Поліомієліт

Поліомієліт
Електрона мікроскопія вірусу поліомієліту
МКХ-10	80, 91
МКХ-9	045 , 138
DiseasesDB	10209
MedlinePlus	001402
eMedicine	ped/1843 pmr/6
MeSH	C02.182.600.700

Чоловік з атрофованою правою нижньою кінцівкою внаслідок перенесенного поліомієліту

Поліомієліт (від дав.-гр. πολιός — сірий та дав.-гр. µυελός — спинний мозок) — дитячий спинномозковий параліч, гостре вірусне захворювання, яке зумовлене ураженням сірої речовини спинного мозку поліовірусом та характеризується переважною патологією центральної нервової системи.

Етіологія

Збудник поліомієліту (poliovirus hominis) відноситься до групи пікорнавірусів родини ентеровірусів (кишкових вірусів) та існує у вигляді 3 незалежних типів (I, II і III). Розміри вірусу — 8—12 нм, містить РНК. Стійкий у зовнішньому середовищі (у воді зберігається до 100 діб, у випорожненнях — до 6 міс), добре переносить замороження, висушення. Не руйнується травним соком та антибіотиками. Культивується на клітковинних культурах, характерна цитопатогенна дія. Гине при кип'ятінні, під впливом ультрафіолетового опромінення та дезінфекуючих засобів.

Епідеміологія

Джерело інфекції — людина (хвора або носій, що переносить зараження безсимптомно); збудник виділяється через рот (декілька діб), а потім із випорожненнями (декілька тижнів, а іноді й місяців). Зараження може відбутися повітряно-крапельним шляхом, але частіше — при потраплянні до рота активного вірусу (через забруднені руки, їжу). Механічним переносчиком вірусу можуть бути мухи.

Захворюваність поліомієлітом переважає у літньо-осінні місяці. Частіше хворіють діти від 6 місяців до 5 років. Більшість захворювань пов'язано з вірусом типу I.

Перенесене захворювання залишає після себе стійкий, типоспецифічний імунітет.

Патогенез

На мікрофотознімку зображена гістологічна картина денервації тканини скелетного м'яза внаслідок дії вірусу поліомієліту, що може призвести до параліча

Вхідними воротами інфекції є слизова оболонка носоглотки або кишечника. Під час інкубаційного періоду вірус розмножується у лімфатичному глотковому кільці (мигдалики) та кишечнику, регіонарних лімфатичних вузлах, проникає у кров та досягає нервових клітин в центральній нервовій системі, викликаючи її ураження (особливо рухових клітин передніх рогів спинного мозку та ядер черепно-мозкових нервів). Нервові клітини зазнають дистрофічно-некротичних змін, розпадаються та гинуть. Менш виражених змін зазнають клітини мозкового стовбуру, підкоркових ядер мозочка та ще в меншій мірі — клітини рухових ділянок кори головного мозку та задніх рогів спинного мозку. Часто відмічається гіперемія та клітинна інфільтрація м'якої мозкової оболонки. Загибель 1/4—1/3 нервових клітин в потовщеннях спинного мозку веде до розвитку пареза. Повні паралічі виникають при загибелі не менше 1/4 клітинного складу.

Після закінчення гострих явищ, загиблі клітини заміщуються гліозною тканиною з виходом у рубцювання. Розміри спинного мозку (особливо передніх рогів) зменшуються: при однобічному ураженні відмічається асиметрія. У м'язах, іннервація яких постраждала, розвивається атрофія. Зміни внутрішніх органів незначні — у перший тиждень відмічається картина інтерстиціального міокардиту.

Патогенез для тварин

При інтрацеребральному, інтраспінальному і підшкірному зараженні поліовіруси спричиняють поліомієліт у шимпанзе, макак-резусів, зелених мавп. До вірусу типу 2 чутливі бавовникові пацюки та білі миші. Тварини захворюють на 3-8 добу після зараження, у них виникають кволі паралічі м'язів кінцівок та спини.

Класифікація

1. За типом Типові (з ураженням ЦНС) * Непаралітичні (менінгеальна, абортивна) * Паралітичні (спінальна, бульбарна) Атипові * Стерта * Безсимптомна

2. За тяжкістю перебігу Легка форма Середньоважка форма Важка форма Критерії важкості : Виразність синдрому інтоксикації Виразність рухових порушень

3. За перебігом (характером) Гладкий перебіг Негладкий * З ускладненнями * З нашаруванням вторинної інфекції * Із загостренням хронічних захворювань

Абортивна форма проходить із загальними неспецифічними симптомами (катаральні явища, шлунково-кишкові розлади, загальна слабкість, підвищення температури тіла тощо); ці випадки найнебезпечніші в епідеміологічному відношенні.

Менінгеальна форма виявляється у вигляді серозного менінгіту.

За найпоширенішої з паралітичних форм поліомієліту — спінальної — після загальоінфекційних симптомів з'являються паралічі м'язових груп, що іннервуються руховими клітинами спинного мозку; на ногах найчастіше уражаються: чотириголовий м'яз, привідні м'язи, згинальні м'язи стопи; на руках: Дельтоподібний м'яз, Триголовий м'яз і супінатори передпліччя. Особливо небезпечний параліч діафрагми, що призводить до важкого порушення дихання.

Бульбарна форма обумовлена ​​враженням різних відділів довгастого мозку, а понтинна — враженням ядра лицевого нерва.

При непаралітичних формах захворювання зазвичай закінчується повним одужанням, при паралітичних формах у деяких випадках функції вражених м'язів відновлюються не повністю, дефект зберігається довго, іноді довічно. Найважчі випадки, особливо з ураженням дихальних центрів довгастого мозку, можуть призвести до летального результату. Діагноз «поліомієліт» ставлять на підставі клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних.

Діагностика

Ідентифікація збудника поліомієліту має особливе значення, оскільки численні ентеровіруси й герпесвіруси здатні викликати схожі наслідки. Матеріали для досліджень — кров і спинномозкова рідина.

Виділення збудника поліомієліту проводять в первинних культурах тканини (ембріони) або культурах клітин HeLa, Нер-2, СОЦ та ін. Ідентифікацію поліовірусів здійснюють за цитопатичним ефектом і в РН з типовою аптчсивороткою.

Вірусоспецифічні AT щодо поліомієліту визначають у сироватці та СМР; виявлення високих титрів IgM вказує на наявність інфекції.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика поліомієліту.

Ознака	Поліомієліт	Синдром Гієна-Барре	Травматичний неврит після в/м ін'єкції	Поперечний мієліт
Прогресування паралічу	Розвивається через 24-48 годин	Від кількох годин до 10 діб	Від кількох годин до 4 діб	Від кількох годин до 4 діб
Лихоманка на початку захворювання	Висока, супроводжує появи млявого паралічу, наступного дня проходить	Не часто	з'являється до, під час і після паралічу	Рідко
Млявий параліч	Гострий, зазвичай асиметричний, зачіпає проксимальні м'язи	Гострий, зазвичай симетричний, зачіпає дистальні м'язи	Гострий, асиметричний, вражена лише одна кінцівка	Гострий, симетричний, вражені тільки нижні кінцівки
Характер прогресування паралічу	Спадний	Висхідний
М'язовий тонус	В ураженій кінцівці знижений або відсутній	Генералізована гіпотонія	В ураженій кінцівці знижений або відсутній	Знижений в ногах
Сухожильні рефлекси	Знижені або відсутні	Повністю відсутні	Знижено або відсутні	Спочатку відсутні, потім з'являється гіперрефлексія
Порушення чутливості	Сильна міалгія, біль у спині, змін чутливості немає	Спазми, поколювання, гіпестезія долонь і стоп	Біль в сідниці	Втрата чутливості на нозі відповідно до зони іннервації
Поразка черепних нервів	Тільки при ураженні стовбура мозку	Часто — VII, IX, X, XI, XII черепні нерви	Відсутня	Відсутня
Дихальна недостатність	Тільки при ураженні стовбура мозку	У важких випадках, посилюється при бактеріальній пневмонії	Відсутня	Іноді
Вегетативні порушення	Рідко	Часто спостерігається лабільність АТ, посилене потовиділення, коливання температури тіла	Зниження температури ураженої кінцівки	Є
Спинномозкова рідина	Помірний лімфоцитарний цитоз ≈ 10-200 мл −1	Білково-клітинна дисоціація	Норма	Норма або помірний цитоз
Порушення сечовипускання	Рідко	Відновлюється з часом	Ніколи	Є
ЕМГ на третьому тижні	Зміни	Норма	Норма	Норма
Залишкові явища через 3-12 місяців	Важка асиметрична атрофія м'язів, пізніше — деформація скелета	Симетрична атрофія дистальних м'язів	Помірна атрофія тільки в ураженій кінцівці	Атрофія після багаторічної млявої параплегії

Лікування

Постільний режим, знеболюючі та заспокійливі засоби, теплові процедури. Застосування симптоматичних засобів. Хворі підлягають обов'язковій госпіталізації. При паралітичних формах, коли розвиток паралічів закінчено (4-6 тижнів захворювання), проводять комплексне відновне (лікарський, фізіотерапевтичне і ортопедичне) лікування, надалі — періодичне санаторно-курортне лікування. При порушеннях дихання — лікувальні заходи, спрямовані на його відновлення, включаючи методи реанімації. В осередку захворювання проводиться дезінфекція.

Профілактика

На фото зображена дитина, якій проводиться вакцинація проти вірусу поліомієліту

Головну роль у профілактиці поліомієліту відіграє вакцинація. Специфічна профілактика поліомієліту здійснюється за допомогою вакцин Солка і Себіна. Крім вакцинації, ВООЗ в 1988 році дала такі рекомендації з профілактики:

• Домогтися широкого охоплення вакцинацією немовлят, для того щоб скоротити кількість сприйнятливих до поліомієліту дітей;
• Заснувати два загальнонаціональні дні для імунізації дітей молодше 5 років;
• Організувати кампанії з імунізації вдома;
• Організувати систему нагляду за епідеміологією поліомієліту в різних країнах.

За критеріями ВООЗ для вакцинасоційованого поліомієліту характерно:

• початок захворювання не раніше 4-х і не пізніше 30-х діб після вакцинації пероральною живою вакциною;

• для тих, що контактували з вакцинованим — початок захворювання до 60-х діб;

• розвиток асиметричних, переважно проксимальних млявих парезів та / або паралічів без порушення чутливості з ранніми атрофіями в перші 3 доби хвороби;

• стійкі залишкові явища через 2 місяці;

• відсутність прогредієнтності захворювання;

• антигенна подібність виділеного вірусу з вакцинним;

• чотириразове наростання титру антитіл. Ступінь ризику оцінена комітетом ВООЗ для реципієнтів вакцини в показниках 0,087-2,288, для тих, що контактували з вакцинованими — 0,135-0,645 на 1 млн щеплених. За висновком спеціального комітету ВООЗ з поліомієліту, вакцина Себіна є найбезпечнішою з усіх застосовуваних у даний час.

Встановлено, що у пацієнтів з вакцинасоційованим поліомієлітом зазвичай виявляють імунодефіцитні стани. Виділення вакцинного штаму вірусу у них відбувається довгостроково, більше півроку, тоді як у здорових осіб цей процес триває до 2-3 місяців.

При підозрі на вакцинасоційовані випадки гострого поліомієліту обов'язково слід проводити диференційну діагностику з поліоміелітоподобнимі захворюваннями, викликаними ентеровірусами Коксакі та ЕСНО.

Вакцинація

Перші поліомієлітні вакцини з'явилися в 1950-1960-х роках. Вони відразу знизили захворюваність по всьому світу . Існує два типи вакцин: інактирована Солка (підвищена імуногенність для підшкірного введення) і живі вакцини Чумакова і Себіна (для прийому всередину). До складу вакцин разом з імуногенними компонентами входять неоміцин, стрептоміцин та поліміцін. Ці препарати не дозволяють рости бактеріям. Обидві вакцини можуть бути як 3х валентні, так і моновалентні. Для планової вакцинопрофілактики використовують тривалентні вакцини. Моновалентну рекомендовано застосовувати в умовах епідемпіческой спалаху, викликаного одним з трьох типів вірусу.

Інактивована вакцина містить вірус поліомієліту, убитий формаліном. Вона вводиться трикратно внутрішньом'язово і викликає вироблення специфічного гуморального імунітету. Жива поліомієлітна вакцина містить живий ослаблений (атенуйований) вірус, вводиться перорально, стимулює крім гуморального також і тканинний імунітет.

Дітей імунізують живою вакциною, починаючи з 1,5-однорічного віку, кілька разів за певною схемою, з інтервалами в 45 днів і більше. Вакцину дають через рот, у вигляді крапель або цукерок, або вводять внутрішньом'язово. До цього віку, з 3-х місяців застосовують інактировану (не живу) вакцину.

Історія

За припущеннями істориків, зображення хворого на поліомієліт, Єгипет, XVIII династія 1403—1365 рр. до н. е.

Видатні дослідники поліомієліту, увічнені в залі слави «Polio Hall of Fame»

Ендемічна фаза поліомієліту

Поліомієліт — хвороба, що відома людям уже декілька тисячоліть. На відміну від інших поширених хвороб, таких як грип, вітрянка, чума, до кінця XIX століття великі епідемії поліомієліту були невідомі. У давніх джерелах, в яких згадується про поліомієліт, йде мова про поодинокі випадки хвороби. Найдавнішим свідченням існування поліомієліту є кам'яна давньоєгипетська стела епохи XVIII династії (1403—1365 рр. до н. е.). На стелі зображений молодий жрець з деформованою ногою та милицею. Гіпократ та Гален описують у своїх працях клишоногість, супровідні симптоми якої нагадують перебіг поліомієліту. Але у працях греків також йдеться лише про поодинокі випадки. Так само рідкісною була ця хвороба в часи Середньовіччі. Про велику кількість хворих на поліомієліт відомо з документів XVII—XVIII століть. З середини XIX століття поліомієліт з'являється в Західній Європі та США у такій формі, що в багатьох хворих залишаються наслідки хвороби на все життя. Була зафіксована велика кількість хворих в окремих населених пунктах: французьке село на Атлантичному узбережжі, англійське містечко в Ноттінґемширі, кілька містечок в американському штаті Луїзіана, а також у Швеції. У кожному з цих місць було виявлено десятки випадків захворювання на поліомієліт. Хворіли завжди діти в ранньому віці. Випадки хвороби фіксувалися завжди влітку.

Збільшення випадків поліомієліту призвело до глибшого дослідження хвороби медиками. 1838 року на конференції вчених природничих наук у Фрайбурзі Якоб Гайне зробив повідомлення про акутний параліч ніг у дітей. Через два роки він описав перебіг хвороби, яку назвав «спінальним дитячим паралічем» (нім. Spinale Kinderlähmung). Інші медики називали також цю хворобу «атрофічним паралічем». Жан Луї Прево та Едме Вюльп'ян описали в 1865 році патолого-анатомічні зміни, спричинені недугою. Адольф Куссмауль анатомічно локалізував хворобу в сірій речовині спинного мозку і вперше у 1874 році запропонував назву Poliomyelitis acuta anterior. Адольф фон Штрюмпель у 1884 році виявив, що поліомієліт є інфекційною хворобою.

Поліомієліт як епідемія

Парадоксальним чином поліомієліт набув особливого поширення внаслідок загального покращення гігієни в кінці XIX століття, що призвело до послаблення автоімунних реакцій організму. Коли в 1887 році у Стокгольмі було виявлено численні випадки хвороби, Карл Оскар Медін визначив поліомієліт як епідемічну хворобу. Першою науково описаною епідемією поліомієліту був спалах хвороби в 1894 році у США, відомий під назвою «епідемія поліомієліту в Оттер Велей».

У Європі й США регіональні епідемії траплялися кожні 5-6 років. Однією з найбільших епідемій був спалах хвороби в східних штатах США у 1916 році, коли від поліомієліту загинуло 6000 чоловік. У Європі епідемії були зокрема у 1932 році в Німеччині (3700 випадків) та у 1934 році в Данії (4500 випадків).. Серед потерпілих від епідемії 1921 року в США був майбутній президент США Франклін Рузвельт, який заснував у 1938 році Національну фундацію з боротьби проти поліомієліту (англ. National Foundation for Infantile Paralysis).

У середині XX століття зростання захворюваності на поліомієліт набуло в багатьох країнах Європи та Північній Америки характер національного лиха. Запровадження в практику вакцин проти поліомієліту призвело до швидкого зниження захворюваності, а на багатьох територіях — до практично повної його ліквідації (наприклад, в СРСР, де в 1961 році захворюваність знизилася з 22 000 випадків до 4 000 випадків, з 1962 року реєструвалося не більше 100—150 випадків на рік, причому багато з них, можливо, викликалися іншими ентеровірусами. У розробці вакцин важливу роль відіграли американські вчені Джонас Солк ​​( запатентував ін'єкційну вакцину в 1955 році) і Альберт Себін (саме його безкоштовна вакцина для прийому всередину в 1957 році пройшла успішні випробування й була визнана ВООЗ найдієвішою).

2002 року в Нью-Йоркському університеті було створено перший синтетичний вірус поліомієліту.

Недавні випадки поліомієліту

Час від часу трапляються локальні спалахи хвороби, які не переростають в більшу епідемію.

• 2006 року поліомієліт було зафіксовано на півночі Нігерії. Причиною спадаху стали атенуйовані віруси типу II, які внаслідок мутації стали вірулентними.

• З Таджикистану в 2010 році до 29 червня було зареєстровано більше 643 випадків хвороби, що становило 75% всіх випадків захворювання у світі. Всі хворі проживали на південному заході країни неподалік від Душанбе. Як реакція на спалах було проведено щеплення більше 3 млн дітей в Таджикістані та сусідніх Узбекистані й Афганістані. Вірус, що походив з індійського штату Уттар-Прадеш, був поширився аж до Росії, де зафіксували 6 випадків захворювання.

• 7 грудня 2010 року ВООЗ повідомила про 179 смертей та 476 паралізованих у Республіці Конго внаслідк вірусу типу I. Вірус очевидно походив з Індії й потрапив у Конго через Анголу. Спалах був визнаний як особливо небепечний, оскільки смертність сягала до 42% хворих й хворіли не лише діти, а й люди похилого віку. Хвороба спалахула в Конго у жовтні 2010 року.

• 2011 року було зафікосвано десятки випадків хвороби в Пакистані. Згодом вірус було занесено до Сіньцзян-Уйгурського автономного району в Китаї. Китай зреагував на спалах хвороби масовим щепленням дітей.

Література

• Daniel, Thomas M.; Robbins, Frederick C. (1999). Polio. Rochester, N.Y., USA: University of Rochester Press. ISBN 1-58046-066-6. 
• Frauenthal HWA, Manning JVV (1914). Manual of infantile paralysis, with modern methods of treatment: Pathology.. Philadelphia: Davis. с. 79–101. OCLC 2078290. 
• Gould, Tony (1997). A summer plague: polio and its survivors. New Haven, Conn: Yale University Press. ISBN 0-300-07276-7. 
• Huckstep RL (1975). Poliomyelitis — a guide for developing countries including appliances and rehabilitation for the disabled. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 0-443-01312-8. 
• Kluger Jefferey (2004). Splendid Solution - Jonas Salk and the Conquest of Polio. New York: G. P. Putnam's Sons. ISBN 0-399-15216-4. 
• Oshinsky, David M. (2005). Polio: an American story. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. ISBN 0-19-515294-8. 
• Shaffer, Mary M.; Bernard Seytre (2005). The death of a disease: a history of the eradication of poliomyelitis. New Brunswick, N.J: Rutgers University Press. ISBN 0-8135-3677-4. 
• Shell, Marc (2005). Polio and its aftermath: the paralysis of culture. Cambridge: Harvard University Press. ISBN 0-674-01315-8. 
• Wilson, Daniel J. (2005). Living with polio: the epidemic and its survivors. Chicago: University of Chicago Press. ISBN 0-226-90103-3. 
• Wilson, Daniel J.; Julie Silver (2007). Polio voices: an oral history from the American polio epidemics and worldwide eradication efforts. New York: Praeger. ISBN 0-275-99492-9. 
• Adolf Windorfer, Fabian Feil: Der Kampf gegen Poliomyelitis — Ausrottung einer Zivilisationsseuche. In: Bundesgesundheitsblatt. 43, 2000.
• Корнюшенко, Ольга Миколаївна. Імунопатогенез експериментального поліомієліту з позицій гетерогенності популяцій поліовірусів: дис… д-ра біол. наук: 03.00.06; Національний медичний ун-т ім. О. О. Богомольця. — К., 1999. — 332 л. — л. 275—332.
• Ахрамєєва, Наталія Володимирівна. Вплив вірусів поліомієліту та їх бентонітових варіантів на пухлинні процеси в експерименті: дис… канд. біол. наук: 03.00.06; Національний медичний ун-т ім. О. О. Богомольця. — К., 1999. — 184 л. — л. 155—184.
• Торбенко, Віра В'ячеславівна. Оцінка ефективності сучасного епідеміологічного нагляду за поліомієлітом в умовах його ерадикації: дис… канд. мед. наук: 14.02.02; АМН України, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського. — К., 2000. — 147 арк. — арк.:122-147.
• Доан, Світлана Іванівна. Популяційний імунітет проти поліомієліту населення України в умовах застосування різних стратегій специфічної профілактики: дис…канд. мед. наук: 14.02.02; АМН України, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського. — К., 2001. — 142 арк. — арк.118-142.
• Доан, Світлана Іванівна. Епідемічний процес та система епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями в період ерадикації поліомієліту: дис… д-ра мед. наук.: 14.02.02; АМН України, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського. — К., 2006. — 374 арк.: рис., табл. — арк. 312—374.
• Мойсеєва, Ганна В'ячеславівна. Характеристика імунопрофілактики поліомієліту в Україні та оцінка ефективності використання інактивованої поліомієлітної вакцини: дис… канд. мед. наук: 14.02.02; АМН України, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського. — К., 2002. — 148 арк. — арк. 120—142.
• Шилов, Михайло Віталійович. Імуномодулюючі властивості вакцинних штамів вірусів поліомієліту: автореф.дис…канд.мед.наук:03.00.06;14.00.36; Український медичний ун-т ім. О. О. Богомольця. — К., 1993. — 22 с.

Посилання

• Поліомієліт, каталог посилань Open Directory Project
• Про посилення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні
• Радіо Свобода: Чи загрожує Україні спалах поліомієліту?
• Броніслава Влазнєва. Поліомієліт ліквідовано? «Дзеркало тижня» №2, 13 січня 2001
• Поліомієліт – нова загроза для України