Холера

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до: навігація, пошук
Холера
Cholera.jpg
Перша сторінка французького часопису Le Petit Journal (1912 р.) з малюнком, що алегорічно зображує епідемію холери.
МКХ-10 A00
DiseasesDB 29089
MedlinePlus 000303
eMedicine med/351
MeSH D002771

Холе́ра (від грец. chole —жовч і rheo — текти, витікати[1],[2]), (англ. Cholera) — це гостра інфекційна антропонозна хвороба, що спричиняється холерними вібріонами, має фекально-оральний механізм зараження, характеризується розвитком тяжкої діареї, яка супроводжується значними порушеннями водно-електролітного обміну, зневодненням організму, розладами гемодинаміки.

Згідно Міжнародних медико-санітарних правил 2005 року через легкість зараження людей цією хворобою з високою швидкістю поширення, тяжкий перебіг, високу летальність холера відноситься до тих інфекційних захворювань, які виявили здатність чинити серйозний вплив на здоров'я населення і можуть швидко поширюватися в міжнародних масштабах та увійшли до переліку подій, які можуть уявляти надзвичайну ситуацію в галузі охорони здоров'я й попали під регуляцію цими правилами. Саме страх до поширення холери став основним поштовхом до спроби ще у XІX столітті міжнародних конвенцій із захисту від тяжких інфекцій (перша зустріч для створення такої угоди відбулася в 1851 р.), що в подальшому призвело до створення Міжнародних медико-санітарних правил. В Україні хворобу відносять до так званих «особливо небезпечних хвороб», хоча по мірі руху країни до Європі має відбутися адаптація медицини й українського законодавства до загальноєвропейських і таке поняття мабуть буде відмінено.

За несприятливих умов холера швидко набирає характеру епідемії або, навіть, пандемії.

Зміст

Історія[ред.ред. код]

Допандемічний період[ред.ред. код]

Ще в пам'ятниках античної літератури — індійських джерелах IX–VII століть до нашої ери, написаних на санскриті, є відомості про холеру. У них цю хворобу часто називали «маха-марі» — великий мор. Було й інше найменування «мордіксім». Одне з перших описів самої хвороби відноситься до часів походів Олександра Македонського, воїни якого скоріше за все хворіли на цю хворобу під час індійського походу. Повідомляється наступне про стан хворого: «Губи бліднуть, погляд стає безглуздим, очі закочуються, руки і ноги зморщуються, немов від вогню, і хвороба охоплює багато тисяч людей».

Стародавні прирічні людські культури в Індії, швидше за все, й сформували цю інфекцію у вигляді істинного людського захворювання — антропонозу. Водні сапрофіти-вібріони під впливом відбору розвинули в собі патогенні властивості і перетворилися на відомі нам холерні мікроби. Проникнувши з річкової води до кишечника, вони змогли пристосуватися до паразитування в ньому. При цьому кращі шанси на широке розповсюдження мали ті з них, які набували властивості породжувати діарею (пронос). Адже так процес обміну між господарями прискорюється. Цей процес видоутворення продовжується і зараз, так як тільки цим можна пояснити високу мінливість холерного збудника і велика кількість його різновидів.

У басейні індійських річок Гангу і Брахмапутри, в Бенгалії, склалися для процесу формування холери ідеальні, в чомусь унікальні умови. З одного боку жаркий клімат, велика кількість опадів, заболоченість місцевості, з іншого боку висока щільність заселення берегів, постійне фекальне забруднення річкових просторів, звідки брали воду для пиття. А це, звичайно ж, підвищує кількість мікробів, які потрапляють у річку. За віруваннями індусів-брахманісти Ганг — це священна ріка, обмивання з якої і пиття води змінює людину, робить його наближеним до богів. На цій водній артерії Індії стоять найбільші центри брахманізма Харідвар і Бенарес. Підйоми захворюваності на холеру з інтервалом в 12 років були відмічені ще в давнину. Справа в тому, що з такою періодичністю відбувається обряд масового паломництва індусів Кумбха-Мела. У квітні урочистого року мільйони паломників стікаються до Харідвару. Кожен з них здійснює в день до трьох ритуальних обмивань і п'є воду з річки, вимовляючи молитви. Якщо кілька членів сім'ї знаходиться на святі, то вони обов'язково купаються разом і дають випити воду один одному зі жмені. Маси прочан розташовуються на березі річки в наметах і куренях в умовах страшної скупченості і антисанітарії. І зараз на березі річки можна бачити натовпи паломників, які проводять ритуальні дії з водою. Скупчення величезних мас людей створює відмінні умови для поширення водних кишкових інфекцій. З поверненням в рідні місця з пілігримами холера та інші кишкові хвороби заносяться в усі куточки Індії.

Особливості Індії, як первинного осередку холери, «зберігали» недугу без істотних змін аж до XIX століття. Починаючи з XVI століття європейські лікарі в Індії неодноразово стикалися із захворюванням, називали його «морт де чієн», можливо від спотворення санскритського «мордіксім». П'єр Зоннерат, французький натураліст і дослідник, писав, що в одній Пондішері, колишній французькій колонії в Індії, за три роки (1768-71) померло від холери 60 тисяч осіб. Але це в самій Індії. З країни інфекція поширювалася по шляхах караванів і походів, але довгий час ніде не знаходила таких сприятливих умов, як в Бенгалії, і тому не могла вкоренитися поза Індостаном. За той час, поки пливли кораблі, рухалися каравани й війська, багато встигали перехворіти і, навіть, померти. Хоча є спірні вказівки на те, що в 1031 холера досягла Константинополя. У 1364-76 роках нібито спричинила епідемію в Персії. Точно встановлено, що недуга проникла в 1761-63 роках в Аравію, в 1782 — на Цейлон, а через рік — до Малайі. Проте це були випадкові заноси, що не отримували подальшого розповсюдження.

Пандемічний період[ред.ред. код]

Але з XIX століття поширення холери раптово і трагічно для людства набуває характеру пандемій, облік яких ведеться з 1817 року. Як б не тлумачили це вибуховим зростанням міжнародної торгівлі, чисельністю колоніальних воєн, значною міграцією людей все одно це задовільно не може пояснити такого вибуху активності холери.

  • I пандемія (1817–1824 рр.) Спочатку холера спричинила епідемію в самій Індії[3]. Командувач англійськими колоніальними збройними силами в цій країні генерал Гастінгс писав у своєму щоденнику: «13 листопада 1817 р. Страшна епідемія, яка справила стільки спустошення в Калькутті і південних провінціях, з'явилася в таборі. Це вид холери. Вона поступово піднялася по Гангу … існує думка, що вода ставків, а інший у нас немає, шкідлива і підсилює хвороба; тому я завтра виступаю, щоб досягти річки Пахуж, хоча мені доводиться нести 1000 хворих. Похід був жахливий внаслідок величезного кількості нещасних, що падали від раптового нападу цієї страшної хвороби, і внаслідок величезної кількості трупів тих, які гинули на возах і повинні бути снімаеми, щоб очистити місця хворим, яких ще міг врятувати догляд, 800 померли з учорашнього дня». Наступного року холера охопила близько розташовані від Індії райони — Китай, Цейлон, а потім просунулася далі до Японії, У 1820 р. захворювання були виявлені у східній Африці. У 1821 р. англійці занесли її в Аравію, потім у Персію, Туреччину, Закавказзя. У Ширазі з 40 тисяч жителів загинуло 16 тисяч. У межах Російської імперії хвороба вперше з'явилася серед службовців астраханського порту у вересні 1823 р., будучи занесеної з Баку вже на злеті своєї епідемічної сили. Сумарні дані про кількість загиблих у цю пандемію невідомі. По окремих регіонах: вважають, що Бангкоку було 30 000 смертей від цієї хвороби. В Семарангу 1 225 людей загинули за одинадцять днів у квітні 1821 р[3].
  • II пандемія (1826–1851 рр.). У 1826-28 рр. недуга поширилась на схід від Індії, в Китай, Індокитай, а також на північний захід у Афганістан, Хіву і Бухару[4]. У Російській імперії хвороба з'явилася в Оренбурзі в 1829 р. в результаті занесення бухарським караваном. Боячись холери оренбурзький губернатор направив назустріч йому чиновника для особливих доручень з кількома сотнями козаків. На кордоні караван був зупинений, після чого чиновник змусив купців покластися на Корані, що серед них немає хворих. Потім від бухарців зажадали кидати один в одного клапті шерсті й бавовни з розпакованих тюків, а потім й пожувати бавовну та шерсть. «Закусити» все це змусили купців сухофруктами й ласощами, що були в каравані. Випробування пройшли успішно, караван був пропущений, але в Оренбурзі почалися незабаром випадки холери. Тим часом холера в 1830 р. проривається в країни Близького Сходу. У Єгипті померло до 150 тисяч жителів. У період російсько-польської війни 1830-31 рр. тільки в російській армії від холери вже загинуло понад 12 тисяч військових. У Російській імперії за два роки перехворіло холерою 534 тисячі людей, померло 230 тисяч. У Центральній і Західній Європі холера з'явилась у 1831 р. У Лондоні загинуло 6 536 жителів, у Франції — близько 200 тисяч[4]. Наступного року французькі колоніальні війська занесли холеру до Африки, а емігранти — в Північну Америку й Австралію[5]. Після того як 30 тисяч людей у ​​Великобританії померли від холери в 1831–1832 рр., нью-йоркська влада розпорядилася в червні 1832 р., що жоден корабель не може наблизитися на 300 ярдів до будь-якого доку, якщо його капітан підозрює або знає про випадки холери на борту. Однак хвороба прорвалася в місто, загинуло близько 3500 з 250 000 жителів міста, перш ніж холера закінчилася у вересні. Пандемія хвороби поширилася на усі континенти. У 1848 р. в російській армії фельдмаршала Паскевича в Галичині щодня від холери гинуло по 60-100 солдатів. У Російській імперії всього захворіло за офіційними даними 1 772 439 осіб, померло 690 150. Кілька хвиль холери спостерігалося аж до 1851 р[6].
Цей препарат для мікроскопії, виготовлений Ф. Пачіні в 1854 р., як потім було підтверджено, містить холерний вібріон (музейний експонат з Інституту анатомії у Флоренції).
  • ІІІ пандемія (1852–1860 рр.). З Індії поширення холери до Персії було пов'язано (в подальшому, таке відбувалося часто) з паломництвом мусульман шиїтського толку до могил Кербели і Ан-Наджафа. У Аравію занос стався з паломниками до святинь мусульман у Мецці і Медині[3]. У ті роки там були проблеми з водою, яка зберігалася в забруднених цистернах, було мало громадських вбиралень, мало місце скупченість людей і наявність полчищ мух. Ці священні мусульманські міста аж до середини 20-х років XX сторіччя були додатковим розсадником холери, так як її, отримавши від індійських одновірців, звідси несли в рідні місця пілігрими з Північної Африки, Близького і Середнього Сходу, які вчинили хадж. Зокрема, за період з 1831 року по 1912 в Мецці відбулось 27 епідемій холери. В Лондоні у 1853-54 рр. від холери загинуло більше 10 тисяч місцян, по всій Великій Британії більше 23 тисяч жителів[4]. У Великий Британії недуг уніс тільки в Лондоні близько 20 тысяч життів у 1850 р. У 1851 р. в Парижі представники 12 країн прийняли Першу міжнародну санітарну конвенцію, завданням якої була розробка заходів щодо захисту територій від холери. В подальшому, були розроблені заходи й проти інших небезпечних інфекційних хвороб. Підтверджено, що італійський вчений Філіпо Пачіні[7] в 1854 р. вперше виявив й описав збудника холери[8]. Зараження джерела водопостачання було зазвичай причиною найбільш бурхливих і масових спалахів холери. Класичним прикладом цього вважається класичний спалах холери, описаний англійським лікарем Д. Сноу в районі лондонської вулиці Брод-стріт (район Сохо) в 1854 р. З 31 серпня протягом 10 днів на ділянці радіусом 500 метрів померло від холери більше 500 чоловік. Сноу на основі аналізу розподілу випадків на мапі района запідозрив, що захворювання пов'язані з вживанням води з одного джерела питної води. В результаті було встановлено, що у викладений цеглою насос для громадського водопостачання[9] (звичний нам вуличний водорозбір/водорозбірна колонка) просочувалася рідина з вигрібної ями того будинку, де до початку спалаху одна дитина хворіла на холеру. На пивоварному заводі, розташованому на тій же вулиці, не захворів ніхто. Робочі пили замість води пиво, а також на його території був свій колодязь. А от власниці фабрики пістонів на Брод-стріт так подобалася вода з зараженої колонки, що їй щодня спеціально привозили бутель в інший район Лондона. Ця жінка разом із племінницею теж захворіли на холеру[10]. Саме Д. Сноу вважають найпершим епідеміологом, що розшифрував особливості передавання холери[11].
Бразильський імператор Педру ІІ разом з міністрами відвідує холерний шпиталь (1855 р., Франсуа-Рене Моро.
  • IV пандемия (1863–1875 рр.). Примітна швидким поширенням хвороби за допомогою залізниць та завдяки відкриттю Суецького каналу, який «забезпечив» кур'єрське швидке провезення інфекції з Індії до Європи. Тепер холера проникала не за дві-три роки, а через кілька тижнів. Кораблі, які відплили з египетської Александрії, рознесли її в порти Італії, Франції, Іспанії[3]. А на терени Російської імперії холера проникла цього разу з Заходу. Було тоді помічено, що війська завжди пізніше жителів і в меншому числі уражалися холерою. Якщо солдати захворювали, то краще пересічних громадян переносили холеру і порівняно менше їх вмирали. Цю нерівність слід приписати особливостям солдатської їжі, яка навіть влітку, із зникненням запасів квашеної капусти і буряка, мала все-таки в основі кислий хліб і інші продукти, які підтримували в шлунку переважно кислу реакцію харчової суміші, яка нищить холерні мікроби.
  • V пандемія (1881–1896 рр.). Вперше початок пандемії стартував не в Індії, а Єгипті. Саме там, в Каїрі, у 1883 р. видатний німецький вчений Роберт Кох виділив з трупів померлих від холери чисту культуру холерного вібріона й детально описав збудника цього захворювання[12].[13]У період цієї пандемії збудник холери потрапив і до Південної Америки. У Чилі в 1886 р., приміром, загинуло від недуги 40 тисяч жителів країни. Взагалі за XIX століття загинуло від холери більше 10 млн жителів Землі[14].
  • VI пандемія (1899–1923 рр.). Знову з'явилася з Індії й тривала довше всіх інших до неї. Охопила всі континенти за виключенням Антарктиди. До 1905 р. збудником холери вважали класичного холерного вібріона. Однак у 1905 році німецький бактеріолог Фелікс Готшліх на карантинній станції Ель-Тор Синайського півострова з кишечнику прочан, що поверталися з Мекки і померлих від діареї, виділив ще одного вібріона, який і отримав свою назву від самої станції[15],[16]. Сам вчений помилково визнавав виділений їм мікроб нешкідливим[17].
  • VII пандемія холери розпочалася у 1961 р. і, на відміну від попередніх, спричинена біотипом Ель-Тор.[18], хоча в останні роки знову реєструється підвищення захворюваності, зумовленої класичним холерним вібріоном. Ця пандемія продовжується й дотепер.

Холера в Україні[ред.ред. код]

З 1820-их років в Україні холера була занесена як і в інші місця за межами Індії. Холера була відмічена на теренах нашої країни протягом усіх 7 пандемій.

  • У I пандемію, в 1823 р. були спостережені в Україні лише поодинокі випадки хвороби.
  • За ІІ пандемії холера була занесена в Україну 1830 р. Розповсюдженню холери сприяла російсько-турецька війна, особливо коли військо поверталося з бойових дій. Холера свого апогею досягла в Україні 1831 р. Точних даних про захворювання та смертність нема, але відомо, наприклад, що в невеликому селі Подосах на Бердичівщині, від холери щоденно вмирало до 8 осіб.
  • ІІІ пандемія досягла 1847 р. берегів Чорного й Азовського морів, охопила спочатку Одесу, а потім всю Україну і Польщу. В 1847 году холера проникла у Київ, де забрала багато життів. У цей час питанням холери займався український лікар-патолог Іван Миколайович Рейпольський. У 1853 — 1855 рр. холера особливо лютувала в Криму за часів Кримської війни; французька армія втратила 11 200 осіб, а перехворіло холерою понад 20 000 осіб; англійці втратили 4 500, а перехворіло 7 600[19]. Хворіли й місцеві жителі.
  • У ІV пандемію холера поширилась у серпні 1865 р. з Константинополя спочатку в Одесі, а з 1866 р. майже у всіх єврейських громадах. 1869–1870 рр. захворювання на холеру в Європі припинилося, за винятком України і Російської імперії. У Києві, наприклад, в 1871 р. влітку за день помирало до 140 людей. У 1872 р. за два тижні помер 1151 житель міста. Розшук, вчинений військовим губернатором, показав, що багато городян в передмістях або таємно скидали трупи в Дніпро або ховали їх в затишних місцях.
  • У V пандемію наприкінці 1885 р. холера досягла Галичини, центральних і східних земель України; відомо, що в Галичині та на Буковині від холери померло в період 1892 — 1894 рр. 2 300 осіб. Під час цього в Україні смертність від холери коливалася від 36,8 до 44,9% всіх захворювань. У цей час видатні вчені, які мали українське походження, вивчали холеру. Зокрема, під час епідемії холери в Бретані в 1883 р. майбутній Нобелівський лауреат, всесвітньо відомий вчений Ілля Ілліч Мечников з двома помічниками, докторами П. Латамі й Ж. Жюпілем зважилися на експеримент з самозараження. Таким чином вчений хотів підтвердити правоту Р. Коха щодо того, що відкритий тим вібріон породжує цей грізну недугу. Мечников й Латамі не захворіли, але Жюпіль на нещастя не тільки занедужав, але і в результаті експерименту на собі помер від холери. У 1888 р. видатний в майбутньому український мікробіолог Микола Федорович Гамалія на собі і своїй дружині випробував безпеку запропонованої ним для профілактики холери вакцини з убитих вібріонів. Володимир Аронович Хавкін, вихідець з Бердянську й Одеси, бактеріолог і епідеміолог, учень Іллі Ілліча Мечникова, багато часу приділяв дослідженню холери. Йому світ зобов'язаний введенням в практику протихолерної вакцини. яку він у 1892 р. випробував на собі. Данило Кирилович Заболотний, видатний український мікробіолог і епідеміолог разом з Іваном Григоровичем Савченко, знаним патологом і мікробіологом, у 1893 р. провели досить небезпечний досвід на собі. Вони випили живу культуру холерного вібріона після попередньої пробної імунізації, щоб підтвердити ефективність вакцини при прийомі всередину.
  • VI пандемія холери — в Україні спочатку були поодинокі випадки захворювань. Однак 1907 р. хвороба поширилася в басейнах Дніпра, досягла апогею 1910 р.. Згодом епідемія значно послабшала (1912 р. в Одесі було лише 9 випадків захворювань), але 1913 стався новий вибух холери, головним чином в Подільській губернії (1 600 захворювань). З початком Першої світової війни (1914 р.) холера поширилася в російській армії, переважно на Південно-західному фронті: 7700 захворювань, серед цивільного населення до 1 800. 1915 року зафіксовано 11400 випадків в армії й десятки тисяч серед цивільного населення. У наступні два роки епідемія значно зменшилася, але 1918, у зв'язку з рухом біженців, демобілізованих та військовополонених, а потім у зв'язку з громадянською війною стався новий великий вибух холери. Вона поширилася на всю Україну. Смертність від холери була дуже високою; наприклад, в Одесі 1918 р. — 55,8%, 1919 р. — 47,2%, 1920 р. — 65,0%, 1921 — 48,8%. Найбільша смертність була серед молодих та найстарших груп хворих. Після закінчення громадянської війни і введення НЕП-у розпочато енергійну боротьбу проти холери, і вона на 1926 рік по всій території СРСР була остаточно ліквідована.
  • VIІ пандемія холери. Офіційно вважається, що з того часу холера не відновлювалася в СРСР, хоча спалах її був владою вимушено зареєстрований у 1970 р. в Одеській області, в Криму, Астраханській області, в Аджарії[20]. З часів повернення незалежності в Україні у басейні Чорного, Азовського морів, Дніпра стабільно виявляють холерні вібріони, що свідчить про наявність стійкого природного осередку. У 1991-96 рр. холера реєструвалась у 14 областях України і м. Севастополі, доходячи до високого рівня в 1994 (845 хворих, летальність 2,6%) та 1995 (548 випадків, летальність 1,8%) рр. Найбільш ураженими були південні та центральні регіони країни. У 2011 році у Маріуполі (Донецька область) через холеру було введено заборону на купання на пляжах, а також на вилов риби та продаж її на ринках.[21].

Сучасна актуальність у світі[ред.ред. код]

На початок XXI століття 123 країни світу повідомили у ВООЗ про випадки холери на своїх територіях. Щорічно відбувається 3-5 мільйонів випадків захворювання на холеру і 100–120 тисяч випадків смерті від холери[22]. Число випадків захворювання за період 2004–2008 рр. зросло на 24% порівняно з періодом 2000–2004 років. Резонансний спалах холери мав місце в Зімбабве з серпня 2008 року по травень 2009 року. Захворювання спостерігалося в 55 з 62 районів країни і зафіксовано 98424 випадки холери, включаючи 4276 зі смертельним результатом (летальність 4,3%)[23]. Однак, враховуючи політичну ситуацію авторитарного режиму і рекордну для світу інфляцію в цій країні, швидше за все цифри явно занижені. З початку жовтня по 20 листопада 2010 р. Міністерство громадської охорони здоров'я та народонаселення Гаїті повідомило, в загальній складності про 60240 випадки захворювання холерою, включаючи 1415 випадків смерті, летальність склала 2,3%[24]. Місцеві жителі звинуватили у початку й поширенні епідемії непальський загін миротворців ООН. З їх міркувань саме непальці були заражені й заразили водні джерела. Спалах хвороби, що почалася в Демократичній республіці Конго ще в березні 2011 року, до липня цього ж року було зареєстровано 3896 випадків захворювання, у тому числі 265 смертельних, при загальній летальності 7%. У Республіці Конго за період з 14 червня по 20 липня 2011 р. зафіксований 181 випадок захворювання з летальністю 3%[25]. У Сьєрра-Леоне у 2012 р. відбувся спалах холери, що охопив 12 з 13 районів країни, призвів до захворювання 20736 людей, призвів до 280 смертей (летальність 3,2%)[26]. 184 випадки захворювання на холеру (лише 1 смерть) були зареєстровані у Мексиці в 2013 р.[27]. На 25 травня 2014 р. було зарєстровано 586 випадків холери у Південному Судані. Зафіксовано 22 смерті[28].

Етіологія[ред.ред. код]

Класичний холерний вібріон при забарвленні по Граму має типовий вигляд «коми»

Морфологічні й культуральні особливості[ред.ред. код]

Холерний вібріон (Vibrio cholerae) — грамнегативний мікроб, що спор і капсул не утворює, має форму зігнутої палички, що нагадує кому, завдяки наявності джгутика дуже рухливий. Добре культивується на простих і лужних середовищах — 1% пептонна вода, МПБ, лужний агар. Ростуть при температурі +30-40°С, оптимальною є температура +37°С. Добре переносять низькі температури і заморожування. У кислотному середовищі вібріони швидко гинуть.

Довго зберігають життєздатність у воді, у харчових продуктах при кімнатній температурі зберігаються протягом 2-5 днів, на поверхні плодів і овочів в умовах сонячного освітлення — 8 годин, при низьких температурах і у морській воді — 2 тижні і більше, у кишечнику річних та морських мешканців — декілька місяців. Під час кип'ятіння холерний вібріон гине протягом хвилини, є малостійким до висушування, до прямого сонячного опромінення, є надзвичайно чутливим до дії звичайних дезінфектантів.

Антигенні особливості[ред.ред. код]

Збудник холери має типоспецифічний О-антиген (існує 139 серологічних груп за незначними відмінностями його) та груповий джгутиковий Н-антиген (відповідно є 100 серогруп). Холеру у людей найчастіше спричиняють представники 01 серогрупи (за О-антигеном): V. cholerae біовар cholera (або класичний) та V. cholerae біовар El Tor. Останній відрізняється від класичного вібріону лише тим, що має гемолітичні властивості. Розрізняють в серогрупі О1 також й три серовари — Огава, Інаба і Гікошима. Останній серовар є перехідниміж між двома першими, багато хто в даний час заперечують його існування.

Холерний вібріон (вліво) й парагемолітичний вібріон (вправо)

Натепер серйозне значення в людській захворюваності надають також серогрупі О139 — V. cholerae О139, які доведено викликають холеру й виділяються від хворих в Південно-Східній Азії з 1992 року. Останні роки в Африці виділені нові, дуже грізні штами, що зумовлюють холеру, їх дослідження поки продовжуються.

Вирізняють й так звані НАГ-вібріони − непатогенні і умовнопатогенні (можуть викликати холероподібні неепідемічні діареї) V. cholerae, які не належать до серогрупи О1 й не агглютинуються сироваткою до О1. Доведена можливість трансформації холерних вібріонів у НАГ-вібріони й навпаки.

Фактори патогенності[ред.ред. код]

Збудники холери здатні продукувати:

  • екзотоксин (холероген) — токсин так званого ІІ типу,
  • ендотоксин, що виділяється під час їх загибелі та спричиняє загальнотоксичну й нейрогенну дію.
  • токсин ІІІ типу, який порушує зворотне всмоктування рідини і солей у нижніх відділах кишечнику.

Додатковими факторами патогенності холерного вібріона є:

  • їх активна рухливість,
  • здатність до адгезії,
  • ферментоутворення.

Детальніші відомості з цієї теми Ви можете знайти в статті Холерний вібріон.

Епідеміологія[ред.ред. код]

Поширення холери у світі на 2006 р.: :  Осередки сталого виникнення епідемій :  Спорадичні випадки завезення холери

Джерело і резервуар інфекції[ред.ред. код]

Холера — типовий антропоноз. Джерело інфекції — хвора людина, реконвалесцент та вібріоносій, який виділяє холерні вібріони з фекаліями у зовнішнє середовище. Найбільш інтенсивним джерелом збудника являються хворі з вираженою клінічною картиною холери, які у перші дні хвороби виділяють до 10 л випорожнень та блювотних мас, що містять у 1 мл від 106 і більше вібріонів. Особливо епідеміологічно небезпечними для оточуючих є хворі із стертими й атиповими проявами холери, які довго залишаються у колективі. Число вібріоносіїв під час спалаху класичної холери досягає 20%, а при холері Ель-Тор — 50%. Реконвалесценти після перенесеної хвороби, спричиненої класичним біоваром збудника, можуть виділяти вібріони до 2-х місяців, а носійство вібріонів Ель-Тор може тривати до 7 років. Однак інтенсивність виділення вібріонів у них менше. Доведена можливість довічного носійства вібріонів. Резервуаром хвороби слугують деякі морські та річні тварини (дрібна риба, мідії, креветки тощо), в кишковій системі яких збудники здатні не розмножуючись досить тривало зберігатися.

Механізм і фактори передачі[ред.ред. код]

Механізм зараження холери фекально-оральний. Шляхи передавання — водний[29], харчовий[30], контактно-побутовий[31],[32]. Провідним шляхом збудників холери є водний[33]. Для зараження людини потрібно 103−106 бактерій. Інфікування джерела водопостачання може слугувати причиною масових спалахів захворювань. Харчовий спалах обмежується колективом, у якому вживали інфіковану їжу (риба, креветки, рис тощо). Для зараження в цьому разі іноді досить 103–104 збудників. При контактно-побутовому шляху передавання холери факторами передачі є брудні руки або предмети вжитку. Для інфікування необхідні дуже великі дози збудника. Розповсюдженню збудників холери сприяють мухи, таргани та інші комахи. Часто спостерігаються поєднання різних факторів та шляхів передавання, які породжують змішані спалахи холери. В ендемічних регіонах холера реєструється протягом року, в інших — частіше в період літньо-осіннього сезонного підйому захворюваності на гострі кишкові інфекції. Сезонність пов'язана з активізацією шляхів і факторів передачі збудника (купання, споживання овочів, фруктів, риби, креветок тощо).

Сприйнятливий контингент й імунітет[ред.ред. код]

Сприятливість до холери сягає 95-100%. Хворіють на ендемічних територіях найбільше діти, у дорослих є внаслідок перенесених раніше епізодів холери більш-менш сталий імунітет. На заражених неендемічних територіях нездужають особи з найбільш активної частини населення (20-40 років). На початку епідемії частіше хворіють люди, які не дотримуються санітарних норм життя, а також ті, що страждають на хронічні захворювання ШКТ, алкоголізм. Використання антацидів, блокаторів рецепторів гістаміну, інгібіторів протонної помпи, перенесені операції на шлунку збільшують ризик інфікування холерою і схиляє до більш тяжкого перебігу хвороби в результаті зменшення кислотності шлункового соку. Перенесене захворювання лишає після себе нестійкий видоспецифічний антитоксичний імунітет. Повторні випадки захворювання трапляються, особливо в разі зараження іншими штамами збудника.

Патогенез[ред.ред. код]

У патогенезі холери можна виділити декілька фаз:

Фаза проникнення[ред.ред. код]

Через рот вібріони потрапляють у шлунок, де частина їх гине у кислому середовищі, а частина, пройшовши цей бар'єр, потрапляє у тонку кишку, де є сприятливе лужне середовище.

Фаза колонізації кишечного епітелію[ред.ред. код]

Завдяки адгезивним властивостям, вібріон прикріплюється до мікроворсинок слизової оболонки тонкої кишки і розмножується на їх поверхні без продуктивного ушкодження епітеліоцитів і розвитку запалення. Вібріони утворюють своєрідні колонії у вигляді бляшок, але у то й же час у тонкій кишці зберігається значна кількість ентероцитів, що не контактували з холерними вібріонами і їх токсинами, які продовжують виконувати свої фізіологічні функції.

Фаза маніфестації клінічних проявів[ред.ред. код]

Холерні вібріони, розмножившись до відповідної концентрації, спричинюють розвиток клінічної симптоматики. Провідний фактор їх патогенності, який визначає розвиток діареї, холероген. Він, на першому етапі проходячи всередину ентероцита, активує так званий білок G, що наглядає за синтезом аденілатциклази в клітині, що спричинює наростання у клітинах рівня цАМФ — одного із внутрішньоклітинних стимуляторів кишкової секреції. Це посилює секрецію Н2О, іонів Na+, K+, НСО3 — , Сl — , й інгібує всмоктування іонів Na+ і Cl- . Холероген також збільшує в ентероцитах синтез і метаболізм простагландинів, які теж стимулюють кишкову секрецію та підвищують секреторну активність кишечнику. V. cholerae посилює проникність капілярів тонкої кишки за допомогою ентеротоксину ендотоксинового походження, який употужнює трансепітеліальний перенос рідини і рухову активність тонкої кишки завдяки стимуляції холінергічних рецепторів у автономних гангліях. Токсин III типу вібріону порушує зворотне всмоктування рідини і солей у нижніх відділах кишечнику. Інші ж фактори патогенності і продукти життєдіяльності холерних вібріонів лише покращують доступ токсинів до рецепторних ділянок слизової оболонки кишки і посилюють його дію. Хоча зворотне всмоктування води та електролітів в товстому кишечнику токсини холерного вібріону не блокують, але цього механізму компенсації недостатньо і захворювання супроводжується втратою великої кількості рідини з низьким вмістом білка і високою концентрацією електролітів й гідрокарбонату. Дефіцит калію сприяє порушенню функції міокарда і ниркових канальців, парезу кишечника і виникненню судом. Розвивається позаклітинна ізотонічна дегідратація, гіповолемія зі згущенням крові і порушенням мікроциркуляції, це призводить до тканинної гіпоксії, метаболічного ацидозу і респіраторного алкалозу, недостатньої функції нирок, печінки, міокарду та інших органів і систем.

Патоморфологічні зміни[ред.ред. код]

В кишці[ред.ред. код]

На ранньому етапі слизова оболонка тонкого кишечнику стає набряклою та повнокровною, відмічається гіперсекреція келихоподібних клітин, цитоплазматичні мембрани яких розриваються і секрет викидається в просвіт кишки, з'являються поодинокі чи множинні крововиливи. При легкому перебігу ці явища не виражені. В таких випадках у стромі слизової оболонки виявляють значне скупчення клітин, серед яких більшість лімфоїдних та плазматичних. З'являються дистрофічні зміни епітелію. На цьому етапі можливе спонтанне (так і внаслідок своєчасного лікування) одужання, проте патологічні зміни можуть прогресувати. Вважати це повноцінним ентеритом мабуть не можна через відсутність чітких запальних уражень клітин, а наявність судинних порушень, які й призводять до морфологічних змін. Але іноді в медичній літературі виділяють у такому випадку так званий холерний ентерит, а в подальшому й гастроентерит. В подальшому патологічні явища наростають, епітеліальні клітини вакуолізуються і втрачають мікроворсинки, окремі з них гинуть і десквамуються. Додатково в цей час з'являються серозні або серозно-геморагічні ураження слизової шлунку. Прогресуюче зневоднення в цей період пов'язане не тільки з діареєю, але і з блюванням. У подальшому в алгіді (останній стадії зневоднення — від грец. «algos» — холодний) морфологічні зміни виражені найбільш значно і чітко. У тонкій кишці відзначаються різке повнокров'я, набряк, некроз і злущення епітеліальних клітин ворсинок, інфільтрація слизової оболонки лімфоцитами, плазматичними клітинами, нейтрофілами, наявні осередки крововиливів. Макроскопічні зміни в ШКТ у більшості випадків типові. Петлі тонкої кишки розтягнуті, в просвіті їх міститься велика кількість (3-4л) безбарвної рідини, без запаху, інколи забарвлена жовчю, яка має вигляд рисового відвару. Стінка кишки, а саме її слизова оболонка, помірно повнокровна. Серозна оболонка кишки суха, з крапковими крововиливами, матова, забарвлена в рожево-жовтий колір. Між петлями тонкої кишки виявляється прозорий, липкий, що тягнеться у вигляді ниток, слиз.

Поза кишечником[ред.ред. код]

Значно більш виражені зміни, які обумовлені різким порушенням обміну, головним чином водно-електролітного. Вони проявляються в крайньому зневодненні, прояви яскраво виражені і виявляються як при огляді, так і при внутрішньому дослідженні померлого. Трупне задубіння настає швидко і зберігається протягом декількох днів[34]. У результаті цього м'язи різко оконтуровані («поза гладіатора»). По мірі зникнення трупного задубіння положення трупа може мінятися, що створює враження його живого смикання, рухів кінцівками. Трупи навіть перевертаються або садяться. Таке переміщення трупа в просторі наводило панічний жах на родичів загиблих і служителів холерних бараків. Вони вважали, що померлих від холери ховають заживо. Це і стало причиною в минулому сторіччі так званих «холерних бунтів»[35]. Шкіра, як правило, суха, зморщена, особливо на пальцях рук («руки пралі»). Внаслідок швидко наступаючого трупного задубіння вона іноді нагадує гусячу. Слизові оболонки, підшкірна клітковина, м'язи сухі, причому м'язи стають темно-червоними. Кров у венах густа і темна. Серозні оболонки також сухі, покриті липким, прозорим слизом, який тягнеться у вигляді ниток. Із зневодненням пов'язані зміни багатьох внутрішніх органів — селезінки, печінки, жовчного міхура, нирок, міокарда, головного мозку. Селезінка зменшується, капсула її зморщується, фолікули стають атрофічними, відзначається гемосидероз пульпи. У печінці розвиваються дистрофія гепатоцитів і вогнищеві некрози паренхіми; жовчоутворення порушується. Жовчний міхур розтягнутий прозорою світлою жовчю («біла жовч»): причини цього ті ж самі, що і в прямій кишці — дія токсину. У нирках відзначають некроз епітелію канальців головних відділів нефрону, тобто зміни, що спостерігаються при олігурії або гострій нирковій недостатності. У міокарді, головному мозку є дистрофічні і некробіотичні зміни.

Інші зміни[ред.ред. код]

Вираженої дисемінації холерних вібріонів за межі органів травлення не відбувається. Інколи лише відмічається короткочасна передсмертна бактеріємія. Можливе також потрапляння збудника в легені інтраканалікулярним шляхом. Гострий період холери може закінчитися смертельно, видужанням, і, в кінці кінців, у хворого інколи розвивається так званий холерний тифоїд. Це не стадія хвороби, яка викликана сенсибілізацією, як раніше вважали, а прояв ускладнення в результаті приєднання вторинної, в основному бактеріальної мікрофлори, особливо стафілококів. У цьому випадку зміни відбуваються вже не у шлунку і тонкій кишці, а в товстому кишечнику. В них виникає фібринозне, частіше дифтеритичне запалення слизової оболонки з сірим чи сірувато-зеленим нашаруванням. У подальшому можуть виникати і виразки. При холерному тифоїді завжди має місце інфекційний набряк селезінки і дистрофічні зміни паренхіматозних органів

Клінічні прояви[ред.ред. код]

Пацієнт з тяжкою формою холери і значною дегідратацією. Остання спричиняє зниження тургору шкіри, що проявляється клінічним симптомом «руки жінки-пралі»

Класифікація[ред.ред. код]

Згідно МКХ-10 виділяють:

  • A00 Холера;
  • A00.0 Холера спричинена вібріоном 01 biovar chоlerae;
  • A00.1 Холера спричинена вібріоном 01 biovar El Tor;
  • A00.9 Холера не уточнена (саме під цим кодом на даному етапі шифрують випадки «холери, спричиненої вібріоном О139»).

Загальноприйнятої клінічної класифікації немає. Іноді виділяють такі клінічні форми:

  • типова;
  • атипова (блискавична, суха, септична).

Ступінь тяжкості напряму пов'язаний із ступенем зневоднення організму, що виникає.

Згідно рекомендацій ВООЗ виділяють три ступені дегідратації[36]:

  • рання, що немає клінічних ознак;
  • помірна;
  • тяжка.

При помірній дегідратації у хворого є 2 або більше ознак з таких: достатньо п'є рідину через спрагу, є неспокійна поведінка або роздратування, шкірна складка розправляється менше, ніж за 2 сек., відчуття м'якості при надавлюванні на очні яблука, язик є помірно сухим, діурез знижено, кінцівки холодні.

Для тяжкої дегідратації характерно більше 2 ознак з таких: погано або зовсім не п'є рідину, патологічна сонливість або сплутаність свідомості, шкірна складка розправляється більше 2 сек., глибоко запалі очі, язик геть сухий, відсутність сечовиділення, холодні, вологі й ціанотичні кінцівки, різка блідість шкіри тулуба, частий слабкий пульс разом з низьким АТ.

Ранній період[ред.ред. код]

Типові випорожнення при холері, що нагадують рисовий відвар.

Інкубаційний період при холері триває від кількох годин до 5 днів, у середньому 2-3 дні. Клінічна картина залежить від ступеня зневоднення організму і показників водно-електролітного обміну. Температура тіла, зазвичай, нормальна або субфебрильна. При типовому перебігу хвороба починається гостро з проносу. Зрідка протягом декількох годин можливий продромальний період, який характеризується загальною слабкістю, втратою апетиту, запамороченням. Однак частіше хвороба починається раптово, з частих рясних випорожнень. Позиви на дефекацію не супроводжуються болем. Протягом перших 2-3 годин випорожнення зберігають каловий характер, але швидко втрачають колір, консистенцію і специфічний запах, стають водянистими, прозорими, з пластівцями слизу, набувають вигляду «рисового відвару», можуть мати слабкий запах свіже патраної риби. Характерною ознакою холери є відсутність болю в животі і тенезмів. Хвороба швидко прогресує. Хворі відчувають дискомфорт в епігастральній ділянці, бурчання, плескіт. Випорожнення стають частішими, більш рясними, за добу з кишечнику може виділятися декілька літрів випорожнень. Як правило, при холері пронос передує блюванню.

Період розгортання хвороби[ред.ред. код]

Згодом виникає багаторазове блювання. Воно має свої особливості: з'являється після проносу, відсутня нудота, рясне, фонтаном, відсутній біль у животі. Блювота спочатку містить залишки їжі, згодом набуває вигляду типового «рисового відвару». Іноді блювотні маси містять невеличкі домішки жовчі. З випорожненнями і блювотою втрачається велика кількість рідини та електролітів. Це призводить до розвитку зневоднення організму, метаболічного ацидозу, згущення крові та гемодинамічних розладів, що і зумовлює подальшу клінічну картину холери. Перебіг хвороби може бути від легкого перебігу до блискавичного, коли смерть хворого наступає вже через декілька годин від початку. При стертому перебігу спостерігається одно- або дворазове послаблення випорожнень протягом 1-2 днів. Випорожнення рідкі, у невеликій кількості, забарвлені, зберігають каловий характер. Загальний стан хворого задовільний. Ознак клінічно значущого зневоднення немає. При легкому перебігу холери діарея триває не більше 2 діб. Блювання відсутнє. Частота випорожнень 3-5 разів на добу. Кал має спочатку кашкоподібну консистенцію, згодом набуває водянистого характеру, напівпрозорий, з пластівцями, без запаху. Хворих турбує сухість у роті, спрага. Язик сухий, тургор шкіри збережений. Гемодинамічних розладів немає, зневоднення помірне. Тривалість хвороби 1-2 дні. При подальшому прогресуванні хвороби частота випорожнень стає 10 і більше на добу, їх об'єм великий, вони мають типовий для холери вигляд «рисового відвару». Приєднується багаторазове блювання. З'являються більш чіткі клінічні ознаки помірного зневоднення. Появляються поодинокі короткочасні судоми жувальних литкових м'язів, м'язів кистей, пальців рук, ступнів. Тони серця ослаблені, пульс частішає. Артеріальний тиск трохи знижується. Зменшується діурез.

Тяжкий ступінь[ред.ред. код]

За відсутності лікування з'являються ознаки тяжкого зневоднення, що має розцінюватися клініцистом як дегідратаційний шок. Випорожнення і блювання дуже часті, навіть безперервні. Температура тіла нормальна або субнормальна, може доходити до 33,5-35° С. Шкіра суха, на кистях рук зморщена (руки пралі). Слизові оболонки порожнини рота сухі, з тріщинами. Голос сиплий. Обличчя набуває характерного для холери вигляду: риси загострені, запалі щоки і очі, ціаноз губ, носа, вушних раковин. На обличчі хворого вираз страждання. Розвиваються часті клонічні, а згодом і тонічні судоми м'язів пальців рук, кистей, гомілок, стегон. Внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові з'являються гемодинамічні розлади: тахікардія до 120–140 за хв., гіпотонія аж до такого АТ, що не визначається, глухість серцевих тонів, задишка, тахіпное, а також ціаноз слизових оболонок, нігтьових фаланг. Виділення сечі різко скорочується. Процес прогресує надалі — перед самою смертю внаслідок парезу м'язів шлунка і кишечнику припиняється пронос і блювання. Риси обличчя загострені, очі глибоко западають, закочуються догори, повіки напіввідкриті, навколо очей синюшність («симптом окулярів»). Шкіра сіро-синюшна, кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. На обличчі вираз страждання, благання допомоги (facies hippocratica). Розвивається афонія. анурія. Тіло вкривається холодним потом. Зведене судомами тіло нагадує позу боксера або гладіатора. З'являється патологічне дихання Чейн-Стокса, Біота.

Інші клінічні форми[ред.ред. код]

Індивідуальна реакція на ентеротоксин та токсин III типу, наявність бактеріальних вогнищ в організмі може спричинити розвиток рідкісних форм холери — блискавичної, сухої та септичної, які відносяться згідно МКХ10 до неуточненої холери.

Блискавична холера[ред.ред. код]

Характеризується бурхливим розвитком зневоднення на фоні гострого токсикозу. Швидко розвивається ДШ, ураження нервової системи, судоми. З перших годин хвороби прогресує ССН: тотальний ціаноз, ниткоподібний пульс, глухість серцевих тонів, падіння АТ. Хворі гинуть протягом однієї доби.

Суха холера[ред.ред. код]

З самого початку захворювання розвивається парез кишечнику. У хворих відсутні пронос і блювання. Серед повного здоров'я з'являється різка загальна слабкість, швидко розвивається ціаноз, судоми, задишка, колапс. Прогресує ССН і ГЛН, що за кілька годин призводить до летального наслідку. Такий варіант хвороби іноді розвивається у виснажених осіб.

Септична холера[ред.ред. код]

Розвивається внаслідок приєднання вторинної інфекції. На фоні типового перебігу хвороби підвищується температура тіла до 39-40 0С, виникають марення, галюцинації. Свідомість потьмарена. На шкірі з'являється розельозне висипання. Збільшуються печінка і селезінка.

Ускладнення[ред.ред. код]

При своєчасно розпочатому лікуванні холера закінчується повним видужанням. Летальність складає 0,1-1%. Майже у 90% хворих розвивається короткочасне бактеріоносійство. сопору Прогноз при тяжкій дегідратації дуже серйозний. За відсутності ефективної терапії тривалість хвороби 2-3 дні, розвивається кома і наступає смерть. Перебіг холери може ускладнюватися розвитком ССН, ГНН, гіпостатичної пневмонії внаслідок тривалого перебування хворого в ліжку і гемодинамічних розладів. Ряд ускладнень пов'язані з інфузійною терапією: флебіти, флегмони, абсцеси, ССН (при швидкому введенні розчинів), набряк легень (при надзвичайно великому об'ємі введеної рідини), гіпокаліємія, гіпернатріємія (при недостатньому контролі за рівнем електролітів у крові хворого).

Діагностика[ред.ред. код]

Клініко-епідеміологічна діагностика[ред.ред. код]

Критерії холери:

  • епідеміологічні — перебування в ендемічному з холери регіоні; вживання для пиття води з відкритих водоймищ; контакт із хворими на холеру або з хворими з подібною клінікою; особи з асоціальних груп (безпритульні, алкоголіки);
  • суто клінічні — гострий початок; відсутність гарячки, діарея без болю та позивів, що передує блюванню, випорожнення нагадують «рисовий відвар», часті; блювання без нудоти; швидкий розвиток зневоднення, оліго- та анурія;

Лабораторна діагностика[ред.ред. код]

Спостерігається по мірі наростання зневоднення відносний еритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопенія; збільшення гематокриту; гіпокаліємія, гіпохлоремія, підвищення відносної щільності плазми, в'язкості крові, ацидоз; сечовий синдром (олігурія, гіперстенурія, протеїнурія, поява в сечі еритроцитів, лейкоцитів, гіалінових та зернистих циліндрів). Сеча має високу відносну щільність. Зростають показники відносної густини плазми (1,030-1,035), гематокриту (0,55-0,65). Виражена гіпокаліємія, гіпохлоремія.

Специфічна діагностика[ред.ред. код]

Основним методом лабораторної діагностики є бактеріологічний. Матеріалом для дослідження можуть бути випорожнення і блювота хворих, жовч, які забирають до початку антибактеріальної терапії, а також відрізки тонкої кишки в разі смерті хворого. Матеріал збирають у чистий стерильний посуд або відразу засівають на середовище збагачення (1% пептонна вода проста або з телуритом калію). Доставлений матеріал досліджують не пізніше, ніж через 3 години після забору. Посів здійснюють на рідкі (1% лужна пептонна вода, середовище Монсура) та щільні (агар Хоттінгера, середовище Оксоїда тощо) поживні середовища. Виділені культури збудника ідентифікують за морфологічними та антигенними властивостями. Крім класичних методів, для діагностики холери використовують прискорені методи діагностики: — метод іммобілізації і мікроаглютинації холерних вібріонів під впливом специфічної протихолерної 01-сироватки. Відповідь отримують через кілька хвилин; — метод макроаглютинації вібріонів під дією специфічної протихолерної 01-сироватки; — люмінесцентно-серологічний метод. Відповідь можна отримати через 1,5-2 год. від початку дослідження; — іммобілізація вібріонів під впливом холерних бактеріофагів. Відповідь можна отримати вже через 15-20 хв. Серологічні методи (РА, РПГА, ІФА) використовують переважно для ретроспективної діагностики.

Лікування[ред.ред. код]

Холерний госпіталь в місті Дакка, столиці Бангладешу, із типовими «холерними ліжками».

Для забезпечення своєчасного доступу до лікування серед груп населення, схильних до захворювання на холеру, необхідно створювати центри з лікування. Слідом за доставкою хворого холерою в інфекційний шпиталь має бути розпочато його лікування, яке проводять з урахуванням конкретної клінічної форми і тяжкості перебігу хвороби. Основним напрямком лікування є регідратаційна терапія. До 80% людей можна з успіхом лікувати, своєчасно надаючи їм ОРС (стандартний пакет ОРС ВООЗ/ЮНІСЕФ або стандартний пакет з рисовою мукою). Це особи з початковою дегідратацією та помірною без блювання. Для хворих із помірною дегідратацією з блюванням та тяжким ступенем дегідратації потрібна виключно внутрішньовенна (в/в) регідратація.

Пероральну регідратацію хворого на холеру здійснюють медичні сестри на фото 1992 р.

Перший етап регідратації — первинна регідратація з метою компенсації наявного водно-електролітного дефіциту на момент початку лікування. При початковій дегідратації, коли існує загроза її наростання в подальшому, застосовують оральну регідратацію за принципом для дорослих «пити стільки, скільки їм хочеться». При помірній дегідратації потрібно за 1 годину компенсувати втрати води й електролітів. Для цього використовують ОРС, що е збалансованими сумішами, що містять необхідні електроліти, лужні буфери, воду. Останні роки ВООЗ не рекомендує застосовувати при холері ОРС, що містять чистий гідрокарбонат натрію як лужний буфер (1- покоління ОРС), а вживати ОРС 2-3-го покоління. В нашій країні стандартні пакети ОРС ВООЗ/ЮНІСЕФ не зареєстровані. ОРС 2-го покоління, що дозволена до застосування в Україні для дорослих, є суміш 2-го покоління «Регідрон», яка містить цитрат як лужний буфер. До вмісту пакетика додають 1л кип'яченої води, перед вживанням розчин ретельно перемішують. За першу годину необхідно випити маленькими ковтками близько 500–1000 мл, після того як явища дегідратації зменшаться, дозу ОРС зменшують, п'ють після кожного рідкого випорожнення. Пероральна регідратація проводиться аж до припинення діареї. При помірній дегідратації з блюванням, тяжкій дегідратації регідратація проводиться інфузійно з урахуванням маси тіла хворого, показників пульсу, АТ, гематокриту, відносної густини плазми крові, КОС, ЦВТ, ОЦК, вмісту калію, натрію, хлоридів. В цьому разі первинну регідратацію слід провести за 2-4 години зі швидкістю введення розчинів 50-100 мл/кг/год. Адекватність введення контролюється покращенням вищеназваних показників. На теперішній час розрахунки об'єму розчинів для регідратації на кшталт формули Філіпса (V= 4•103 (Д-1,025) Р, де V — об'єм рідини, необхідної для введення (в мл), Р — маса тіла хворого (в кг), Д — відносна густина плазми хворого, 1,025 — відносна густина плазми крові в нормі) доцільні лише в потужних реанімаційних центрах. В умовах масивних спалахів холери, при відсутності медичних закладів високоспеціалізованої допомоги допускається емпіричне лікування, як згадано вище. В нашій країні для парентеральної регідратації використовують збалансовані сольові розчини: «Хлосоль», «Трисоль», «Дисоль», «Ацесоль», «розчин Рінгера лактатний», «розчин Хартмана» тощо. На початку першого етапу регідратації, коли потрібно швидко вводити великі об'єми сольових розчинів перевагу потрібно віддати «Хлосолі». Тільки при наявності критичної гіпоглікемії дорослим допустиме в/в введення певної кількості розчину глюкози. Критерії закінчення першого етапу:

  • А. Клінічні:
  • потепління шкірних покривів, відновлення натурального забарвлення шкіри;
  • зниження тахікардії й поліпшення властивостей пульсу;
  • нормалізація АТ з деяким збільшенням пульсового АТ;
  • виведення хворого із шоку, встановлення діурезу до 40 мл/год.
  • Б. Лабораторні:
  • нормалізація ОЦК (норма 60-75 мл/кг);
  • нормализація ЦВТ (норма 80-100 мм вод. ст.);
  • відновлення нормальних значень відносної щільності плазми (норма 1,023-1,025).

Другий етап — компенсаторна регідратація, що має за мету компенсацію втрат води і електролітів, що продовжуються. Корекція втрат рідини проводиться з урахуванням показників гомеостазу, кількості фекалій та блювоти. В разі необхідності продовження парентерального відшкодування вищеназвані розчини вводять з середньою швидкістю 20-40 мл/кг/год, змінюючи її відповідно до обсягу втрат рідини організмом хворого, які вимірюються кожні 2-3 години. Критерії закінчення другого етапу: • відновлення сечовиділення, при тому, що діурез має перевищувати об'єм випорожнень; • поява калових випорожнень; • припинення блювання. В разі цього хворий переводиться на пероральну регідратацію. Обсяг рідини, що випиває, в 1,5 рази більший, ніж обсяг діареї й діурезу. Етіотропна терапія. В теперішній час ВООЗ не рекомендує масове застосування антибіотиків, так як це не робить впливу на розповсюдження холери та сприяє підвищенню стійкості до протимікробних препаратів. Тому при відсутності помірної та тяжкої дегідратації антибактерійні засоби, зазвичай, не призначаються. Для прискорення очищення організму від вібріонів при холері із дегідратацією (що доказано зменшує тривалість діареї) в разі припинення блювання призначають азитроміцин 1г, або ципрофлоксацин 1г, або доксициклін 0,3г перорально одноразово. Тривале застосування антибактерійних засобів не вважають доцільним. Згідно правил, що діють в Україні, виписують реконвалесцентів зі стаціонару на 8-10-й день після клінічного видужання за умови наявності 3-х негативних результатів бактеріологічного дослідження випорожнень і одноразового дослідження жовчі (порції В і С). Бактеріологічне дослідження проводиться через 24-36 год. після відміни антибіотиків протягом 3-х днів. В подальшому за ними здійснюється диспансерний нагляд у КІЗ.

Компонент Концентрація, мМол/л
Натрій 90
Калій 20
Хлор 80
Цитрат 10
Глюкоза 110

Рекомендації ВООЗ до проведення пероральної регідратації:

  1. Додати 1 чайну ложку кухонної солі та 2-3 чайної ложки цукру або меду до 1 літру кип'яченої води.
  2. Змішати 1 чайну чашку фруктового соку та 3 чайні чашки кип'яченої води і додати 1 чайну ложку кухонної солі.
  3. Змішати 1 літр чистої води, 1/2 чайної ложки кухонної солі, 1/4 ложки замінника солі (де є KCl), 1/2 чайної ложки соди, 2-3 столової ложки цукру (або меду). Якщо неможливо отримати замінник солі та соду — збільшити кількість кухонної солі до 1 чайної ложки на літр води.

Профілактика[ред.ред. код]

ВООЗ не рекомендує при профілактиці холери карантинні заходи і заборону на переміщення людей і товарів. Окремі випадки холери, що пов'язуються з імпортованими харчовими продуктами, мали відношення до харчових продуктів, що належали окремим особам, що здійснювали поїздки. Отже, накладення обмежень на імпорт харчових продуктів, вироблених відповідно до належної практики виробництва, на підставі одного лише факту, що в даній країні є епідемія холери або в цій державі холера є ендемічною хворобою, необґрунтовано. Країнам, що межують з районами, охопленими холерою, настійно рекомендується посилити епіднагляд за хворобою та національну готовність до швидкого виявлення спалахів холери, прийняття відповідних заходів у відповідь у випадку міжнародного поширення цієї хвороби. Крім того особам, що здійснюють поїздки, і окремим спільнотам необхідно надавати інформацію про потенційні небезпеки і симптоми холери, запобіжні заходи, яких необхідно дотримуватися, і про те, коли і куди необхідно повідомляти про випадки захворювання. Відразу ж після виявлення спалаху хвороби звичайна стратегія втручання повинна бути спрямована на зниження смертності шляхом забезпечення швидкого доступу до лікування та обмеження поширення хвороби знезараженням води, створення належної санітарії та проведення активної санітарної освіти з метою поліпшення гігієни і безпечної практики обробки харчових продуктів харчування в окремих спільнотах, що є вирішальними чинниками у зменшенні захворювання на холеру. За рекомендаціями ВООЗ, в районах, де холера є ендемічною, а також у районах, де існує загроза виникнення спалахів хвороби, імунізацію існуючими цільноклітинними убитими вакцинами проти холери необхідно використовувати у поєднанні із зазвичай рекомендованими контрольними заходами. Вакцини надають короткочасний захист в той час, коли приймаються такі довготривалі заходи, як поліпшення якості води та санітарії. При проведенні вакцинації необхідно охоплювати уразливі групи населення, які живуть у районах високого ризику. Вакцинація не повинна перешкоджати проведенню інших заходів по профілактиці епідемій холери. ВООЗ ніколи не рекомендувала використання парентеральної протихолерної вакцини з-за її низької захисної ефективності і часто наступаючих тяжких побічних реакцій. Сьогодні жодна країна світу не вимагає для в'їзду на її територію свідоцтво про протихолерну вакцинацію.

Рекомендації ВООЗ для населення стосовно запобігання холери (1992 р.) — три основні правила:

  • Піддавайте їжу термічній обробці;
  • Кип'ятіть воду;
  • Мийте руки;

Цікаві факти[ред.ред. код]

Холера, на відміну від чуми або прокази, «удостоїлася» у літературі меншої уваги. Швидше за все це пов'язано з явною «нелітературністю», «непоетічністю» і тим більше «неромантичністю» симптомів «проносної хвороби». Цьому сприяли ще й некоректні висловлювання далеких від наукової медицини людей. Зокрема, профілактика цього захворювання в Бразилії натрапила на протидію бідняків. За рахунок помилково створеного іміджу холери в цій країні, як хвороби знедолених, «собачої хвороби» бідолахи з районів нетрів тривалий час чинили опір заходам щодо боротьби з грізним недугою, заявляючи: «Я не собака!». «Нелітературність» холери призвела до цікавого казусу вже в наш час. Назва роману Нобелівського лауреата Габріеля Гарсія Маркеса (ісп. El amor en los tiempos del cólera — «Кохання під час холери») недолугі російські перекладачі обізвали «Кохання під час чуми», по ходу тексту замінивши всюди «холеру» на «чуму»!

Багато французів відзначали, що існує досить дивний збіг: варто з'явитися на сцені новій опері композитора Джакомо Мейєрбера, як у Франції починається епідемія холери. Після прем'єри «Роберта-диявола» з'явилася холера в 1832 р., вслід за «Пророком» — в 1849 р., і, нарешті, в 1854 р. — як раз опісля «Зірки Півночі». Фейлетоністи того часу писали, що в цьому немає нічого незвичайного: «Лише починає звучати музика Мейєрбера, то це завжди віщує народне лихо. Мейєрбер — не музикант, а диявол, переодягнений у музиканта, що закинутий у Францію з пекла».

В сільській Україні XIX ст. вірили, що холера — це стара, яка носить червоні чоботи, може ходити по воді, безперестанку зітхає і ночами бігає по селу з вигуком: «Була біда, буде лихо!». Де вона зупиниться переночувати, в тому будинку не вціліє в живих жодна людина.

Російський художник Павло Федотов в картині «Це холера винна» (1848 р.) намалював випадок сухої холери. У померлого раптово і розпростертого на підлозі ціанотичний колір обличчя, характерний для такого клінічного перебігу хвороби. Мабуть Федотов, знаний майстер жанрових сцен, відбив якісь свої власні спостереження холери. Його картина відтворює обстановку страху перед холерою, що охопила тодішнє суспільство під час ІІІ пандемії холери.

23 червня 1831 р. орда народу, що зібралася на Сінній площі в Петербурзі, напала на карети, в яких везли холерних хворих під приводом, що государя обманюють і в лікарні беруть здорових. Прискакавши з Петергофа, імператор Микола I громовим голосом наказав натовпу: «На коліна!», Після чого, як писав сучасник, «докорив за безлади, велів на цьому місці молитися і просити прощення у Бога і у себе». Відслужили молебень, проте через два-три дні заворушення поновилися, оскільки бунтівники безперешкодно покинули місто. У ніч наступного дня розлючений натовп «холерних заколотників» витяг на вулицю хворих, щоб відправити їх додому, вбив двох лікарів і побив жандарма, потім бунтівники переламали холерні карети і справили інші безчинства. Особливо страшний бунт, що супроводжувався побиттям лікарів і офіцерів, вибухнув в аракчеєвських військових селищах Новгородської губернії. На дверях лікарні в Смоленську прибили наступний напис: «Якщо доктора німці[37] не перестануть губити народ православний, то ми їхніми черепами вимостимо вулиці!».

Видатні особи, які померли від холери[ред.ред. код]

Примітки[ред.ред. код]

  1. На початку блювання при холері є значна домішка жовчі.
  2. Також є думки, що «холера» утворилася шляхом об'єднання грец. «chola» (кишка) и «rheō» (текти, витікати). Не виключається, що загальновживане колись слово дав.-гр. «cholera» — ринва отримало метафоричну сутність й зробилося означенням хвороби, яка характеризується значним виверженням з організму рідини, «як вода л'ється з ринви або по ринві». Є також припущення, що назва хвороби походить від давньоеврейского «chaul rah» (дурна хвороба). В українську мову термін «холера» перейшов з польскої.
  3. а б в г Hays, JN (2005). Epidemics and Pandemics: Their Impacts on Human History. ABC-CLIO. с. 193. ISBN 1-85109-658-2. 
  4. а б в Charles E. Rosenberg (1987). The Cholera Years: The United States in 1832, 1849, and 1866. University of Chicago Press. 
  5. Cholera's seven pandemics |url=http://www.cbc.ca/health/story/2008/05/09/f-cholera-outbreaks.html |work=Canadian Broadcasting Corporation |date=December 2, 2008 |accessdate=2008-12-11
  6. О. І. Герцен: «Я був під час жорстокої холери 1849 в Парижі. Хвороба лютувала страшно. Червневі спеки їй допомагали, бідні люди мерли як мухи; міщани бігли з Парижа, інші сиділи під замком. Уряд … не думало брати діяльних заходів. Бідні працівники залишалися покинутими напризволяще, в лікарнях не було досить ліжок, у поліції не було достатньо трун, і в будинках, битком набитих різними родинами, тіла залишалися дня по два у внутрішніх кімнатах».
  7. Іноді вимовляють Паціні.
  8. Filippo Pacini: A determined observer // Brain Research Bulletin, 38 (1995) (2) С. 161–5. — DOI:10.1016/0361-9230(95)00083-Q. — PMID:7583342.
  9. Public water pump.
  10. en:1854 Broad Street cholera outbreak
  11. Markel, H (13 March 2013). Happy Birthday, Dr. Snow. Journal of the American Medical Association" Vol. 309, No. 10, pp. 995-6.
  12. Існує думка, що Кох виявив «холерні вигнуті дужки» у померлих від холери ще за 18 років до цього. Але тоді він побоявся повідомити про свої спостереження.
  13. Robert Koch and the cholera vibrio: a centenary // BMJ, 288 (1984) (6414) С. 379–81. — DOI:10.1136/bmj.288.6414.379. — PMID:6419937.
  14. Pyle GF (2010). «The Diffusion of Cholera in the United States in the Nineteenth Century». Geographical Analysis 1: 59-75. doi:10.1111/j.1538-4632.1969.tb00605.x. PMID 11614509
  15. GOTSCHLICH F. — Vibrions cholériques isolés au campement de Tor. Retour du pèlerinage de l'année 1905. Rapport adressé au président du conseil quarantenaire d'Egypte. Bull. Inst. Pasteur, 1905, 3, 726–727.
  16. GOTSCHLICH F. — Über choiera — und choleraähnliche Vibrionen unter den aus Mekka zurückkeren — den Pilgern. Zeitschrift für Hygiene und Infektionen, 1906, 53, 281–304.
  17. Paul H. Kratoska. South East Asia, Colonial History: High imperialism (1890s-1930s). Taylor & Francis, 2001–448 р. http://books.google.com.ua/books?id=qf3XSIJqSZkC&pg=PA140&lpg=PA140&dq=Gottschlich+El-Tor&source=bl&ots=cOpGF73tV8&sig=kUEzRvJskdFSImoj1Wa-zWGfsqI&hl=uk&sa=X&ei=jNHWU4awBMroywPPuYDQBw&ved=0CCUQ6AEwAQ#v=onepage&q=Gottschlich%20El-Tor&f=false
  18. Cholera's seven pandemics, cbc.ca, December 2, 2008.
  19. Французький військовий лікар Ж-Ш. Шеню писав: «…холера вбила експедиційну колону точно блискавкою. О восьмій годині вже виявилося 150 померлих і 350 в агонії. Видовище було жахливе, здатне похитнути дух найстійкіших. Годі було й думати про битву, коли доводилося піклуватися лише про те, щоб уникнути хвороби … Нерідко руки людей, які рили могилу, зупинялися, не закінчивши роботи, і що тримали заступ лягали на край зяючою могили, з тим щоб більше не вставати…»
  20. В Керчі з 7 серпня по 24 вересня 1970 р. захворіло на холеру 158 осіб. В Одесі с 2 серпня по 9 вересня захворіло 126 осіб, з них 7 померло.
  21. Голос UA
  22. Cholera. Fact sheet N°107. Reviewed February 2014 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/en/
  23. Cholera in Zimbabwe — update 4. http://www.who.int/csr/don/2009_06_09/en/
  24. Cholera in Haiti — update 4. http://www.who.int/csr/don/2010_11_24/en/
  25. Cholera outbreaks in the Democratic Republic of Congo (DRC) and the Republic of Congo. http://www.who.int/csr/don/2011_07_22/en/
  26. Cholera in Sierra Leone — update. http://www.who.int/csr/don/2012_10_08/en/
  27. Cholera in Mexico — update. http://www.who.int/csr/don/2013_11_25/en/
  28. Cholera outbreak, South Sudan. http://www.who.int/csr/don/2014_05_30/en/
  29. У 1908 р. у зв'язку з епідемією холери в Петербурзі і наявності вібріонів в Неві командування Павловського військового училища розпорядилося вживати тільки кип'ячену воду. Але служитель, якому було доручено наповнювати питні бачки такою водою, спочатку споліскував їх сирою водопровідною. Це стало причиною розвитку спалаху із захворюванням 60 курсантів.
  30. На початку 1909 р. в Георгіївській лікарні Петербурга за 3 дня захворів 31 співробітник обслуги (прачки, санітарки, господарчі робітники). Серед хворих, лікарів і сестер заражених не було. Розслідування встановило, що в один з днів на кухні був приготовлений холодець з свинини. Увечері цього ж дня він був наданий на вечерю хворим і сестрам. Частина холодця, що залишилася, в ніч знаходилася на кухні, а вранці наступного дня була роздана на сніданок тільки обслузі. Було встановлено, що вночі на кухні залишилася ночувати одна санітарка, яка страждала поносом. Вона брудними руками і внесла інфекцію на поверхню заливного. Безсумнівну роль цього продукту в поширенні холери було підтверджено таким спостереженням. Одна з працівниць лікарні, поївши частину холодцю, взяла шматок його додому і нагодувала дочку. Обидві захворіли холерою практично одночасно.
  31. У 1854 р. в Ліон приїхали чоловік і дружина, які втекли від епідемії в Марселі. Незабаром після прибуття обидва захворіли і померли від холери. Через кілька днів після цього з села, яке було в 12 кілометрах від Ліона до готелю, де жили померлі, прийшов чоловік, який мав доставляти білизну для прання декільком пралям, що жили у цьому селі. Через ще декілька днів одна праля і її дочка померли від холери. Захворіла й дружина постачальника білизни. Ці випадки породили епідемію в селі, що охопила ще 15 осіб.
  32. О. М. Горький в оповіданні «Подружжя Орлови» написав, як хлопчик заразився, вкравши гармоніку, що належала померлому від холери сусіду.
  33. Довгий час вважали, що тільки прісна вода може бути зараженою, а морська вода ефективно знешкоджує холерного вібріона. Однак в 1850 р. в шведському місті Мальме був вперше описаний підтверджений випадок зараження холерою через солону морську воду. Одній дівчині місцевий доктор прописав морські ванни і питво морської ж води для лікування шийного лімфаденіту. Вранці вона прийняла ванну і випила 3 склянки морської води. В 3:00 дня вона захворіла, а на ранок наступного дня померла…
  34. Великий хірург Микола Іванович Пирогов видав засновану на тисячах розтинів фундаментальну працю: «Патологічна анатомія азіатської холери. Із спостережень над епідемією, що панувала в Росії в 1848 році». Цитата звідти: «Померлі схожі на атлетів. Їх заклякла мускулатура різко окреслена, рельєфна. Руки, міцно стиснуті в кулаки, трохи зігнуті в колінах ноги, напружені, як перед вирішальною сутичкою, тіла…,…загалом, цю позу треба б іменувати гладіаторською…».
  35. Оскільки в ті часи, коли холера косила людей тисячами, в бараках, куди привозили таких хворих, практично завжди не вистачало місця. Тому померлих намагалися швидше захоронити. Небіжчиків складали на підводи, закривали полотном і везли на кладовища. Зазвичай це спостерігали люди, які стояли вздовж дороги й помічали рухи трупів. Саме подібне приводило до розвитку холерних бунтів під гаслом: «Лікарі ховають живих людей! Виконують завдання уряду про зменшення кількості голодних ротів!». Так тільки на півдні Російської імперії за останні 25 років XIX ст. заворушення забрали життя у 424 медичних працівників. Вони були просто роздерті натовпами бунтівників.
  36. Diarrhoeal disease. Fact sheet N°330. April 2013 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/
  37. У ті часи більшість лікарів в імперії були іноземцями

Джерела[ред.ред. код]

  • Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина». — 2012. — С. 778 — 12с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN 978-617-505-214-3
  • Возіанова Ж. І.  Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. — К.:"Здоров'я",2008. — Т.1.; 2-е вид., перероб. і доп.nbsp;— 884 с. ISBN 978-966-463-012-9
  • Майер А. Э. Наставление, как должно поступать жителям в предохранении себя от болезни холеры. Харьков, 1831.
  • Жуков-Вережников Н. Н. Диагноз чумы и холеры, М., 1944.
  • Златогоров С. И. Эпидемиология и микробиология холеры, М., 1947.
  • Коробкова Е. И., Микробиология и эпидемиология холеры, 2 изд., М., 1959;
  • Жуков-Вережников Н. Н., Мусабаев И. К., Завьялова Н. К., Клиника, лечение и профилактика холеры, Таш., 1966;
  • Бургасов П. Н., Холера Эль-Тор, 2 изд., М., 1976.
  • Адамов А. К., Ломов Ю. М., Малеев В. В.', Марамович А. С., Мединский Г. М., Наркевич М. И., Подосинникова Л. С., Покровский В. И., Уралёва В. С. Холера в СССР в период VII пандемии / Под ред. В. И. Покровского М.: Медицина, 2000. — 472 с.
  • Енциклопедія українознавства. У 10-х томах. / Головний редактор Володимир Кубійович. — Париж; Нью-Йорк: Молоде життя, 1954—1989.