збудника, хронічним, хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Зазвичай уражаються й бронхи, що дренують каверну. Розвиваються й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується цей варіант легеневого туберкульозу з інфільтративного або дисемінованого процесу при прогресуючому перебігу хвороби. Поширеність змін у легенях є різною і процес буває однобічним або двобічним з наявністю від однієї до багатьох каверн.

Клінічні прояви різноманітні, вони зумовлені не тільки самим туберкульозом, але й змінами легень навколо каверни, а також ускладненнями, що виникають. Розрізняють три клінічних варіанти перебігу:

  • обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії настає певна стабілізація процесу, і загострення не відбувається упродовж кількох років;
  • прогресуючий, що характеризується чергуванням загострень і ремісій, до того ж періоди між ними можуть бути різними — короткими і тривалими, у період загострення формуються нові ділянки запалення з утворенням нових каверн, іноді легеня може зруйнуватися повністю, у деяких хворих при неефективному лікуванні прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії;
  • фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень — найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. Найбільше у таких хворих розвиваються легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, часті повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

Циротичний туберкульоз характеризується розростанням грубої сполучної тканини, в якій зберігаються активні туберкульозні вогнища, що зумовлюють періодичні загострення з можливим мізерним виділенням збудника. Характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі внаслідок зворотного розвитку фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладненого бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу належать такі процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях із клінічними проявами активності процесу зі схильністю до періодичних загострень, з періодами мізерного виділенням збудника. Цей варіант туберкульозу буває сегментарним і лобарним, обмеженим і поширеним, однобічним і двобічним. Для нього характерний розвиток бронхоектазів, емфіземи легень, спостерігаються симптоми легеневої і серцево-судинної недостатності. Цей варіант туберкульозу буває сегментарним і лобарним, обмеженим і поширеним, одностороннім і двостороннім. Для нього притаманний розвиток бронхоектазів, емфіземи легень, виявляються прояви легеневої і серцево-судинної недостатності. У класифікації цирози легень віднесені до залишкових змін після клінічного видужання.

Туберкульозний плеврит (у тому числі емпієма) частіше супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз. Зустрічається переважно при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозі легень. За характером туберкульозні плеврити бувають:

  • серозні,
  • серозно-фібринозні,
  • гнійні,
  • геморагічні (рідко).

Діагноз плевриту встановлюється за сукупністю клінічних і рентгенологічних ознак, а характер плевриту — при пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит (наявність у плевральній порожнині повітря і рідини) формується при спонтанному пневмотораксі або як ускладнення лікувального пневмотораксу.

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату, являє собою особливу форму ексудативного плевриту — емпієму. Розвивається при поширеному казеозному ураженні плеври, а також внаслідок перфорації каверни або субплеврально розташованих вогнищ. Може ускладнюватися утворенням бронхіальної або торакальної нориці й набувати зрештою хронічного перебігу. Хронічна емпієма характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни в плеврі проявляються рубцюванням, розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври, що втратила свою функцію.

Туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів та ін. (носа, порожнини рота, глотки) — усі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення клінічного перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, лише іноді ці ураження, особливо туберкульоз бронхів, бувають ізольованими. Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів та трахеї:

  • інфільтративну,
  • виразкову,
  • норицеву (лімфобронхіальні, бронхоплевральні нориці).

З ускладнень можливі стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти (бронхіальні камені). У результаті лікування може настати клінічне видужання — без залишкових змін та із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозу тощо.

Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз) — сюди належать усі форми туберкульозу легень, що перебігають поєднано з пиловими професійними хворобами: силікозом, асбестозом тощо.

Міліарний туберкульоз легень — гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим засівом легень дрібними, як просяне зерно, туберкульозними горбиками. Він буває переважно генералізованим з утворенням вогнищ у легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонах. Рідше зустрічається як ураження виключно легень. За клінічним перебігом виділяють:

  • тифоїдний варіант, що характеризується гарячкою і різко вираженою інтоксикацією;
  • легеневий, при якому переважають симптоми дихальної недостатності на тлі інтоксикації;
  • менінгеальний (менінгіт чи менінгоенцефаліт), як прояв генералізованого туберкульозу.

При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, розташованих частіше симетрично і помітних краще на рентгенограмі.

Позалегеневий[ред. | ред. код]

У 15—20 % активних випадків інфекція розповсюджується за межі органів дихання, що викликає інші види туберкульозу.[55] Туберкульоз за межами органів дихання називають «екстрапульмонарним туберкульозом».[56] Позалегеневий туберкульоз найчастіше виникає в осіб із пригніченим імунітетом і у маленьких дітей, більш ніж у 50 % людей із ВІЛ.[56]

Туберкульоз мозкових оболон і центральної нервової системи[ред. | ред. код]

Туберкульозний менінгіт розвивається через гематогенне поширення або прорив казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше — є наслідком переходу процесу з інших органів. Процес формується переважно на основі мозку, поширюючись за ходом судин і борозен великих півкуль. Характерні розлади мікроциркуляції крові та лімфи, підвищення внутрішньочерепного тиску, гідроцефалія, набряк, інфаркти мозку.

Клінічні прояви включають загальні явища (роздратованість, втомлюваність, пригнічення активності, головний біль та ін.) і неврологічних ознак (менінгеальні симптоми), а також локальні неврологічні симптоми, аж до церебральної ригідності. Поширення збудника на оболони спинного мозку призводить до розвитку спінального арахноїдиту з характерними неврологічними розладами.

Туберкульома мозку формується як осумковане вогнище казеозного некрозу, в субкортикальних відділах тканини головного мозку, характеризується підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями.

Туберкульозна енцефалопатія належить до групи туберкульозно-алергічних проявів. Зустрічається в дітей і підлітків. У клінічному перебігу головними симптомами виступають розлади свідомості та кома.

Туберкульоз кишок, очеревини і брижових лімфатичних вузлів тощо[ред. | ред. код]

Туберкульоз кишечнику частіше локалізується в ілеоцекальній ділянці, йому притаманні горбкуваті висипання на слизовій оболонці кишки. Спочатку перебігає малосимптомно. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям горбиків з утворенням виразок. Клінічно тоді проявляється диспепсією з переважанням діареї. При стриктурі кишки розвивається часткова кишкова непрохідність. Процес поширюється як на нові відділи, так і в глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням усіх шарів кишкової стінки. З'являється біль, що локалізується в ділянці ураження кишки, диспепсія, формування запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишкова кровотеча, кишкова непрохідність. Найтяжче ускладнення — перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту.

Туберкульоз очеревини має гематогенний генез, рідше є ускладненням локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і таза. У початковому періоді утворюються горбкуваті висипання на очеревині. Клінічні ознаки не є виразними, відсутня інтоксикація. Надалі з появою ексудату прогресують явища інтоксикації, диспепсія, втрата маси тіла. При адгезивній формі — явища інтоксикації, диспепсія, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузлуватопухлинна форма має перебіг з вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, осумкованого ексудату із проявами часткової кишкової непрохідності.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів у інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і проявів інтоксикації. У казеозно-некротичній фазі відбувається збільшення лімфатичних вузлів, перифокальна реакція, залучення до процесу очеревини.

Туберкульоз кісток і суглобів[ред. | ред. код]

Туберкульоз кісток і суглобів хребта:

  • Первинний остит характеризується ураженням тіла хребця без поширення туберкульозного процесу за його межі; проявляється невизначеними больовими відчуттями, рентгенологічно при томографічному дослідженні виявляється вогнище деструкції в тілі хребця.
  • Прогресуючий спондиліт характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, проявляється постійним болем у хребці, обмеженням рухів, рентгенологічно — звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту відбувається значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць.
  • Хронічний деструктивний спондиліт характеризується тривалим хвилеподібним перебігом з різним ступенем ураження і прогресуючим характером клінічного перебігу з послідовним поширенням деструктивних змін у хребті після чергового загострення.
  • Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні терміни тривалості, а також різним ступенем анатомо-функціональних порушень і дистрофічних змін усіх елементів хребта.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок:

  • «Первинний» навколосуглобовий остит характеризується формуванням вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше — в епіфізі трубчастої кістки з порушенням функції суглоба і випотом у ньому (реактивним синовіїтом). При певних метафізарних локалізаціях «первинного» оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м'яких тканин, утворенням натічників і нориць.
  • Прогресуючий артрит — поширення патологічного процесу за межі суглобових кінців кісток, на синовіальну оболонку; виявляється припухлістю, випотом у порожнину суглоба; у розпалі туберкульозного артриту — запальні й деструктивні явища в суглобі, сильний біль, обмеження рухів через утворення контрактур, можлива поява абсцесів і нориць.
  • Хронічний деструктивний артрит — тяжке ураження суглоба із субтотальним або тотальним руйнуванням його поверхні, грубою деформацією, контрактурою, що призводить до неповноцінності кінцівки.
  • Метатуберкульозний артроз є заключним етапом хвороби, перехід у неактивну фазу з переважанням дегенеративних змін.

Туберкульоз плоских кісток, суглобів таза і грудної клітки при первинному ураженні процес виникає, як правило, в губчастій речовині кістки і розвивається за типом «первинного» туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці проявляється спочатку характерним здуттям кістки.

Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя — найчастіше уражається лобова, тім'яна, вилична кістки і верхня щелепа. При ураженні кісток черепа відбувається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої пластинки.

Туберкульозно-алергічні синовіїти й артрити є результатом неспецифічних алергічних уражень синовіальної оболонки суглоба; проявляються випотом у суглоби, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним клінічним перебігом з ремісіями і загостреннями, часто сезонного характеру. Ці ураження пов'язані з віддаленими, часто прихованими вогнищами туберкульозного процесу, що призводять до антигенної стимуляції й алергізації організму.

Туберкульоз сечових і статевих органів[ред. | ред. код]

Туберкульоз нирок на початковій стадії пов'язаний з гематогенним поширенням збудника з активних вогнищ первинного чи вторинного туберкульозного характеру в інших органах. Розвиток специфічного процесу проходить усі етапи — від гематогенних вогнищ, оточених елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом у центрі, що зливаються в обмежені інфільтрати (казеоми) з переважною локалізацією в кірковій речовині нирки, до повного руйнування нирки і сечовивідних шляхів. Кавернозному ураженню нирки притаманний прорив і спорожнення через ниркову миску казеозного некрозу з формуванням порожнини, стінки якої мають усі характерні ознаки каверни. Деструктивні й фіброзно-склеротичні процеси, які йдуть разом, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцеві стенози тощо) з подальшим переходом у фіброзно-кавернозне ураження. Заключна стадія прогресуючого туберкульозу нирки характеризується тотальним її ураженням з формуванням піонефрозу, виникненням низки місцевих і системних ускладнень.

Туберкульоз сечовивідних шляхів зазвичай проявляється як супутнє ураження або ускладнення туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю, глибиною ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення слизової оболонки та підслизового шару на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження з переходом у фіброз, формуванням рубцевих деформацій і стриктур.

Туберкульоз чоловічих статевих органів має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок та сечовивідних шляхів.

Діагностика[ред. | ред. код]

Активний туберкульоз[ред. | ред. код]

Діагностувати активний туберкульоз лише на основі ознак і симптомів складно.[57] Також складно діагностувати хворобу в людях, які мають пригнічений імунітет.[58] Однак пацієнти з ознаками хвороби легенів або системними симптомами, що тривають довше двох тижнів, можуть мати туберкульоз.[58]  Рентгенографія грудної клітини та посів культур мокроти на предмет наявності кислотостійких бактерій, зазвичай проводяться під час першого етапу оцінки.[58] Для країн, що розвиваються, проби на гамма-інтерферони та туберкулінова проба на шкірі не приносять користі.[59][60] Гамма-інтерферони мають подібні обмеження для людей із ВІЛ.[60][61]

Точне діагностування туберкульозу відбувається, коли у клінічному зразку (це може бути слизгній або біопсія тканини) буде виявлено M. tuberculosis. Однак складний процес вирощування культури цього організму, що росте повільно, може тривати від двох до шести тижнів для зразків крові або слизу.[62] Отже, лікування часто починають ще до підтвердження наявності культур.[63]

Використання швидкого тесту Xpert MTB / RIF® значно розширилося з 2010 року, коли ВООЗ рекомендувала його використання. Тест одночасно виявляє туберкульоз і стійкість до рифампіцину — найважливішого протитуберкульозного препарату. Діагноз може бути встановлений протягом 2 годин, і цей тест наразі рекомендується ВООЗ як початковий діагностичний у всіх людей з ознаками та симптомами туберкульозу. Понад 100 країн вже використовують цей тест, а в 2016 році закуплено 6,9 мільйона картриджів. У 2016 році ВООЗ рекомендувала 4 нові діагностичні тести — швидкий молекулярний тест для виявлення препаратів першої та другої лінії лікування туберкульозу. Особливо важко діагностувати туберкульоз у дітей, і наразі широкий доступ до Xpert MTB / RIF® допомагає діагностиці дитячого туберкульозу.[6].

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот, а також тестування аденозиндеамінази  може допомогти швидко діагностувати туберкульоз.[57] Однак такі тести не рекомендуються як стандартні, оскільки вони рідко призводять до зміни способу лікування пацієнта.[63] Аналіз крові для виявлення антитіл не є специфічним та достатньо  чутливим, тому також не рекомендується.[64]

Латентний туберкульоз[ред. | ред. код]

Туберкулінова проба на шкірі часто дозволяє виявити людей з високим ризиком розвитку туберкульозу.[58] У людей, яким раніше проводили імунізацію, позитивна реакція на туберкулін не завжди свідчить про інфікування.[65] Негативну пробу у хворих на туберкульоз спостерігають, якщо вони хворіють на саркоїдозлімфогранулематоз та недоїдання. Але найголовніше, що результати проби можуть бути негативними у людей, дійсно хворих на туберкульоз.[1] Людям з позитивною реакцією Манту необхідно зробити аналіз крові на наявність гамма-інтерферону (IGRA).[63] Вакцинація чи мікобактерії навколишнього середовища не впливають на IGRA, тому існує менша імовірність, що результати аналізу будуть позитивними у здорових людей.[66] Однак на результати IGRA впливають мікобактерії M. szulgai, M. marinum та M. Kansasii.[67] Результати IGRA є більш точними разом із пробою на реакцію шкіри. Однак при проведенні IGRA та проби на реакцію шкіри окремо результати проби на реакцію шкіри будуть більш точними.[68]

Лікування[ред. | ред. код]

Для лікування туберкульозу використовують антибіотики, щоб нейтралізувати бактерії. Через незвичайну структуру та хімічний склад стінки клітини мікобактерії важко підібрати ефективне лікування туберкульозу. Стінка клітини не пропускає антибіотики усередину, внаслідок чого антибіотики стають неефективними.[69]  Ізоніазид та рифампіцин — це два антибіотики, які призначають хворим найчастіше; таке лікування може тривати протягом кількох місяців.[36] Пацієнтам з латентним туберкульозом прописують тільки один з антибіотиків.[70] Для лікування активної форми туберкульозу краще використовувати кілька антибіотиків, щоб зменшити ризик виникнення у бактерії резистентності до антибіотиків.[4] Люди з латентним туберкульозом також потребують лікування, щоб у подальшому запобігти розвитку активної форми хвороби.[70] ВООЗ рекомендує лікування під безпосереднім наглядом. Згідно з таким методом лікування відповідальний лікар слідкує за тим, щоб хворий приймав призначені йому ліки. Метою такого лікування є зменшення кількості людей, які не приймають антибіотики належним чином.[71] Хоча, як показала практика, ефективність лікування під безпосереднім наглядом не дуже значна.[72] Ефективними є методи, що нагадують людям про важливість лікування.[73]

Традиційні протитуберкульозні препарати[ред. | ред. код]

Ізоніазид
Білі таблетки, приймання яких добре переноситься хворими. Іноді на початку курсу лікування з'являється висипка на шкірі, нудота. Для запобігання цьому паралельно з антибіотиками призначають вітаміни групи В.
Рифампіцин
Червоні капсули. На початку лікування можуть викликати нудоту, головний біль. Можливо, забарвлення сечі, мокротиння, слизу в червоний колір. Це звичайне явище й не вимагає коректування в лікуванні пацієнта.
Піразинамід
Таблетки. Під час приймання можуть фіксуватися періодичні болі в суглобах.
Етамбутол
Таблетки. При лікуванні препарат як побічний ефект може знижувати гостроту зору.
Стрептоміцин
Порошок для ін'єкцій. Найчастіше призначають у перші 2 місяці, а потім скасовують. Не призначають хворим із порушеннями слуху, нирковою недостатністю.

Терапія при первинному виявленні[ред. | ред. код]

Станом на 2010 рік рекомендованим лікуванням тільки-но виявленого туберкульозу легень є призначення декількох антибіотиків протягом шести місяців. Рифампіцин, ізоніазидпіразінамід та етамбутол призначають на перші два місяці. В останні чотири місяці слід приймати лише рифампіцин та ізоніазид.[4] Якщо стійкість до ізоніазиду висока, то замість нього в останні чотири місяці можна приймати етамбутол.[4]

Лікування при рецидиві захворювання[ред. | ред. код]

Якщо туберкульоз з'явився знову, то перед призначенням лікування необхідно зробити аналізи для виявлення антибіотиків, які на нього діють.[4] Якщо аналізи встановили наявність мультирезистентного туберкульозу (MDR-TB), то необхідно призначити не менше чотирьох ефективних антибіотиків, які треба приймати протягом 18-24 місяців.[4]

Мультирезистентність[ред. | ред. код]

Первинна резистентність до ліків виникає, коли людина заражається стійким до ліків штамом туберкульозу. У людини, у якої немає резистентності до ліків, протягом лікування може розвинутися вторинна (придбана) резистентність. Остання може розвинутися через невідповідне та неадекватне лікування, недотримання належним чином призначеного режиму, передчасне припинення прийому препаратів або приймання неякісних лікарських засобів.[74] Резистентний туберкульоз є серйозною проблемою охорони здоров'я населення у багатьох країнах, що розвиваються. Лікування такого туберкульозу займає більше часу та потребує більш дорогих ліків. Мультирезистентний тубекульоз — це такий туберкульоз, на який не діють два лікарські засоби першої лінії: рифампіцин та ізоніазид. Більше 35 країн Африки та Азії почали використовувати більш короткі режими лікування мультирезистентного туберкульозу. До червня 2017 року 89 країн запровадили бетаквілін, а 54 країни — деламанід, щоб поліпшити ефективність режиму лікування цього різновиду туберкульозу[6].

Штам надзвичайно резистентного туберкульозу XDR-TB є стійким до трьох або більше з шести класів препаратів другої лінії терапії.[75] Штам повністю нечутливого до ліків туберкульозу TDR-TB є стійким до всіх існуючих протитуберкульозних препаратів. Вперше випадок захворювання на туберкульоз штаму TDR-TB (невиліковний туберкульоз) було зафіксовано в Італії у 2003 році, але до 2012 року широкому загалу про цей випадок нічого не було відомо.[76]

Прогнози[ред. | ред. код]

Туберкульозна інфекція розвивається у відкриту форму туберкульозу, коли бацили долають захист імунної системи та починають розмножуватись. У початковій формі туберкульозу (у 1-5 % випадків) вона розвивається невдовзі після первинного інфікування.[1] Однак у більшості випадків латентна інфекція не має очевидних проявів.[1] Бацили, які перебувають у «сплячому» стані, викликають активний туберкульоз у 5—10 % випадках латентного туберкульозу, часто це відбувається через декілька років після зараження.[77]

Ризик рецидиву хвороби зростає унаслідок імунодепресії, наприклад, викликаної ВІЛ-інфекцією. У людей, інфікованих одразу туберкульозною паличкою та ВІЛ, ризик рецидиву збільшується до 10 % на рік.[1] Дослідження, які використовують «відбитки штамів» туберкульозної палички, показали, що повторне зараження викликає рецидиви туберкульозу частіше, ніж вважалося раніше.[78] У країнах, де туберкульоз є поширеним, повторене зараження є причиною рецидиву хвороби у понад 50 % випадків.[79] Ймовірність смерті від туберкульозу у 2008 році складала близько 4 %, порівняно з 8 % у 1995 році.[4]

Профілактика[ред. | ред. код]

Для запобігання та контролю туберкульозу у дітей необхідно робити щеплення, вчасно виявляти випадки захворювання та надавати необхідне лікування.[4] Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) досягла певних успіхів у поліпшенні методів лікування. Було зафіксоване невелике зменшення випадків на захворювання туберкульозом.[4]

Вакцини[ред. | ред. код]

Станом на 2011 рік єдиною наявною вакциною була бацила Кальметта-Герена (БЦЖ). БЦЖ є ефективною для запобігання дисемінованого ураження у дітей, але вона не є надійним захисником від туберкульозу легень.[80] Тим не менш БЦЖ використовують в усьому світі частіше, ніж інші вакцини; більш ніж 90 % дітей проходять щеплення саме цією вакциною.[4] Однак імунітет до захворювання, який створює вакцина, через 10 років починає слабшати.[4] Туберкульоз не є поширеним на більшості територій Канади, Великої Британії та Сполучених Штатів, тому щеплення роблять тільки людям з високим ризиком захворювання.[81][82][83] Через цю вакцину результати туберкулінової проби можуть бути позитивними у здорової людини, що робить цю пробу непридатною для виявлення хвороби, і це є головною причиною, з якої щеплення нею не роблять.[83] Нові вакцини знаходяться у стадії розробки.[4]

Історічні відомості[ред. | ред. код]

Найдавніші часи[ред. | ред. код]

Єгипетська мумія у Британському музеї — туберкульоз був знайдений у залишках кісток єгипетської мумії.

Туберкульоз супроводжував людство з античних часів.[4] Вперше про беззаперечне виявлення M. tuberculosis було повідомлено ще приблизно 17 000 років тому, коли у залишках бізона було знайдено ознаки хвороби.[84] Однак до кінця не зрозуміло, чи туберкульоз вперше з'явився у тварин, а потім перейшов до людей, чи він розповсюджувався єдиним збудником.[85] Вчені навіть висловлювали думку, що люди отримали сукупність мікобактерій туберкульозу (M. tuberculosis) (МТБК) від тварин під час їх одомашнювання. Однак гени сукупності мікобактерій туберкульозу (МТБК) людини були порівняні з генами МТБК тварин, і ця теорія виявилася помилковою. Обидва штами туберкульозу мають єдиного предка, який міг інфікувати людей ще за часів неолітичної революції.[86] Залишки кісток вказують на те, що доісторичні люди (4 000 рік до н. е.) хворіли на туберкульоз. Дослідники знайшли туберкульозну інфекцію у залишках єгипетської мумії, датованої 3000—2400 роками до н. е.[87]  У перекладі з грецької слово «фтізіс» означає «чахотка», у давні часи цей термін використовували для визначення туберкульозу легень.[88] Приблизно у 460 році до н. е. Гіппократ визначив туберкульоз легень як найбільш розповсюджену хворобу того часу. У людей, хворих на туберкульоз легенів, був жар та вони кашляли кров'ю. Люди з таким захворюванням майже завжди помирали.[89] Генетичні дослідження показали, що на американському континенті на туберкульоз хворіли приблизно з 100 року н. е.[90]

До промислової революції у фольклорі туберкульоз часто пов'язували з вампірами. Якщо один із членів сімейства помре від цієї хвороби, інші інфіковані члени родини повільно втрачатимуть здоров'я. Люди вважали, що людина, яка перша захворіла на туберкульоз, забирала життя у інших членів сім'ї.[91]

Перші дослідження і діагостування[ред. | ред. код]

У 1689 році д-р Річард Мортон встановив, що пульмонарне захворювання, викликане туберкулами, є патологією.[92][93] Однак туберкульоз мав багато симптомів, тому до 1820-х рр. його не визнавали як єдину хворобу. У 1839 році Й. Л. Шенлейн вперше назвав цю хворобу туберкульозом.[94] Протягом 1838—1845 рр. д-р Джон Кроган, власник Мамонтової печери, поселяв людей, хворих на туберкульоз, у печеру з надією вилікувати хворобу за допомогою постійної температури та чистого печерного повітря: але протягом року усі вони помирали.[95] У 1859 році Герман Бремер відкрив перший туберкульозний санаторій у Соколовсько, Польща.[96]

Виявлення збудників хвороби[ред. | ред. код]

Д-р Роберт Кох відкрив туберкульозні бактерії.

24 березня 1882 року Роберт Кох виявив та описав бактерії Mycobacterium tuberculosis, які викликають туберкульоз. За це відкриття у 1905 році він отримав Нобелівську премію з фізіології та медицини.[97] Кох не вважав, що тварини (велика рогата худоба) та люди хворіли на один і той самий туберкульоз. Така думка призвела до запізненого визнання того, що інфіковане молоко було джерелом інфекції. Пізніше, коли був винайдений процес пастеризації, ризик передачі інфекції з такого джерела значно зменшився. У 1890 році Кох повідомив, що екстракт гліцерину туберкулінової бактерії є ліками від туберкульозу. Він назвав їх «туберкуліном». Хоча лікування туберкуліном не мало жодного ефекту, натомість його почали використовувати в якості аналізу для виявлення туберкульозу легень.[98]

У 1906 році Альбер Кальметт та Каміль Герен досягли перших успіхів в імунізації проти туберкульозу. Вони використовували ослаблений штам туберкульозу великої рогатої худоби, ця вакцина була названа вакциною БЦЖ (бацила Кальметта та Герена). У 1921 році у Франції вперше випробували вакцину БЦЖ на людях,[99] однак лише після Другої світової війни вакцина БЦЖ почала широко розповсюджуватись тільки у СШАВеликій Британії та Німеччині.[100] 

У 19-ому та на початку 20-ого сторіч туберкульоз став найбільш розповсюдженою соціальною проблемою, яку назвали епідемією бідних верств міського населення. У 1815 році у Англії кожна четверта особа помирала через туберкульоз легень. До 1918 року у Франції кожна шоста особа помирала через туберкульоз. Після того як у 1880-х рр. вчені встановили, що туберкульоз є заразною хворобою, у Великій Британії його внесли до хвороб, які підлягають реєстрації. Було розпочато кампанії, які не дозволяли людям плювати у громадських місцях, бідних інфікованих людей «заохочували» їхати до санаторіїв, які нагадували в'язниці. (У санаторіях для середнього та вищого класів пропонувався чудовий догляд та постійна медична допомога.)[96] У таких санаторіях нібито пропонували переваги «свіжого повітря» та можливості працевлаштування. Але навіть за найсприятливіших умов 50 % людей у санаторіях помирали протягом п'яти років (приблизно у 1916 році).[96]

В Європі рівень захворюваності на туберкульоз почав зростати на початку 1600-х рр. Найвищого рівня у Європі туберкульоз досягнув у 1800-х рр., коли серед усіх випадків смерті від туберкульозу помирало 25 % людей.[101] Після того до 1950-х рр. рівень смертності знизився до 90 %.[102] Удосконалення в галузі охорони здоров'я значно зменшили рівень захворюваності на туберкульоз, навіть до того як почали використовувати стрептоміцин та інші антибіотики. Однак туберкульоз залишався значною загрозою для здоров'я суспільства. Коли у 1913 році у Великій Британії було створено Раду з медичних досліджень, дослідження туберкульозу було її головною метою.[103] 

У 1946 році, завдяки винаходу антибіотика стрептоміцин, ефективне лікування та ліки від туберкульозу стали реальністю. До винаходу цих ліків, єдиним методом лікування хвороби (окрім санаторіїв) було медичне втручання. Застосування методу пневматораксу дозволяло «відпочити» ураженій легені, а туберкульозному ураженню загоїтися.[104] Через появу штаму MDR-TB хірургічне втручання знову стало прийнятим методом лікування туберкульозу. Зараз під час хірургічних втручань видаляють патологічні порожнини («пухирі») у легенях, щоб зменшити кількість бактерій та збільшити вплив ліків на бактерії, що залишилися у крові. Завдяки такому втручанню водночас зменшується загальна кількість бактерій та збільшується ефективність ліків під час системної антибіотикотерапії.[105] Хоча експерти сподівалися повністю подолати туберкульоз (пор. віспа), через появу резистентних до лікарських засобів штамів у 1980-х рр. таке подолання туберкульозу стало малоімовірним. Через подальше зростання туберкульозу у 1993 році ВООЗ довелось оголосити туберкульоз глобальною загрозою для здоров'я.[106]

Суспільство та культура[ред. | ред. код]

Всесвітня організація охорони здоров'я та Фонд Білла і Мелінди Гейтс фінансують новий швидкодіючий діагностичний аналіз для використання в країнах з низьким і середнім рівнем доходу.[107][108] Станом на 2011 рік у багатьох бідних країнах досі використовують тільки мікроскопічне дослідження мокротиння.[109]

У 2010 році в Індії було зафіксовано найбільшу кількість захворювань на туберкульоз у світі. Однією з причин було неналежне лікування хвороби з боку приватного сектору охорони здоров'я. Такі програми, як Переглянута програма боротьби з туберкульозом, допомагають зменшити рівень захворюваності на туберкульоз серед людей, які отримують допомогу у громадських установах охорони здоров'я.[110][111]

Дослідження[ред. | ред. код]

У вакцини БЦЖ є багато обмежень, тому дослідження з винаходу нової вакцини від туберкульозу продовжуються.[112] Кілька потенційних вакцин на даний момент знаходяться на стадії першої та другої фази клінічних випробувань.[112] Існує два основні способи поліпшення ефективності існуючих вакцин. Перший полягає у додаванні субодиниці вакцини до БЦЖ. Іншим способом є винахід нової та кращої живої вакцини.[112] MVA85A є прикладом субодиниці вакцини, яка зараз проходить випробування у Південній Африці. Вакцина MVA85A створена на основі генетично модифікованого вірусу вісповакцини.[113] Є надія на те, що вакцини будуть відігравати важливу роль у лікуванні латентної та активної хвороби.[114]

Щоб стимулювати подальші відкриття, дослідники та політики підтримують нові економічні моделі для розроблення вакцин, які полягають в отриманні нагород, податкових пільг та зобов'язань майбутніх закупівель.[115][116] Декілька груп займаються розробками, в тому числі Товариство подолання туберкульозу,[117] Південно-Африканська програма з розробки вакцини від туберкульозу та Всесвітній фонд «Аерас» з розробки вакцини від туберкульозу.[118] Всесвітній фонд «Аерас» з розробки вакцини від туберкульозу отримав пожертвування від Фонду Білла і Мелінди Гейтс у розмірі 280 мільйонів доларів США для розробки та реєстрації поліпшеної вакцини від туберкульозу для застосування у країнах з високим рівнем захворюваності.[119][120]

Туберкульозна інфекція у тварин[ред. | ред. код]

Мікобактерії заражають різноманітних тварин, у тому числі птахів,[121] гризунів[122] та рептилій.[123] Підвид мікобактерій туберкульозу рідко вражає диких тварин.[124] Заходи, направлені на знищення туберкульозу великої рогатої худоби, спричиненого «Mycobacterium bovis» у великої рогатої худоби та стад оленів із Нової Зеландії, мали достатній успіх.[125] Заходи, проведені у Великій Британії, були не такими успішними.[126][127]

Примітки[ред. | ред. код]

  1. а б в г д е ж и к л м н Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN  (2007 ). Robbins Basic Pathology  (вид. 8th ). Saunders Elsevier . с. 516–522 . ISBN 978-1-4160-2973-1. 
  2. Konstantinos A  (2010). [ http://www.australianprescriber.com/magazine/33/1/12/18/ Testing for tuberculosis ]. Australian Prescriber  33  (1): 12–18 . 
  3. World Health Organization (2009). The Stop TB Strategy, case reports, treatment outcomes and estimates of TB burden. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. с. 187–300. ISBN 978-92-4-156380-2. Процитовано 14 November 2009. 
  4. а б в г д е ж и к л м н п р с т у ф х ц Lawn, SD; Zumla, AI (2 July 2011). Tuberculosis. Lancet 378 (9785): 57–72. PMID 21420161. doi:10.1016/S0140-6736(10)62173-3. 
  5. The Global Plan to Stop TB. World Health Organization. 2011. Процитовано 13 June 2011. 
  6. а б в г д е ж и Tuberculosis Fact sheet. World Health Organization. 16 February 2018. 
  7. а б World Health Organization  (2009 ). Epidemiology. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing . с. 6–33. ISBN 978-92-4-156380-2. Процитовано 12 November 2009 . 
  8. World Health Organization (2017). Global tuberculosis report 2017. 
  9. Помилка цитування: Неправильний виклик <ref>: для виносок WHO2011 не вказаний текст
  10. а б Помилка цитування: Неправильний виклик <ref>: для виносок WHO2011Control не вказаний текст
  11. FitzGerald, JM; Wang, L, Elwood, RK (2000 Feb 8). Tuberculosis: 13. Control of the disease among aboriginal people in Canada.. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 162 (3): 351–5. PMID 10693593. 
  12. Quah, Stella R.; Carrin, Guy; Buse, Kent; Kristian Heggenhougen (2009). Health Systems Policy, Finance, and Organization. Boston: Academic Press. с. 424. ISBN 0-12-375087-3. 
  13. Anne-Emanuelle Birn (2009). Textbook of International Health: Global Health in a Dynamic World. с. 261. ISBN 9780199885213. 
  14. World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report, 2006 – Annex 1 Profiles of high-burden countries (PDF). Архів оригіналу за 16 July 2006. Процитовано 13 October 2006. 
  15. Centers for Disease Control and Prevention (12 September 2006). 2005 Surveillance Slide Set. Процитовано 13 October 2006. 
  16. Епідемія туберкульозу в Україні має дві особливості
  17. Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael (2010). Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases (вид. 7th). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. с. Chapter 250. ISBN 978-0-443-06839-3. 
  18. Southwick F  (10 December 2007 ). Chapter 4: Pulmonary Infections. Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd ed. . McGraw-Hill Medical Publishing Division . с. 313–4 . ISBN 0-07-147722-5. 
  19. Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. с. 525. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  20. Niederweis M, Danilchanka O, Huff J, Hoffmann C, Engelhardt H  (March  2010 ). Mycobacterial outer membranes: in search of proteins . Trends in Microbiology  18  (3 ): 109–16 . PMC 2931330. PMID 20060722 . doi:10.1016/j.tim.2009.12.005 . 
  21. Madison B  (2001 ). Application of stains in clinical microbiology . Biotech Histochem  76  (3 ): 119–25 . PMID 11475314 . doi:10.1080/714028138. 
  22. Parish T, Stoker N  (1999). Mycobacteria: bugs and bugbears (two steps forward and one step back) . Molecular Biotechnology  13  (3 ): 191–200 . PMID 10934532 . doi:10.1385/MB:13:3:191. 
  23.   (2000 ). Medical Laboratory Science: Theory and Practice. New Delhi : Tata McGraw-Hill . с. 473 . ISBN 0-07-463223-X. 
  24. Piot, editors, Richard D. Semba, Martin W. Bloem; foreword by Peter (2008). Nutrition and health in developing countries (вид. 2nd ed.). Totowa, NJ: Humana Press. с. 291. ISBN 978-1-934115-24-4. 
  25. van Soolingen D ,  Hoogenboezem , T. ,  De Haas, P. E. W. ,  Hermans , P. W. M. ,  Koedam , M. A. ,  Teppema , K. S. ,  Brennan, P. J. ,  Besra , G. S.  та ін. (1997 ). A novel pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis complex, Canetti: characterization of an exceptional isolate from Africa . International Journal of Systematic Bacteriology  47  (4 ): 1236–45 . PMID 9336935. doi:10.1099/00207713-47-4-1236 . 
  26. Niemann S ,  Rusch-Gerdes , S. ,  Joloba, M. L. ,  Whalen , C. C. ,  Guwatudde , D. ,  Ellner , J. J. ,  Eisenach, K. ,  Fumokong , N.  та ін. (2002 ). Mycobacterium africanum Subtype II Is Associated with Two Distinct Genotypes and Is a Major Cause of Human Tuberculosis in Kampala, Uganda. J. Clin. Microbiol.  40  (9 ): 3398–405 . PMC 130701. PMID 12202584 . doi:10.1128/JCM.40.9.3398-3405.2002 . 
  27. Niobe-Eyangoh SN,  Kuaban , C. ,  Sorlin, P. ,  Cunin , P. ,  Thonnon , J. ,  Sola , C. ,  Rastogi , N.,  Vincent , V.  та ін. (2003 ). Genetic Biodiversity of Mycobacterium tuberculosis Complex Strains from Patients with Pulmonary Tuberculosis in Cameroon . J. Clin. Microbiol.  41  (6 ): 2547–53 . PMC 156567. PMID 12791879 . doi:10.1128/JCM.41.6.2547-2553.2003 . 
  28. Thoen C, Lobue P, de Kantor I  (2006). The importance ofMycobacterium bovis as a zoonosis . Vet. Microbiol.  112  (2–4 ): 339–45 . PMID 16387455 . doi:10.1016/j.vetmic.2005.11.047. 
  29. Acton, Q. Ashton (2011). Mycobacterium Infections: New Insights for the Healthcare Professional. ScholarlyEditions. с. 1968. ISBN 978-1-4649-0122-5. 
  30. Pfyffer, GE; Auckenthaler, R, van Embden, JD, van Soolingen, D (1998 Oct-Dec). Mycobacterium canettii, the smooth variant of M. tuberculosis, isolated from a Swiss patient exposed in Africa.. Emerging infectious diseases 4 (4): 631–4. PMID 9866740. 
  31. Panteix, G; Gutierrez, MC, Boschiroli, ML, Rouviere, M, Plaidy, A, Pressac, D, Porcheret, H, Chyderiotis, G, Ponsada, M, Van Oortegem, K, Salloum, S, Cabuzel, S, Bañuls, AL, Van de Perre, P, Godreuil, S (2010 Aug). Pulmonary tuberculosis due to Mycobacterium microti: a study of six recent cases in France.. Journal of medical microbiology 59 (Pt 8): 984–9. PMID 20488936. 
  32. American Thoracic Society  (1997 ). Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997. Medical Section of the American Lung Association . Am J Respir Crit Care Med  156  (2 Pt 2 ): S1–25 . PMID 9279284 . 
  33. Cole E, Cook C  (1998). Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an aid to effective engineering controls and preventive strategies . Am J Infect Control  26  (4 ): 453–64 . PMID 9721404. doi:10.1016/S0196-6553(98)70046-X. 
  34. Nicas M, Nazaroff WW, Hubbard A  (2005). Toward understanding the risk of secondary airborne infection: emission of respirable pathogens . J Occup Environ Hyg  (3 ): 143–54 . PMID 15764538. doi:10.1080/15459620590918466. 
  35. а б Ahmed N, Hasnain S  (2011). Molecular epidemiology of tuberculosis in India: Moving forward with a systems biology approach . Tuberculosis  91 (5 ): 407–3 . PMID 21514230. doi:10.1016/j.tube.2011.03.006. 
  36. а б Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know (вид. 5th). Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Division of Tuberculosis Elimination. 2011. с. 24. 
  37. World Health Organization. Global tuberculosis control–surveillance, planning, financing WHO Report 2006. Процитовано 13 October 2006. 
  38. Chaisson, RE; Martinson, NA (13 March 2008). Tuberculosis in Africa--combating an HIV-driven crisis. The New England Journal of Medicine 358 (11): 1089–92. PMID 18337598. doi:10.1056/NEJMp0800809. 
  39. Griffith D, Kerr C (1996). Tuberculosis: disease of the past, disease of the present. J Perianesth Nurs 11 (4): 240–5. PMID 8964016. doi:10.1016/S1089-9472(96)80023-2. 
  40. ATS/CDC Statement Committee on Latent Tuberculosis Infection (June 200). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep 49 (RR–6): 1–51. PMID 10881762. 
  41. van Zyl Smit, RN; Pai, M, Yew, WW, Leung, CC, Zumla, A, Bateman, ED, Dheda, K (2010 Jan). Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD.. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 35 (1): 27–33. PMID 20044459. «These analyses indicate that smokers are almost twice as likely to be infected with TB and to progress to active disease (RR of ∼1.5 for latent TB infection (LTBI) and RR of ∼2.0 for TB disease). Smokers are also twice as likely to die from TB (RR of ∼2.0 for TB mortality), but data are difficult to interpret because of heterogeneity in the results across studies.» 
  42. Restrepo, BI (15 August 2007). Convergence of the tuberculosis and diabetes epidemics: renewal of old acquaintances. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 45 (4): 436–8. PMC 2900315. PMID 17638190. doi:10.1086/519939. 
  43. Möller, M; Hoal, EG (2010 Mar). Current findings, challenges and novel approaches in human genetic susceptibility to tuberculosis. Tuberculosis (Edinburgh, Scotland) 90 (2): 71–83. PMID 20206579. doi:10.1016/j.tube.2010.02.002. 
  44. Houben E, Nguyen L, Pieters J  (2006 ). Interaction of pathogenic mycobacteria with the host immune system. Curr Opin Microbiol . с. 76–85 . PMID 16406837 . doi:10.1016/j.mib.2005.12.014. 
  45. Khan (2011). Essence Of Paediatrics. Elsevier India. с. 401. ISBN 978-81-312-2804-3. 
  46. Herrmann J, Lagrange P  (2005). Dendritic cells and Mycobacterium tuberculosis: which is the Trojan horse? . Pathol Biol (Paris)  53  (1): 35–40 . PMID 15620608 . doi:10.1016/j.patbio.2004.01.004. 
  47. Agarwal R, Malhotra P, Awasthi A, Kakkar N, Gupta D  (2005). Tuberculous dilated cardiomyopathy: an under-recognized entity? . BMC Infect Dis  (1 ): 29 . PMC 1090580 . PMID 15857515 . doi:10.1186/1471-2334-5-29. 
  48. а б Grosset J  (2003). Mycobacterium tuberculosis in the Extracellular Compartment: an Underestimated Adversary . Antimicrob Agents Chemother  47 (3 ): 833–6 . PMC 149338. PMID 12604509. doi:10.1128/AAC.47.3.833-836.2003 . 
  49. Crowley, Leonard V. (2010). An introduction to human disease : pathology and pathophysiology correlations (вид. 8th ed.). Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett. с. 374. ISBN 978-0-7637-6591-0. 
  50. Anthony, Harries (2005). TB/HIV a Clinical Manual. (вид. 2nd ). Geneva: World Health Organization. с. 75. ISBN 978-92-4-154634-8. 
  51. Ghosh, editors-in-chief, Thomas M. Habermann, Amit K. (2008). Mayo Clinic internal medicine : concise textbook. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press. с. 789. ISBN 978-1-4200-6749-1. 
  52. Jacob, JT; Mehta, AK, Leonard, MK (2009 Jan). Acute forms of tuberculosis in adults.. The American journal of medicine 122 (1): 12–7. PMID 19114163. 
  53. Warrell, ed. by D. J. Weatherall ... [4. + 5. ed.] ed. by David A. (2005). Sections 1 - 10. (вид. 4. ed., paperback.). Oxford [u.a.]: Oxford Univ. Press. с. 560. ISBN 978-0-19-857014-1. 
  54. Schiffman G (15 January 2009). Tuberculosis Symptoms. eMedicineHealth. 
  55. Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. с. 549. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  56. а б Golden MP, Vikram HR (2005). Extrapulmonary tuberculosis: an overview. American family physician 72 (9): 1761–8. PMID 16300038. 
  57. а б Bento, J; Silva, AS, Rodrigues, F, Duarte, R (2011 Jan-Feb). [Diagnostic tools in tuberculosis].. Acta medica portuguesa 24 (1): 145–54. PMID 21672452. 
  58. а б в г Escalante, P (2009 Jun 2). In the clinic. Tuberculosis.. Annals of internal medicine 150 (11): ITC61–614; quiz ITV616. PMID 19487708. 
  59. Metcalfe, JZ; Everett, CK, Steingart, KR, Cattamanchi, A, Huang, L, Hopewell, PC, Pai, M (2011 Nov 15). Interferon-γ release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis.. The Journal of infectious diseases. 204 Suppl 4: S1120–9. PMID 21996694. 
  60. а б Sester, M; Sotgiu, G, Lange, C, Giehl, C, Girardi, E, Migliori, GB, Bossink, A, Dheda, K, Diel, R, Dominguez, J, Lipman, M, Nemeth, J, Ravn, P, Winkler, S, Huitric, E, Sandgren, A, Manissero, D (2011 Jan). Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 37 (1): 100–11. PMID 20847080. 
  61. Chen, J; Zhang, R, Wang, J, Liu, L, Zheng, Y, Shen, Y, Qi, T, Lu, H (2011). Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis in HIV-infected patients: a systematic review and meta-analysis.. PloS one 6 (11): e26827. PMID 22069472. 
  62. Diseases, Special Programme for Research & Training in Tropical (2006). Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential.. Geneva: World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. с. 36. ISBN 978-92-4-156330-7. 
  63. а б в National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 117: Tuberculosis. London, 2011.
  64. Steingart, KR; Flores, LL, Dendukuri, N, Schiller, I, Laal, S, Ramsay, A, Hopewell, PC, Pai, M (2011 Aug). Commercial serological tests for the diagnosis of active pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: an updated systematic review and meta-analysis.. PLoS medicine 8 (8): e1001062. PMC 3153457. PMID 21857806. doi:10.1371/journal.pmed.1001062. 
  65. Rothel J, Andersen P  (2005). Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mantoux test imminent?. Expert Rev Anti Infect Ther  (6 ): 981–93 . PMID 16307510. doi:10.1586/14787210.3.6.981. 
  66. Pai M, Zwerling A, Menzies D (2008 ). Systematic Review: T-Cell–based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update . Ann. Intern. Med.  149  (3 ): 1–9 . PMC 2951987. PMID 18593687 . 
  67. Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. с. 544. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  68. Amicosante, M; Ciccozzi, M, Markova, R (2010 Apr). Rational use of immunodiagnostic tools for tuberculosis infection: guidelines and cost effectiveness studies.. The new microbiologica 33 (2): 93–107. PMID 20518271. 
  69. Brennan PJ, Nikaido H  (1995 ). The envelope of mycobacteria. Annu. Rev. Biochem.  64 : 29–63 . PMID 7574484. doi:10.1146/annurev.bi.64.070195.000333. 
  70. а б Menzies, D; Al Jahdali, H, Al Otaibi, B (2011 Mar). Recent developments in treatment of latent tuberculosis infection.. The Indian journal of medical research 133: 257–66. PMID 21441678. 
  71. Arch G., III Mainous  (2010 ). Management of Antimicrobials in Infectious Diseases: Impact of Antibiotic Resistance .  : Humana Pr . с. 69 . ISBN 1-60327-238-0 . 
  72. Volmink J, Garner P  (2007). Directly observed therapy for treating tuberculosis . Cochrane Database Syst Rev    (4 ): CD003343 . PMID 17943789 . doi:10.1002/14651858.CD003343.pub3 . 
  73. Liu, Q; Abba, K; Alejandria, MM; Balanag, VM; Berba, RP; Lansang, MA (2008 Oct 8). Reminder systems and late patient tracers in the diagnosis and management of tuberculosis.. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD006594. PMID 18843723. 
  74. O'Brien R  (1994). Drug-resistant tuberculosis: etiology, management and prevention . Semin Respir Infect  (2): 104–12 . PMID 7973169. 
  75. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2006). Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs—worldwide, 2000–2004 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep  55  (11 ): 301–5 . PMID 16557213 . 
  76. Maryn McKenna (12 January 2012). Totally Resistant TB: Earliest Cases in Italy . Wired. Процитовано 12 January 2012. 
  77. Помилка цитування: Неправильний виклик <ref>: для виносок Pet2005 не вказаний текст
  78. Lambert M ,  Hasker , Epco ,  Deun , Armand Van ,  Roberfroid, Dominique ,  Boelaert , Marleen ,  Van Der Stuyft , Patrick  (2003 ). Recurrence in tuberculosis: relapse or reinfection? . Lancet Infect Dis  (5): 282 . PMID 12726976 . doi:10.1016/S1473-3099(03)00607-8 . 
  79. Wang, JY; Lee, LN, Lai, HC, Hsu, HL, Liaw, YS, Hsueh, PR, Yang, PC (15 July 2007). Prediction of the tuberculosis reinfection proportion from the local incidence. The Journal of infectious diseases 196 (2): 281–8. PMID 17570116. doi:10.1086/518898. 
  80. McShane, H (12 October 2011). Tuberculosis vaccines: beyond bacille Calmette–Guérin. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences 366 (1579): 2782–9. PMC 3146779. PMID 21893541. doi:10.1098/rstb.2011.0097. 
  81. Vaccine and Immunizations: TB Vaccine (BCG). Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Процитовано 26 July 2011. 
  82. BCG Vaccine Usage in Canada -Current and Historical. Public Health Agency of Canada. September 2010. Процитовано 30 December 2011. 
  83. а б Teo, SS; Shingadia, DV (2006 Jun). Does BCG have a role in tuberculosis control and prevention in the United Kingdom?. Archives of Disease in Childhood 91 (6): 529–31. PMC 2082765. PMID 16714729. doi:10.1136/adc.2005.085043. 
  84. Rothschild BM ,  Martin LD ,  Lev G ,  Bercovier , Helen ,  Bar‐Gal, Gila Kahila ,  Greenblatt , Charles ,  Donoghue , Helen ,  Spigelman , Mark та ін. (August  2001). Mycobacterium tuberculosis complex DNA from an extinct bison dated 17,000 years before the present . Clin. Infect. Dis.  33  (3 ): 305–11 . PMID 11438894 . doi:10.1086/321886 . 
  85. Pearce-Duvet J  (2006). The origin of human pathogens: evaluating the role of agriculture and domestic animals in the evolution of human disease. Biol Rev Camb Philos Soc  81  (3 ): 369–82 . PMID 16672105. doi:10.1017/S1464793106007020. 
  86. Comas, I; Gagneux, S (2009 Oct). The past and future of tuberculosis research.. PLoS pathogens 5 (10): e1000600. PMID 19855821. 
  87. Zink A, Sola C, Reischl U, Grabner W, Rastogi N, Wolf H, Nerlich A  (2003 ). Characterization of Mycobacterium tuberculosis Complex DNAs from Egyptian Mummies by Spoligotyping . J Clin Microbiol  41  (1 ): 359–67 . PMC 149558. PMID 12517873. doi:10.1128/JCM.41.1.359-367.2003 . 
  88. The Chambers Dictionary.. New Delhi: Allied Chambers India Ltd. 1998. с. 352. ISBN 978-81-86062-25-8. 
  89. Hippocrates.Aphorisms. Accessed 7 October 2006.
  90. Konomi N, Lebwohl E, Mowbray K, Tattersall I, Zhang D  (2002 ). Detection of Mycobacterial DNA in Andean Mummies . J Clin Microbiol  40  (12 ): 4738–40 . PMC 154635. PMID 12454182. doi:10.1128/JCM.40.12.4738-4740.2002 . 
  91. Sledzik , Paul S. ; Nicholas Bellantoni  (June  1994 ). Bioarcheological and biocultural evidence for the New England vampire folk belief  (PDF). American Journal of Physical Anthropology  94  (2 ): 269–274. ISSN 0002-9483. PMID 8085617 . doi:10.1002/ajpa.1330940210 . 
  92. Léon Charles Albert Calmette на Who Named It?
  93. Trail RR  (April  1970 ). Richard Morton (1637-1698) . Med Hist  14 (2 ): 166–74 . PMC 1034037 . PMID 4914685 . 
  94. Zur Pathogenie der Impetigines. Auszug aus einer brieflichen Mitteilung an den Herausgeber. [Müller's] Archiv für Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medicin. 1839, page 82.
  95. Kentucky: Mammoth Cave long on history. CNN. 27 February 2004. Accessed 8 October 2006.
  96. а б в McCarthy OR  (August  2001 ). The key to the sanatoria . J R Soc Med  94  (8 ): 413–7 . PMC 1281640. PMID 11461990 . 
  97. Nobel FoundationThe Nobel Prize in Physiology or Medicine 1905. Accessed 7 October 2006.
  98. Waddington K  (January  2004 ). To stamp out "So Terrible a Malady": bovine tuberculosis and tuberculin testing in Britain, 1890–1939 . Med Hist  48  (1 ): 29–48 . PMC 546294 . PMID 14968644 . 
  99. Bonah C (2005 ). The 'experimental stable' of the BCG vaccine: safety, efficacy, proof, and standards, 1921–1933 . Stud Hist Philos Biol Biomed Sci  36  (4 ): 696–721 . PMID 16337557. doi:10.1016/j.shpsc.2005.09.003. 
  100. Comstock G  (1994). The International Tuberculosis Campaign: a pioneering venture in mass vaccination and research . Clin Infect Dis  19  (3 ): 528–40 . PMID 7811874. doi:10.1093/clinids/19.3.528. 
  101. Bloom, editor, Barry R. (1994). Tuberculosis : pathogenesis, protection, and control. Washington, D.C.: ASM Press. ISBN 978-1-55581-072-6. 
  102. Persson, Sheryl (2010). Smallpox, Syphilis and Salvation: Medical Breakthroughs That Changed the World. ReadHowYouWant.com. с. 141. ISBN 978-1-4587-6712-7. 
  103. editor, Caroline Hannaway, (2008). Biomedicine in the twentieth century: practices, policies, and politics. Amsterdam: IOS Press. с. 233. ISBN 978-1-58603-832-8. 
  104. Shields, Thomas (2009). General thoracic surgery (вид. 7th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. с. 792. ISBN 978-0-7817-7982-1. 
  105. Lalloo UG, Naidoo R, Ambaram A  (May  2006 ). Recent advances in the medical and surgical treatment of multi-drug resistant tuberculosis . Curr Opin Pulm Med  12 (3 ): 179–85 . PMID 16582672 . doi:10.1097/01.mcp.0000219266.27439.52. 
  106. Frequently asked questions about TB and HIV. World Health Organization. Архів оригіналу за 25 December 2004. Процитовано 15 April 2012. 
  107. Lawn, SD; Nicol, MP (2011 Sep). Xpert® MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance.. Future microbiology 6 (9): 1067–82. PMID 21958145. 
  108. WHO says Cepheid rapid test will transform TB care. Reuters . 8 December 2010. 
  109. Lienhardt, C; Espinal, M, Pai, M, Maher, D, Raviglione, MC (2011 Nov). What research is needed to stop TB? Introducing the TB Research Movement.. PLoS medicine 8 (11): e1001135. PMC 3226454. PMID 22140369. doi:10.1371/journal.pmed.1001135. 
  110. Anurag Bhargava, Lancelot Pinto, Madhukar Pai  (2011 ). Mismanagement of tuberculosis in India: Causes, consequences, and the way forward . Hypothesis (1 ): e7 . 
  111. Amdekar, Y (2009 Jul). Changes in the management of tuberculosis.. Indian journal of pediatrics 76 (7): 739–42. PMID 19693453. 
  112. а б в Martín Montañés, C; Gicquel, B (2011 Mar). New tuberculosis vaccines.. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica. 29 Suppl 1: 57–62. PMID 21420568. doi:10.1016/S0213-005X(11)70019-2. 
  113. Ibanga H, Brookes R, Hill P, Owiafe P, Fletcher H, Lienhardt C, Hill A, Adegbola R, McShane H  (2006 ). Early clinical trials with a new tuberculosis vaccine, MVA85A, in tuberculosis-endemic countries: issues in study design . Lancet Infect Dis  (8): 522–8 . PMID 16870530. doi:10.1016/S1473-3099(06)70552-7. 
  114. Kaufmann SH (2010). Future vaccination strategies against tuberculosis: Thinking outside the box. Immunity 33 (4): 567–77. PMID 21029966. doi:10.1016/j.immuni.2010.09.015. 
  115. Webber D, Kremer M (2001). Stimulating Industrial R&D for Neglected Infectious Diseases: Economic Perspectives . Bulletin of the World Health Organization 79 (8): 693–801. 
  116. Barder O, Kremer M, Williams H (2006). Advance Market Commitments: A Policy to Stimulate Investment in Vaccines for Neglected Diseases. The Economists' Voice 3 (3). doi:10.2202/1553-3832.1144. 
  117. Economic, Department of; Affairs, Social (2009). Achieving the global public health agenda : dialogues at the Economic and Social Council. New York: United Nations. с. 103. ISBN 978-92-1-104596-3. 
  118. Jong, [edited by] Jane N. Zuckerman, Elaine C. (2010). Travelers' vaccines (вид. 2nd ed.). Shelton, CT: People's Medical Pub. House. с. 319. ISBN 978-1-60795-045-5. 
  119. Bill and Melinda Gates Foundation Announcement (2004-02-12). Gates Foundation Commits $82.9 Million to Develop New Tuberculosis Vaccines. 
  120. Nightingale, Katherine (2007-09-19). Gates foundation gives US$280 million to fight TB. 
  121. Shivaprasad, HL; Palmieri, C (2012 Jan). Pathology of mycobacteriosis in birds.. The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1): 41–55, v–vi. PMID 22244112. 
  122. Reavill, DR; Schmidt, RE (2012 Jan). Mycobacterial lesions in fish, amphibians, reptiles, rodents, lagomorphs, and ferrets with reference to animal models.. The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1): 25–40, v. PMID 22244111. 
  123. Mitchell, MA (2012 Jan). Mycobacterial infections in reptiles.. The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1): 101–11, vii. PMID 22244116. 
  124. Wobeser, Gary A. (2006). Essentials of disease in wild animals (вид. 1st ed.). Ames, Iowa [u.a.]: Blackwell Publ. с. 170. ISBN 978-0-8138-0589-4. 
  125. Ryan, TJ; Livingstone, PG, Ramsey, DS, de Lisle, GW, Nugent, G, Collins, DM, Buddle, BM (2006 Feb 25). Advances in understanding disease epidemiology and implications for control and eradication of tuberculosis in livestock: the experience from New Zealand.. Veterinary microbiology 112 (2-4): 211–9. PMID 16330161. 
  126. White, PC; Böhm, M, Marion, G, Hutchings, MR (2008 Sep). Control of bovine tuberculosis in British livestock: there is no 'silver bullet'.. Trends in microbiology 16 (9): 420–7. PMID 18706814. 
  127. Ward, AI; Judge, J, Delahay, RJ (2010 Jan 1). Farm husbandry and badger behaviour: opportunities to manage badger to cattle transmission of Mycobacterium bovis?. Preventive veterinary medicine 93 (1): 2–10. PMID 19846226. 

Джерела[ред. | ред. код]

  • Петренко В. І, Тодоріко Л. Д., Шевченко О. С. та ін.; за редакцією В. І. Петренка. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації. Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина», 2015, 472 с. ISBN 978-617-505-203-7
  • Dylan Tierney, Edward A. Nardell Tuberculosis (TB) MSD Manuals, Professional / Infectious Diseases / Mycobacteria April 2018 [1] (англ.)
  • Thomas E Herchline, Judith K Amorosa Tuberculosis (TB). Updated: Nov 09, 2017 Medscape. Drugs & Diseases. Infectious Diseases (Chief Editor: Michael Stuart Bronze) [2] (англ.)

Література[ред. | ред. код]

  • Савула М. М., Ладний О. Я. Туберкульоз. Тернопіль, «Укрмедкнига», — 1999.
  • Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. ОАО Издательство «Медицина», 2004.
  • Обережно: туберкульоз // Міщиха Оксана, к.м.н., лікар-фтизіатр, "Слово «Просвіти», число 3 (243), березень 2002, с. 11.

Посилання[ред. | ред. код]